整体清法方案治疗糖尿病足筋疽溃疡30例

整体清法方案治疗糖尿病足筋疽溃疡30例

糖尿失眠症（df）是糖尿病的四并发症之一，其发病率和死亡率很高。奚九一教授通过长期对糖尿病足的临床实践研究,于20世纪80年代原创性地发现并提出“糖尿病足筋疽”的DF新的病理类型,并系统地提出以整体清法为核心的综合治疗方法,大大降低了糖尿病足的截肢率,取得了较好的临床治疗效果。笔者采用此整体清法治疗糖尿病足筋疽,取得了较好的临床疗效,现报道如下。数据收集1.df的诊断及资料来源参照1999年WHO糖尿病诊断标准制定。参照1995年中华医学会第一届全国糖尿病足学术会议制定的标准,将溃疡分为0-5六级。采用1999年上海市科委鉴定:“糖尿病足筋疽-肌腱变性坏死症的治疗控制标准”。符合糖尿病足溃疡诊断标准并且满足如下条件:基本条件:(1)患肢无间歇性跛行史,无静息痛等;(2)患足无苍白紫绀,皮温正常或接近正常(与健侧比较温差<1℃,甚至较健侧升高者);(3)患足胫后动脉、胫前动脉、足背动脉搏动存在,或有减弱、消失者,但抬高苍白试验呈阴性。临床条件:兼有下列两项以上者可以确诊。(1)坏疽特点:坏疽性质:湿性坏疽和/或混合性坏疽特征。穿透窦道性:在足掌、足背、足趾或踝部形成单腔性溃疡或多个穿通性溃疡。肌腱失活性:深部肌腱失去光泽呈苍灰色、弹性减退、水肿增粗。(2)肿胀特点:局限肿胀:如趾体、足背、趾掌、跟腱等处伸屈肌腱出现单个或多个局限性肿。超常肿胀:呈巨趾、巨跖状,肿胀为实性,张力较高。肿胀后期:呈炎性反应,潮红、灼热,中心部分出现皮损,渗出血性分泌物,多伴腐败性秽臭气。采用2000年Foster对糖尿病足中“不可挽救足”的诊断标准。(1)严重感染破坏足部,威胁患者生命。(2)严重缺血伴不能控制的静息痛。(3)继发于大动脉闭塞的广泛坏死已经破坏足部。符合糖尿病诊断标准;符合上述DF筋疽诊断标准;年龄30-85岁;患者知情同意。妊娠或哺乳期妇女;近3个月内有糖尿病酮症、酮症酸中毒者;有严重心、肝、肾等并发症,或合并有其他严重原发性疾病,精神病患者;其他原因引起的神经、血管病变;对治疗方案中相关药物过敏,不适合接受本治疗方案者。所有入组的60例DF患者均为上海中医药大学附属曙光医院周围血管科2008年10月-2010年5月的住院患者。根据随机数字表将患者分为治疗组和对照组。治疗组30例中男性18例,女性12例;年龄最大83岁,最小44岁,平均年龄(63.93±11.53)岁;DF病程最长14个月,最短0.13个月,平均病程(2.26±3.64)个月。对照组30例中男性23例,女性7例;年龄最大81岁,最小50岁,平均年龄(66.90±8.73)岁;DF病程最长10个月,最短0个月,平均病程(1.80±2.58)个月。DF的发病男性41例,女性19例,男女比例约为2∶1。两组年龄、DF病程一般情况差异无统计学意义,具有可比性。药物、设备和监测1.基础治疗均给予饮食疗法,强化降糖(阿卡波糖片,每次50mg,每日3次,口服,拜耳医药保健有限公司,批号:121161);降压(硝苯地平控释片,每次30mg,每日1次,口服,拜耳医药保健股份公司,批号:BJ00615);降脂(阿托伐他汀,每次20mg,每日1次,口服,辉瑞制药,批号:165210K),纠正低蛋白血症及电解质紊乱,根据培养结果选择敏感抗生素控制感染(注射用头孢西丁钠,每次2.0g,每日2次,静脉滴注,海口市制药厂有限公司,批号:080628),给予局部创面清洁消毒,每日创面换药治疗。2.分组治疗治疗组给予口服糖足方冲剂[主要药物:茵陈3g(1g相当于生药量5.2g),泽兰1g(1g相当于生药量3.5g),金银花2g(1g相当于生药量6.8g)。由培力香港集团附属培力(南宁)药业有限公司生产,产品批号:S080730],每次1包(11g),每日3次;同时创面予煨脓长肉膏外敷(每100g煨脓长肉膏粉中含冰片8g、朱砂15g、血竭15g、紫草15g、黄芪20g、阿胶10g等,药物粉碎,过80目筛,每100g煨脓长肉膏粉与3500g凡士林混合均匀,冷却存放)。入院后予以局部创面使用清筋术处理。对照组给予口服免煎安慰颗粒[包括1.1g糖足方冲剂及9.9g糊精,由培力香港集团附属培力(南宁)药业有限公司生产,产品批号:S080730],每次1包(11g),每日3次;同时创面予湿敷金三联(庆大霉素+山莨菪碱+短效胰岛素)外敷:每100mL0.9%氯化钠溶液中加入庆大霉素16万U、短效胰岛素32U、山莨菪碱20mg。庆大霉素:上海第一生化药业有限公司,批号:080901。山莨菪碱:上海第一生化药业有限公司,批号:080903。短效胰岛素:LillyEgypt,批号:HRE038。入院后予以局部创面清创术处理。基础治疗结合分组治疗,2个月为1个疗程,疗程终点为溃疡愈合、截肢、自动放弃。并随访1年。3.疗效判断标准参照文献标准。治愈:创面完全愈合;显效:创面缩小≥75%而<100%;好转:创面缩小≥25%而<75%;无效:创面缩小<25%。截肢、自动放弃均视为无效。4.观察指标观察临床疗效(时点为治疗后2个月);炎症控制情况(时点为治疗后1周):血白细胞计数(采用库尔特电阻抗法)、超敏C反应蛋白(CRP,采用比浊法);截肢率(时点为结题后并随访1年);创面愈合时间(创面愈合时)。5.统计学方法所有数据用SPSS13.0软件进行统计,计量资料以ue0af±s表示,采用t检验进行比较,计数资料采用χ2检验进行比较。以P<0.05为差异具有统计学意义。两组炎症控制情况比较1.两组临床疗效比较见表1。治疗组治愈21例(70.0%),对照组治愈11例(36.7%),两组比较有统计学差异(P<0.05)。其中治疗组有效30例(100.0%),对照组有效26例(86.7%);两组比较有显著差异(P<0.05)。2.炎症控制情况见表2。治疗1周后,治疗组白细胞计数和CRP均明显低于对照组(P<0.05)。3.两组截肢率比较治疗组截趾率、截肢率(33.33%、0.00%)较对照组(50.00%、13.30%)均有明显降低(P<0.05)。4.两组创面愈合时间比较治疗组总的溃疡愈合时间明显短于对照组(P=0.05)。按照溃疡分级比较愈合时间可见,治疗组各级溃疡的愈合天数均少于对照组,但溃疡分级为2、3级的患者有统计学意义(P<0.05),具体见表3。糖尿病足的df筋疽1956年Oakley等首先提出“糖尿病足”这一名词。1999年世界卫生组织对糖尿病足的定义是:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。奠定了神经病变、周围血管病变、感染为主要因素的糖尿病足发病三元学说。但糖尿病足是高血糖、胰岛素抵抗、脂类代谢紊乱、血管内皮功能障碍、血液流变学异常,加之易合并各种感染而难以控制,最终引起足部溃疡、坏死,是多种危险因素共同作用的结果,发病原因机制复杂,治疗困难,目前国内外仍存在着较高的截肢率。前期研究表面,肌腱在高血糖的作用下出现变性坏死是导致DF筋疽的重要原因。奚九一教授在长期临床经验中发现相当部分DF坏疽患者是因足部肌腱变性、失活、坏死所致,早期患足出现局限性、巨型、实性肿胀,后则溃烂坏死,而患肢无明显缺血征象,于1987年首先提出“高血糖致足部肌腱变性坏死时糖尿病足的又一主要发病因素”,“糖尿病足筋疽是糖尿病足的一个最常见的病理类型”,在治疗上,奚九一教授根据“因邪致瘀,祛邪为先”的学术思想,提出了以整体清法为核心的中医药综合治疗方案,取得较好临床疗效。本研究在基础治疗的同时给予清筋术联合外敷煨脓长肉膏处理创面、口服清热解毒中药糖足方冲剂综合治疗,总体疗效优于对照组(P<0.05);治疗后随访1年,治疗组截肢率、截趾率分别低于对照组(P<0.05)。治疗1周后,治疗组白细胞、CRP均低于对照组(P<0.05)。治疗组创面愈合时间短于对照组(P<0.05)。表面整体清法方案能有效地控制感染,加快创面肉芽生长,缩短创面愈合时间,降低了截趾率、截肢率,从而提高了临床疗效。清筋术是针对糖尿病足筋疽类型一种特殊的清创手术,手术核心重点是力争及时全面清除变性坏死的肌腱组织,它强调及早手术,时机越早保肢率越高。中药糖足方冲剂主要由茵陈、泽兰、金银花等组成,具有清热解毒、除湿化瘀之功。现代药理研究表面,其组分中药有抗病原微生物、抗炎作用;改善血液流变性,抑制血小板聚集,改善微循环;能抗内毒素、提高机体免疫功能,同时还具有降血脂、保护胰腺β细胞和降糖作用。煨脓长肉膏主要由冰片、朱砂、血竭、紫草、黄芪、阿胶等组成,具有抗炎镇痛、敛疮排脓、祛腐生肌功效。其渗入作用较强,有利于保持创面的