从《金匮要略黄藓病脉证并治》谈黄芩的八法

从《金匮要略黄藓病脉证并治》谈黄芩的八法

《伤寒杂病论》是我国第一部理论、方法和医学专著。本书在汗、呕吐、缝纫、加热、消毒和补充药物的基础上，系统应用了出汗法、呕吐法、基质法、温度、碱粉、黄疸和其他药物的治疗。1热性血邪为阳病传变《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》曰:“病黄疸,发热烦喘,胸满口燥者,以病发时火劫其汗,两热所得。然黄家所得,从湿得之,一身尽发热而黄,肚热,热在里。”可见湿热为黄疸发病之因,且多在脾虚胃热,脾胃阳气不足,胃失和降时,两邪合一侵袭脾胃,使脾胃积食化热,湿热蕴蒸困脾,迫使胆汁外泄,溢于肌肤而致黄疸。《圣济总录·卷第六十一》亦曰:“论曰黄病有三十六种……大抵东南之域,其地湿,其气热。湿热相蒸,易成瘴毒,人感其邪,有此黄病。疗不及时,则伤害至速。”阐述了湿热病邪致黄之因,如不及时治疗病邪会迅速传变。由此可见黄疸发病的主因是湿热困脾,脾胃虚弱。若此时复感风邪,风热入里邪实困脾即可导致发黄,如《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》云:“寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹,痹非中风,四肢苦烦,脾色必黄,瘀热以行。”此即为风邪致黄之佐证。若兼饮食不节,湿浊内生,郁而化热,熏蒸肝胆也可发黄,《诸病源候论》也云:“凡诸疸病,皆由饮食过度,醉酒劳伤,脾胃有瘀热所致,其病身面皆发黄,但立名不同耳”,其中酒后伤食得者名“酒疸。”伤食而得者名“谷疸”,由此可见“谷疸”发黄乃伤食后胃热积食,脾胃阳气不足,胃失和降所致。若兼正气损伤亦可导致黄疸且多为“阴黄”“萎黄”或“女劳疸”,如《景岳全书》云:“凡病黄疸而绝无阳证阳脉者,便是阴黄,阴黄之病何以致然,必以七情伤脏或劳倦伤形,因致中气大伤,脾不化血,故脾土之色自现于外。”《顾氏医镜》亦曰:“阳黄变阴之证,因房劳伤肾而疸者,名曰女劳疸,肾衰败,无气惫极也。”可见正气损伤发黄,多为脾肾受损而使脾肾双虚所致。若适遇疫疠之邪入侵人体亦可致黄,且病情多凶险而酷烈,传染性极强,极易化火传变使热毒内攻,炽蒸肝胆,即《沈氏尊生书》所云:“又有天行疫疠以致发黄者,俗称疫黄,杀人最急,蔓延最烈”,由此可见疫疠发黄乃湿热蕴蒸脾胃,复加外感邪气所致。综上所述,黄疸乃脾胃阳气不足,脾虚胃热,致脾胃运化失调,使湿热瘀阻中焦,迫使胆汁外泄所致。但单纯脾胃湿热不可致黄,若兼风热入里,湿热盛实,或正虚下焦湿热,或疫疠毒邪入里化热不得外泄,困脾瘀胆则可致黄。2脾失健运,胃气不高黄疸的发生主要是湿热之邪为患,因脾主运化而恶湿,如饮食不节,嗜酒肥甘或外感湿热之邪,均可导致脾胃功能受损,脾失健运,湿邪壅阻中焦,使脾胃升降失常,脾气不升,则肝气郁结不能疏泄;胃气不降,则胆汁的输送排泄失常,湿邪郁遏,导致胆汁侵入血液,溢于肌肤而发黄。据此理论,治黄应清利中焦湿热,使胆火下泄,湿下热退,脾胃运化正常,脏腑气机调畅,使胆汁循入常道而黄疸自退。38种方法的分析3.1体单一,谷胱成检测清法是应用寒凉泄热的药物和疗法,消除热证的治法,也是退黄的正治之法。适用于湿热蕴蒸困脾,迫使胆汁外泄,溢于肌肤发黄而致的黄疸,即《症因脉治》中所云:“脾胃有伤不能运化水谷,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不利,湿热内甚,则身体发黄,而谷疸成矣。”《伤寒论》也曰:“但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之”,此时湿热蕴蒸脾胃而涉及肝胆,外不能从汗出而解,内不能从小便而出,故逼迫胆液不循常道,溢于肌肤发为黄疸,治以清法清热祛湿而退黄,方用茵陈蒿汤,药用茵陈、大黄、栀子。茵陈清热利湿,栀子清三焦而利水道,大黄泄热退黄,三药合用,使瘀热湿浊从小便排泄而退黄;若热重湿轻,湿热瘀阻中焦,致使中焦气机不利,心中热盛,逼迫胆液不循常道,溢于肌肤而发黄者,治以清法清热退黄,方用栀子大黄汤,药用栀子、大黄、枳实、豆豉。栀子、豆豉清心除烦;大黄、枳实除积泄热,四药合用共奏清热除烦之功,使邪热从下出而黄退。因此应用清法,使中焦湿下热退,脾胃运化正常,胆道通利而黄疸自退。3.2不同大旨、三焦而利小都方下法是通过通便、下积、泻实、逐水,以祛除实邪的方法。适用于热重于湿,热盛里实,湿热壅结而成阳明腑实证,使胃失通降,肠失传化,水谷糟粕滞于肠间,迫使胆液外泄而致的发黄者,治以下法攻泄通里,方用承气汤合茵陈蒿汤,药用茵陈、栀子、大黄、枳壳、芒硝。茵陈清热利湿;栀子清三焦而利水道;大黄泄热退黄,合枳壳、芒硝共奏攻下通里,通泄退黄之效。若兼小便赤,膀胱气化不利,自汗出,治亦用下法通腑泄热,方用大黄硝石汤,药用栀子、大黄、硝石、黄柏、栀子。黄柏清里泄热;大黄、硝石攻下瘀热,全方共奏清热通便,攻下泄热之功。若湿重于热,湿邪困阻脾胃,复加素体阳虚,水腑膀胱气化失司则湿从下受,小便不利,渴欲饮水,治应通阳利小便,方用茵陈五苓散退黄,药用茵陈、桂枝、泽泻、白术、猪苓、茯苓。茵陈清利湿热;五苓散化气行水,合用共奏利湿退黄之功。因此应用下法,使中焦湿下热退,脾胃运化正常,胆道通利而黄疸自退。3.3血之瘀,消瘀结退黄消法是通过消导和散结,使积聚之实邪渐消缓散的治法。适用于湿热黄疸迁延不愈,湿郁而气机不利,即《金贵要略·黄疸病脉证并治第十五》所云:“四肢苦烦,脾色必黄,瘀热以行”,血分瘀热,湿热熏蒸发黄,或肝气瘀积,日久成瘀,瘀血停积,所致发黄;《灵枢·论疾诊尺》篇所云:“黄疸也……脉小而涩者”所述,血脉不畅,血脉瘀滞所致发黄,此皆为血分瘀血,是黄疸之本的佐证,亦为后世治黄必治血,血行黄亦却的理论基础,故以磐石硝石散消瘀利湿退黄,药用磐石入血分化湿利水,硝石入血分消瘀,两药合用共起消瘀散结退黄之效。因此应用消法,消瘀活血,使血分瘀消热退,中焦脾胃运化正常,脏腑气机调畅,胆道通利而黄疸自退。3.4麻黄、麻黄汤汗法又称解表法,是通过发汗,开泄腠理,逐邪外出的治法。适用于湿热外侵,邪正相搏,稽于毛窍之际,进退不能,郁而发黄之证者,即《伤寒论》所云:“伤寒郁热在里,身必黄,麻黄连翘赤小豆汤”。此为伤寒表邪未解,热不外泄与湿相合,湿热郁遏而阳气不虚所致发黄者,方用麻黄连翘赤小豆汤,药用麻黄,连翘,赤小豆利水除湿,甘草,生姜,大枣。麻黄发汗利水,连翘清热,合用共奏解表清热利湿退黄之效。如脾胃虚弱,气血不足外感风邪,则需用桂枝加黄芪汤,即《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》所云:“假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之”,此为发黄兼表虚之证,治用桂枝加黄芪汤主之,药用桂枝,黄芪,芍药,生姜等,桂枝解表;黄芪扶正祛邪;佐以生姜、芍药共奏发汗祛湿退黄之效。因此应用汗法,托邪外出,使脏腑气机调畅,胆道通利而黄疸自退。3.5痰湿郁肺之上冲之势吐法是运用具有催吐作用的药物或方法,引起呕吐,排除停留在胃及胸膈之上病邪的治法。适用于酒食过度,停滞胃脘,或痰饮停滞胸膈,气机不利,有上冲之势所致黄疸,即《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》所云:“酒疸,心中热,欲吐者,吐之愈”,方用瓜蒂散,药用瓜蒂,豆豉,赤小豆,方中瓜蒂味苦催吐,赤小豆苦酸,豆豉轻清宣肺。三药合用,共同涌吐退黄。若痰湿郁肺则可用二陈汤加减退黄。因此应用吐法,使中焦湿祛热退,脾胃运化正常,胆道通利而黄疸自退。3.6疏泄肝,解少阳和法是和解少阳,扶正祛邪,协调内脏功能的治法。适用于肝郁气滞,肝气郁结不能疏泄,导致胆汁不循常道,溢于肌肤而发黄者,即土壅木郁,少阳失和之证。治应疏泄肝胆和解少阳,使肝胆脾胃之气调畅,胆汁循入常道而退黄。方用小柴胡汤,药用柴胡、半夏、人参、甘草、黄芪、生姜、大枣。柴胡疏泄少阳肝胆之气,合黄芩清泄少阳半表之热;半夏、生姜和胃降逆共奏疏肝利胆退黄之效。因此应用和法,使中焦湿下热退,脾胃运化正常,胆道通利而黄疸自退。3.7温阳健脾,以温阳化湿退黄温法是祛除寒邪和补益阳气的治法。只适用于黄疸日久,脾虚湿盛,湿阻中焦,脾阳不升,导致肝失疏泄,胆汁外溢而发黄者;脾阳受损,脾不化血,由脾及肾使脾肾两虚的虚黄者,治以温阳化湿退黄。方用茵陈术附汤加减,药用茵陈、附子、桂枝、白术、干姜等。茵陈清利湿热;附子温化寒湿;干姜、桂枝温阳化气;再佐以白术健脾利湿,上药合用共腠温阳健脾利湿退黄之效。因此应用温法,温中健脾,使脾胃健运,运化正常,胆道疏泄正常而黄疸自退。3.8养阴阴肝之以增强气血补法是补益人体脏腑气血阴阳不足的治法。适用于湿热久稽,耗伤肝肾之阴,或房劳过度,劳伤精血,使阴伤血燥,热入血分所致发黄者,治以养阴柔肝退黄,方用小建中汤合一贯煎加减,药用沙参、麦门冬、当归、枸杞子、川楝子、饴糖、芍药、桂枝、生姜。沙参益阴柔肝;饴糖温中补虚;芍药、桂枝温阳益阴和营;生姜辛温暖胃,诸药合用共奏温中补阳,养阴柔肝退黄之效。应用补法,使肝肾气血阴阳调和