附属医院神经内科神经系统疾病护理常规2022版

附属医院神经内科神经系统疾病护理常规一缺血性脑卒中（脑梗塞）护理常规相关知识缺血性脑卒中即脑梗死，是指各种原因所致的脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死是脑血管疾病（CVD）的最常见类型，通常分脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。护理问题／关键点1躯体移动障碍2吞咽困难3交流障碍4颅内压增高5教育需求6经鼻胃管／胃肠造瘘管饲护理7气切护理8潜在的并发症：梗塞后出血、脑疝、感染：肺部/尿路感染、消化道出血、压疮、下肢深静脉血栓形成、外伤／坠床、继发性癫痫、脑心综合症、抑郁/焦虑、电解质紊乱、误吸即刻评估早期识别脑卒中（Fast）检查面部（Face）：让患者笑或者露出牙齿，观察有无面部肌肉减弱，出现一侧面瘫，或者笑脸不对称。检查肢体（Arm）：让患者将双手抬起，观察有无一侧肢体麻木，无力，行走困难。检查说话（Speech）：让患者说话或重复一句话，注意有无口齿不清，言语困难或不能理解。起病情况（1Fime）：询问有无意识模糊或意识障碍，以及突发无法解释的头痛，了解症状、体征最早出现的时间。即刻处理根据上述临床表现，考虑患者为新发脑卒中。立即汇报医生，联系神经内科医师会诊。吸氧测生命体征，血氧饱和度。开通静脉（健侧肘正中留置18#～20#静脉留置针）。根据医嘱抽血查CBC（血常规）、ABG（血气）、CX3（肾功能、血糖）、电解质、凝血功能，联系做头颅CT。暂时禁食，床头抬高30度。如CT提示为急性缺血性卒中，患者年龄在18～75岁，脑功能损害的体征持续，发病4～5小时内，可考虑静脉溶栓治疗。发病4.5～6小时的患者可考虑行动脉溶栓，后循环梗塞伴意识障碍者时间可延至12小时内。r-pt（重组组织型纤溶酶原激活剂）静脉溶栓治疗护理：r-pt剂量为0.9mg／kg（最大剂量90mg），先静脉推注10％（1分钟），其余剂量连续静滴，60分钟滴完。治疗中按医嘱进行神经功能评估，血压监测。24小时内不用抗凝、抗血小板药，避免放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，报告医生，紧急进行头颅CT检查，排除脑出血。动脉溶栓治疗护理：常规脑血管介入检查及治疗术前准备（苯巴比妥针0.1g，阿托品针0.5mg），会阴部备皮及留置导尿等。术后观察生命体征、神志、瞳孔、言语、运动及穿刺局部情况。患者出现头痛、恶心、呕吐、出汗、视物模糊、言语障碍、肢体肌力下降、穿刺局部出血、血肿等临床表现，须报告医生，以及时发现脑水肿、脑出血、脑梗死、脑血管痉挛、穿刺点出血等常见并发症。初始评估生理状态生命体征、心律、呼吸形态、血氧饱和度、呼吸音。测血压时须测双上肢血压，左右相差＞20mmHg，报告医生。意识（GCS）、瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语功能、视觉、头痛情况。腹部体征。大小便情况。皮肤情况。指测血糖水平。进食、营养状况是否需要营养科会诊。能否自行进食，吞咽功能、胃纳及饮食情况。活动能力是否需要康复科会诊。有无跌倒／坠床的风险。实验室检查，CT或MRI结果。心理／社会状态：家庭支持，经济状况，宗教信仰。过去疾病、手术史，既往和目前的用药情况。出院计划。持续评估意识（GCS）、生命体征、瞳孔大小及对光反应、肌力及肌张力变化、言语功能。注意有无意识障碍加深、头痛、呕吐等颅内压升高的表现。血氧饱和度、面色、呼吸频率、节律及呼吸音变化，及早发现肺部感染及呼吸衰竭。有无心律失常，特别是致命性心律失常。监测血压。发病一周内，如血压不超过220／120mmHg，一般不作降压处理。根据医嘱监测血糖。血糖＞11.1mmol／L，需通知医生。注意有无面、舌瘫及视物障碍。检查咽反射，评估吞咽功能，了解饮水试验结果。有无精神、情感障碍。大小便情况：有无大小便失禁、尿潴留、便秘。了解辅助检查结果：如CXR（胸片）、EKG、头颅CT、MRI、MRA、DSA、经颅多普勒超声检查（TCD）、下肢深静脉B超、心超等报告及阳性意义；实验室检查：如血常规、CX7（血生化全套）、凝血功能、D-二聚体、血同型半胱氨酸、叶酸、VitB12、血粘度等。评估有无卒中高危因素：如高血压、糖尿病、高血脂、TIA反复发作、吸烟、饮酒史、心脏疾病、肥胖、久坐生活方式、已有的脑梗塞病史、高同型半胱氨酸血症及代谢综合征等。了解其长辈及家属有无脑血管的患病情况。注意有无肺部感染、压疮、尿路感染、深静脉血栓、肺栓塞、颅内压增高、癫痫、上消化道出血、抑郁等并发症。关注患者及家属的心理状况，对疾病的认识和学习的需要。日常生活自理能力评估。康复的介入及效果。干预措施体位与活动急性期一周内卧床休息为主，抬高床头15～30度，恢复期枕头不宜太高，以枕高15～25cm为宜，以免影响头部的血液供应，每2小时翻身，扣背（有禁忌症除外），转动头部时动作宜轻柔、缓慢，防止颈部活动过度诱发TIA。偏瘫侧肢体处于良肢位，抬高患肢，促进血液回流，防止肿胀（不建议在患肢输液）。双下肢尽量避免输液，以免增加下肢深静脉血栓形成的风险。指导患者及家属进行有计划的肢体功能锻炼。加强安全护理：意识障碍、肌力下降、年老体弱等患者，嘱家人24小时陪护并做好交接班。饮食吞咽功能正常患者给予低盐低脂饮食，糖尿病患者予糖尿病饮食，戒烟酒。轻度吞咽困难患者，给予半流质糊状饮食。中重度吞咽困难患者，予留置胃管，按医嘱鼻饲。一月后仍有吞咽困难，建议胃造瘘，管饲营养液。保持大便通畅，必要时按医嘱使用通便润肠剂。心理护理合理安排病房，为患者创造合适的治疗、康复环境。向患者及家属解释疾病的发生、发展及转归等，消除顾虑。帮助患者得到更多的社会和家庭的支持。对有抑郁的患者按医嘱予抗抑郁药物。药物管理：抗凝药与抗血小板聚集药的副作用：如消化道出血，皮下及皮肤出血，牙龈及鼻出血等。使用华法令时，注意药物与食物的相互作用，根据医嘱监测PT，根据INR调整剂量（卒中治疗指南建议INR维持在2～3；75岁以上1.6～2.5为宜）。抗凝药皮下注射在腹部脐周5cm以外，注射时不排气、不回抽回血，注射后多按压。降纤药物如巴曲酶注射液，用药后可能有出血或止血延缓现象。用药时间需＞l小时。治疗前及治疗期间，根据医嘱监测FIB，并注意临床症状。阿司匹林在饭后半小时服用，减少胃肠道反应。甘露醇快速滴注，防止渗出，按医嘱记尿量或进出量，监测血电解质等。高同型半胱氨酸血症患者使用叶酸、甲钴铵、VB6治疗。脑保护治疗：依达拉奉、马来酸桂哌齐特等，掌握各种药物使用的要求、作用和副作用。马来酸桂哌齐特注射液须缓慢滴注，速度为100ml／h。胰岛素：注射后关注患者进餐情况，密切注意低血糖反应。降脂药如阿伐他汀钙片：同时有稳定动脉粥样斑块作用。使用时需监测肝功能。注意胃肠道反应。根据医嘱监测血压、血糖，按缺血性脑卒中临床路径要求，及时汇报处理。呼吸道护理不推荐常规吸氧，但有下列情况：如血氧饱和度低于95％、意识障碍、呼吸困难、胸闷等，给予鼻导管吸氧，必要时改面罩吸氧。协助翻身、拍背（无禁忌时），鼓励做有效的咳嗽咳痰。对年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者，床边备口咽通气管及负压吸引装置，及时吸痰。必要时行气管插管或气管切开术，按气管插管或气管切开护理常规护理。安全护理：床栏拉起，家属陪护，预防跌倒／坠床、拔管、烫伤等意外事件。加强基础护理眼睛护理：眼睑闭合不全的患者，可引起角膜损伤，可使用眼药水滴眼或眼膏涂于眼部，再用无菌纱布覆盖。口腔护理：对于张口呼吸者，可用生理盐水纱布覆盖口鼻以湿润吸入空气，并及时清除口腔内分泌物。面瘫患者在做好口腔护理的同时，关注患者心理感受。嘱患者进食要缓慢，避免用力咀嚼，面部受凉。导尿管护理：尿失禁者，留置导尿管，定时夹放，做好会阴护理。必要时根据医嘱予膀胱冲洗。皮肤护理：BradenScale评分≤12分的患者使用气垫床；卧床患者每2小时协助翻身一次，检查受压部位皮肤。保持床单位平整和干燥。加强康复功能锻炼：对于肌力下降、失语、吞咽困难等患者，在病情许可的情况下，尽早请康复科会诊，进行康复功能锻炼（神经损伤在最初3个月内进行康复效果最明显）。并发症的观察及处理脑水肿：脑梗死后24～72小时出现脑水肿高峰期，维持3～5天或更长。脑水肿可使颅内压增高，导致脑疝。采用20％甘露醇、速尿、甘油果糖等脱水降颅压。病情加重者，做好术前准备，行外科手术治疗。详见神经外科颅内压增高护理常规。中枢性高热：主要由于丘脑下部散热中枢受损所致，表现体温迅速上升，出现39～40℃高热。解热镇痛剂无效，物理降温有效。水、电解质紊乱：由于神经内分泌功能的紊乱、意识障碍、进食减少、呕吐、中枢性高热等原因，尤其应用脱水剂治疗时，可出现低钾血症、低钠血症和高钠血症等，应及时处理。关注进出量、电解质化验结果，注意正确补钾、补钠，低钠血症患者补钠速度不能过快。吞咽困难：给予饮食前，可先做饮水试验，评估患者是否存在吞咽困难、误吸的危险。中重度吞咽困难患者，给予插胃管鼻饲营养液；需长期鼻饲者（超过4周），应考虑经皮胃造瘘。应激性溃疡：患者出现呕吐咖啡色胃内容物，呃逆，腹胀，黑便等情况，应立即报告医生。根据医嘱予禁食、胃肠减压、补液、使用抑制胃酸分泌，保护胃粘膜等药物。感染：加强基础护理，预防肺部感染及泌尿系统感染。其它并发症有：下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、肺水肿、脑心综合症、癫痫等。教育戒烟酒，有规律生活，合理饮食：如低盐、低脂、糖尿病饮食。防误吸，见预防吸人性肺炎的护理常规。正确摆放良肢位，被动关节运动，主动运动，康复训练要循序渐进、持之以恒。安全防范宣教：如防坠床／跌倒、各类管道管理、约束具的使用。常用药物作用及副作用：如抗凝药、降纤药、抗血小板聚集药、降压药、降糖药、降脂药等。按医嘱用药，不要擅自停药或改药。定期门诊复查：血压、血糖、血脂、心脏功能及神经功能恢复情况，积极控制卒中危险因素，防止卒中再发。出现头昏、头痛、视物模糊、言语障碍、肢体麻木、无力等症状，及时就诊。需要配备的仪器及使用方法：如血压计、血糖仪、胰岛素笔等。二高血压性脑出血护理常规相关知识脑出血是由高血压合并动脉硬化或其他原因造成的非外伤性脑实质内出血。护理问题／关键点1颅内压增高2肢体瘫痪3语言障碍4有废用综合征的危险5教育需求6气管切开护理7潜在的并发症：再出血、脑疝、感染：肺部、尿路感染、消化道出血、压疮、下肢深静脉血栓形成、外伤／坠床、继发性癫痫、脑心综合症、抑郁、焦虑、电解质紊乱、误吸初始评估生理状态生命体征、心律、呼吸形态、血氧饱和度、呼吸音。测血压时须测双上肢血压，左右相差＞20mmHg，报告医生。意识（GCS）、瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语功能、视觉、头痛情况。腹部体征。大小便。皮肤情况。指测血糖水平。进食、营养状况是否需要营养科会诊。能否自行进食，吞咽功能、胃纳及饮食情况。活动能力是否需要康复科会诊。有无跌倒／坠床的风险。CT或MRI的结果，血常规、出凝血功能检验报告。过去史：高血压、高血脂、脑卒中、糖尿病、血液病等。服药情况：有无服用降压药、抗凝药，所用药物的种类、用法、时间等。病程及此次发病的诱因：有无精神紧张、劳累、睡眠不足、情绪激动、用力排便等。持续评估生命体征、意识、瞳孔大小及对光反应、肌力及肌张力变化、言语功能。注意有无意识障碍加深、头痛、呕吐等颅内压升高的表现。血氧饱和度、面色、呼吸频率、节律及呼吸音变化，及早发现肺部感染及呼吸衰竭。有无心律失常，特别是致命性心律失常。大小便情况：有无大小便失禁、尿潴留、便秘。营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。患者及家属对疾病的认识程度，有无焦虑、恐惧。家庭支持情况。病情及主要症状：主要取决于出血的部位和出血量。壳核是高血压脑出血最常见的出血部位。壳核出血可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，病灶在主侧半球时有失语、偏侧忽视。大量出血可有意识改变、脑疝等表现。丘脑出血时对侧轻度偏瘫，深浅感觉同时障碍。可出现精神障碍，表现为情感淡漠、视幻觉及情绪低落，还会有言语、智能方面的改变。脑桥出血：临床表现为突发头痛、呕吐、眩晕、复视、吞咽障碍、一侧面部发麻、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等症状。出血量大时，患者很快进入昏迷，出现双侧瞳孔呈针尖样、侧视麻痹、呼吸困难、有去大脑强直发作、中枢性高热、呕吐咖啡色胃内容物等临床表现，提示病情危急。小脑出血：发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及枕部疼痛。出血量不大时出现小脑症状。如病变侧共济失调，眼球震颤，构音障碍和吟诗样语言，无偏瘫。出血量增加时意识逐渐模糊或昏迷，呼吸不规则，最后枕骨大孔疝死亡。脑叶出血：表现为头痛、呕吐等，癫痫发作较其它部位出血常见，而昏迷较少见；根据累及的脑叶不同，出现局灶性定位症状。如额叶出血可有偏瘫、Boca失语（能理解、发音，但言语产生困难或不能）等；颞叶出血可有Womack失语（听力正常，但不能理解他人和自己的言语）、精神症状；枕叶出血则有视野缺损等。脑室出血：出血量少时，表现为突发头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺失症状，血性CSF。出血量大者，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深，病理反射阳性，常出现下丘脑受损症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、呼吸不规则等，预后差，大多迅速死亡。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、PT、CSF等。特殊检查结果：头颅CT或CTA、MRI、MRA、DSA等。用药情况，药物的作用及副作用。药物治疗原则：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性神经功能损害，促进神经功能恢复；防止并发症。康复的介入及效果。干预措施体位与活动：根据病情决定活动方式。早期安静卧床休息，尽量减少搬动。保持病房安静，减少探视，避免一切不良刺激，以免造成患者情绪激动。病情允许时抬高床头15～30度，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。加强安全护理：意识障碍、肌力下降、年老体弱等患者，嘱家人24小时陪护并做好交接班工作；对烦躁不安或有精神症状者，根据医嘱给予镇静或减轻精神症状的药物，必要时使用约束具；防止坠床、跌倒、烫伤及拔管等意外发生。指导患者及家属进行有计划的肢体功能锻炼。饮食清醒患者给予高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，易消化的食物。昏迷或吞咽障碍患者留置胃管，给予肠内营养。保持大便通畅，3天无大便患者可用轻泻剂，忌高压大剂量灌肠。心理护理合理安排病房，为患者创造合适的治疗、康复环境（尽量避免偏瘫侧肢体靠墙）。向患者及家属解释疾病的发生、发展及转归等，消除顾虑。帮助患者得到更多的社会和家庭的支持。药物管理正确使用脱水药物：用药期间注意观察进出量是否平衡，有无脱水、低血钾等水、电解质紊乱情况；定时监测电解质，肝肾功能等。正确使用降压药物，监测血压；血压过高时，容易增加再出血的危险性，血压过低时，易造成脑灌注压不足，预后差。目前国际公认可接受的血压是180／100mmHg。收缩压低于90mmHg，应补充血容量，必要时谨慎使用升压药。监测生命体征及神经系统体征：意识（GCS）、瞳孔、肌力、语言、反射，注意血压、脉搏、呼吸、体温、头痛的变化。安全护理：床栏拉起，家属陪护，预防跌倒／坠床、拔管、烫伤等意外事件。呼吸道管理不推荐常规吸氧，但有下列情况：如血氧饱和度低于95％、意识障碍、呼吸困难、胸闷等，给予鼻导管吸氧，必要时改面罩吸氧。协助翻身、拍背（无禁忌时），鼓励有效的咳嗽咳痰。对年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者，床边备口咽通气管及负压吸引装置，及时吸痰，必要时行气管切开术。按气管切开护理常规护理。对癫痫、高热、烦躁、剧烈头痛、喷射性呕吐等症状明显的患者要及时给予对症处理。禁止使用强镇静剂。指导患者避免做使颅内压增高的动作：如用力咳嗽、打喷嚏、屏气、用力排便等。加强基础护理眼睛护理：眼睑闭合不全的患者，可引起角膜损伤，可使用眼药水滴眼或眼膏涂于眼部，再用无菌纱布覆盖。口腔护理：对于张口呼吸者，可用生理盐水纱布覆盖口鼻以湿润吸入空气，并及时清除口腔内分泌物。面瘫患者在做好口腔护理的同时，关注患者心理感受。嘱患者进食要缓慢，避免用力咀嚼，面部受凉。导尿管护理：尿失禁者，留置导尿管，定时夹放，做好会阴护理。必要时根据医嘱予膀胱冲洗。皮肤护理：BradenScale评分≤12分的患者使用气垫床；卧床患者每2小时协助翻身一次，检查受压部位皮肤。保持床单位平整和干燥。加强康复功能锻炼：对于肌力下降、失语、吞咽困难等患者，在病情许可的情况下，尽早请康复科会诊，进行康复功能锻炼（神经损伤在最初3个月内进行康复效果最明显）。并发症的观察及处理脑水肿：脑出血后48小时脑水肿达高峰，维持3～5天或更长。脑水肿可使颅内压增高，和导致脑疝，是脑出血主要死因。内科采用20％甘露醇、速尿、甘油果糖等脱水降颅压。病情加重者，做好术前准备，行外科手术治疗。详见神经外科颅内压增高护理常规。中枢性高热：主要由于丘脑下部散热中枢受损所致，表现体温迅速上升，出现39～40℃高热。解热镇痛剂无效，物理降温有效。水、电解质紊乱：由于神经内分泌功能的紊乱、意识障碍、进食减少、呕吐、中枢性高热等原因，尤其应用脱水剂治疗时，可出现低钾血症、低钠血症和高钠血症等，应及时处理。关注进出量、电解质化验结果，注意正确补钾、补钠，低钠血症患者补钠速度不能过快。吞咽困难：给予饮食前，可先做饮水试验（医生操作），评估患者是否存在吞咽困难、误吸的危险。中重度吞咽困难患者，给予插胃管鼻饲营养液；需长期鼻饲者（超过4周），应考虑经皮胃造瘘。应激性溃疡：患者出现呕吐咖啡色胃内容物，呃逆，腹胀，黑便等情况，应立即报告医生。根据医嘱予禁食、胃肠减压、补液、使用抑制胃酸分泌，保护胃粘膜等药物。感染：加强基础护理，预防肺部感染及泌尿系统感染。其它并发症有：下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、肺水肿、脑心综合症、癫痫等。术后评估了解手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉、血压情况等生命体征神经系统体征 营养状况：患者进食情况，术后有无贫血、低蛋白血症患者活动能力：术后有无肢体肌力下降呼吸道情况：两肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性质各种管道：输液管道、切口引流管、导尿管等皮肤情况：手术切口及全身皮肤情况治疗、用药情况：药物的作用及副作用放射和实验室化验检查的结果心理状态术后干预措施体位与活动麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向健侧，以防呕吐物吸入呼吸道，血液动力学稳定者取半卧位或抬高床头15～30º，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。注意头颈不要过伸或过屈，以免影响颈静脉回流。术后病情许可者，协助其下床活动，可先扶坐椅子、床边移步，上卫生间；体力允许者扶其病区走动；若出现头晕、头昏，心悸、出冷汗等应立即停止；以后逐渐增加活动量。对于肢体活动障碍者，在病情许可的情况下，应尽早行康复功能锻炼，进行被动运动及主动运动锻炼。饮食护理手术当天禁食，术后24小时意识清楚的病人给予清淡、低脂、低钠饮食。昏迷或吞咽困难者，术后给予管饲饮食，暂时不能进食者或入量不足者，按医嘱给予补液，以增强机体抵抗力。心理支持：保持良好的心态，正确对待疾病。呼吸道管理氧气吸入，根据病情选择吸氧方式及吸氧流量。协助翻身拍背，鼓励有效的咳嗽咳痰。年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者，床边备口咽通气管及负压吸引，及时吸痰，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。切口、疼痛护理术后常规在后枕部垫干净的治疗巾，观察切口敷料情况及切口愈合情况，有无血液和脑脊液漏情况。避免切口长时间受压。切口感染者，协助做好分泌物培养，加强换药。术后10～14天伤口愈合良好者医生给予拆线，拆线后仍需注意观察有无脑脊液漏。有效控制疼痛，保证足够的睡眠，禁忌使用吗啡、哌替啶等抑制呼吸的药物。血压管理：术后有效地控制血压是防止再出血的关键之一。术后严密监测血压变化，使血压维持在140～160/90～95mmHg。血压过高，易致再次出血；过低易致脑血流量不足。血肿腔引流管的管理妥善固定：注意观察切敷料情况，防扭转及反折。观察引流量、色、性质并正确记录。若引流液色鲜红，粘稠要考虑活动性出血；若引流量色呈淡血性水样液，应考虑为脑脊液，注意有无低颅压性头痛。一般术后72小时内拔除引流管，拔管后需注意患者有无头痛、呕吐及意识改变等情况，有无脑脊液漏，如果有及时报告医生。导尿管的护理：应保持引流管通畅，观察尿量及性质，准确记录尿量，做好会阴护理。间断夹管，发现异常及时处理。康复功能锻炼：对于肢体偏瘫或言语障碍等患者应尽早进行康复功能锻炼，防止足下垂、手足挛缩等，最大限度地恢复患者的生活能力。并发症的观察与处理出血：术后24～48小时内易发生颅内出血，嘱患者不要用力咳嗽和用力排便。一旦发现患者意识改变，头痛呕吐，烦躁不安，血压升高，脉搏，呼吸减慢等征象，应及时与医生联系，作好再次手术的准备。脑水肿：术后3～5天为脑水肿的高峰期，见颅内压增高护理常规。应激性溃疡：术后患者出现咖啡色胃内容物，伴呃逆，腹胀，黑便等情况，应立即报告医生，及时处理。禁食，胃肠减压，使用制酸及胃粘膜保护剂。感染：加强口腔护理及皮肤护理，预防肺部感染及泌尿系统感染。中枢性高热：监测体温，体温过高，可行物理降温，如温水擦浴、酒精擦浴等，效果不佳，可给予退热药。教育树立战胜疾病的信心，有规律生活，保持情绪稳定、睡眠良好。注意切口愈合情况：拆线后如愈合良好，l～2周后可洗头，但应注意动作轻柔，避免抓破切口。对于去骨瓣患者：术后要注意局部保护，外出带帽子，尽量少去公共场所，以防意外事件的发生；如伤口愈合良好未感染者，出院后3个月可来医院行颅骨修补术。注意天气变化，及时增减衣服，防止受凉及病情变化。戒烟限酒，低盐低脂饮食，多进食富含维生素、纤维素的食物，如新鲜蔬菜、水果。保持大便通畅。防止误吸，引起窒息、肺部感染。具体见吸入性肺炎的预防宣教。存在偏瘫、面瘫，吞咽困难等情况，坚持康复功能锻炼。病情允许后，鼓励患者适当运动。每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气促、乏力等症状为宜。加强安全意识：防止坠床、跌倒及烫伤等意外发生。宣教正确服用药物（名称、剂量、作用、用法和副作用）。根据医嘱调整药物，不要自行停药、增减药量。定期监测血压。最好家庭备有血压计，学会正确测量血压、记录血压。将血压控制在较理想范围内。重视其他相关疾病的控制和治疗，如糖尿病、高血脂、肾病、心脏病、肥胖等。定期门诊复查：CT或MRI、血压、血糖、血脂、心脏功能及神经功能恢复情况，积极控制卒中危险因素，防止卒中再发。指导患者及家属，如出现病情变化，及时来医院就诊。三蛛网膜下腔出血（SAH）护理常规护理问题/关键点1头痛2发热3意识障碍4颅内压增高5脑疝6癫痫7再出血8脑血管痉挛9便秘10睡眠障碍11精神症状12教育需求初始评估基础生命体征神志、瞳孔、肌力，有无头痛、呕吐等有针对性地采集病史和体检即刻处理绝对卧床休息，床头抬高15～30o。保持安静，避免情绪激动、用力排便、咳嗽、喷嚏等。建立静脉通路。遵医嘱予降压药、脱水剂、钙通道拮抗剂、抗纤溶药等治疗。有精神症状、烦躁不安者，床栏拉起，防止坠床。必要时根据医嘱予镇静止痛药。持续评估了解起病形式，有无诱因和伴随症状。头痛的评估：头痛的部位、性质、持续时间、缓解方式，有无诱因及其他伴随症状如大汗、恶心、喷射性呕吐等。神经功能受损症状及体征：有无脑膜刺激征、偏瘫、失语、感觉障碍、复视、精神症状及癫痫发作等。了解既往病史、用药和手术史：如有无颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、冠心病、糖尿病、血液病、颅内肿瘤等，是否有抗凝治疗史。血液化验结果：血常规、凝血功能、血生化、免疫全套等，注意有无低血钠、低血钾。脑脊液检查结果：均匀血性CSF。头颅CT平扫：怀疑SAH时，首选CT检查。DSA：明确病因的金标准，检查时机为出血3天内和2～3周后。其它检查：MRA、TCD（经颅多普勒）。患者的心理状态：有无恐惧、紧张、焦虑等。经济情况、家庭、社会支持。药物作用和副作用。干预措施头痛的护理绝对卧床4周，尽量减少搬动，需要移动患者时，应轻轻抬起头部，呈水平位，防止震动头部。如DSA造影阴性，可适当放宽活动指征。去痛片、芬太尼帖等止痛药止痛。按医嘱予降压、脱水、抗纤溶、防治血管痉挛等治疗。患者疼痛缓解后，与其一起讨论疼痛的原因和诱因，总结防治的方法，避免情绪激动，保持心态平和。心理支持保持环境安静、舒适，减少声光刺激，尽量减少打扰，必要时使用镇静药。关心患者，及时、耐心地告知病情，消除恐惧、不安等不良心理。积极采取止痛措施，有效缓解头痛。发热者，及时采取降温措施，观察降温效果。行DSA检查，见DSA护理常规，明确诊断后见相应疾病手术前后护理常规。常用药物使用注意事项尽可能留置中心静脉。使用甘露醇脱水治疗时，需快速静脉滴入，防止药液外渗，关注尿量及电解质。尼莫同微泵维持，经外周静脉通路时，与生理盐水一路同进，防止静脉炎发生。注意监测血压。并发症的观察及护理观察神志、瞳孔、生命体征、头痛情况、肢体活动、电解质等。常见并发症包括再出血、脑血管痉挛、脑积水、癫痫、低钠血症。再出血是SAH主要的急性并发症。发病后24小时内再出血风险最大，以后4周内再出血的风险均较高。脑血管痉挛可引起昏睡、局灶性神经系统体征，通常在出血2～3天后出现，5～14天左右达高峰。经颅多普勒或脑血管造影可确诊。脑积水：多发生于出血后l周内。轻者嗜睡、精神运动迟缓，重者出现头痛、呕吐、意识障碍等。抢救设备及药物处于备用状态。蛛网膜下腔再出血救护评估及判断头痛加剧、突发意识改变、瞳孔不等大。呼吸浅慢、血压下降、心率加快或减慢。呕吐、癫痫大发作。监护及处理紧急处理：绝对卧床，侧卧或平卧，头偏向一侧。给氧。床边备吸引器，及时清除口腔、气道异物。建立静脉通路。心理安慰。确认有效医嘱并执行：脱水药：甘露醇、呋塞米、白蛋白。糖皮质激素：地塞米松。止血药：氨甲苯酸、呼吸兴奋剂。必要时气管插管，机械通气。监测：意识、瞳孔及生命体征。血氧分压（血气分析、血氧饱和度）。液体出入量。药物疗效与副作用。教育饮食指导：饮食清淡、易消化、富含维生素和蛋白质，多吃新鲜水果和蔬菜，忌辛辣食物，不喝咖啡、浓茶，戒烟酒。保持大便通畅，养成定时排便的习惯。必要时可使用缓泻剂、开塞露。保证充足的睡眠时间和较高的睡眠质量。保持良好心态，避免情绪激动、剧烈运动及重体力劳动。如确诊为动脉瘤或脑血管畸形，指导患者尽早手术。女性患者一到两年内避免妊娠和分娩。四癫痫（EP）护理常规相关知识癫痫（epilepsy，EP）是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合征。异常放电神经元的位置不同及异常放电波及的范围差异，导致患者的发作形式不一，可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼有之。临床上每次发作或每种发作的过程称为痫性发作（seizure）。在癫痫中，由特定症状和体征组成的特定癫痫现象称为癫痫综合征。癫痫分类：按病因分为症状性癫痫、特发性癫痫及隐源性癫痫。按癫痫发作时的临床表现和脑电图特征可分为部分性发作、全面性发作及不能分类的发作。癫痫的诊断主要依靠病史和脑电图检查，MRI和CT等神经影像学检查可以确定脑结构异常或病变，有时可作出病因诊断。癫痫持续状态（statusepileptics）；是指癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上不能自行停止。癫痫持续状态是内科的急症，若不及时治疗，可因高热、循环衰竭、电解质紊乱或神经元兴奋毒性损伤导致永久性脑损害。任何类型的癫痫均可出现癫痫持续状态，其中全面强直—阵挛发作最常见，危害性也最大。护理问题／关键点1痫性发作2窒息的危险3受伤的危险4抗癫痫药物副作用5癫痫持续状态6教育需求7潜在并发症：脑水肿、水电解质酸碱平衡失调、感染、高热初始评估生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛。神经系统症状和体征：意识、瞳孔、语言、运动、感觉等。了解癫痫发作的过程和形式：发病时间、发作频率、发作形式及持续时间。有无头晕、上腹部异常感觉等前驱症状。有无意识改变、尖叫、口吐白沫、尿失禁等。发病前后有无不适及受伤：如头痛、倦怠、恐惧、舌咬伤等。了解癫痫发作的类型、发病年龄、病程、用药情况，有无引起癫痫发作的诱因：如未按医嘱用药（自行停药、减药、换药）、疲劳、发热、饥饿、饮酒、便秘、睡眠不足、突发精神刺激、经期、妊娠等。既往史：有无脑部疾病和全身性疾病，如脑血管疾病、脑外伤、脑炎、心肝肾疾病、缺氧、中毒、儿童期发热惊厥等。家族史：亲属中是否有癫痫发作或与之相关的疾病（如偏头痛）。精神心理方面：有无人格、智能、情感、行为等方面的改变。工作学习情况和家庭社会支持。饮食及大小便情况。辅助检查：血液及脑电图检查结果。持续评估生命体征及神经系统症状、体征。胃肠道功能：了解患者进食情况，大便是否通畅。癫痫发作时及发作后的表现：癫痫发作时间、持续时间、间歇时间、发作频率。发作时意识是否丧失，有无尿失禁。观察抽搐是从身体那一部位开始，是一侧还是双侧，局灶性还是全身性，是持续状态还是阵发性。有无伴随症状：头痛、呕吐、高热等。生命体征有无明显变化。有无舌咬伤及其他意外损伤。心理状态：患者有无恐惧、焦虑、悲观等情况。观察患者有无异常行为，主要表现为情感和认知方面，可以有幻听，幻觉等。患者及家属对疾病的认知程度，癫痫发作时的应急处理能力。支持系统：家属对患者的关心程度、经济情况。辅助检查：血常规、大小便常规、免疫全套、血药浓度、脑电图、头颅CT或MRI等。观察抗癫痫药物疗效及不良反应。干预措施休息与活动：保持病房安静，室内光线柔和，避免声光等刺激。间歇期可以下床活动，出现发作前驱症状即刻卧床休息。饮食护理：选择高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素的食物，以清谈、易消化为主。少食辛辣食物，避免过饱，戒烟酒。频繁发作不能进食或昏迷者，可鼻饲营养液。心理护理：鼓励患者保持情绪稳定，以良好的心态正确对待疾病用药护理：指导患者及家属按医嘱正确服用抗癫痫药物，不要自行增减药物、停药及换药。如因忘记而漏服，应尽快补服，不可一次服双倍量，可一日内分次补足。缓释片不可碾碎服用，如德巴金。饮食与服药时间：多数抗癫痫药物为碱性，饭后服用可以减轻胃肠道反应。卡马西平和食物同服可增加其吸收，宜和食物同服。大多数抗癫痫药物都有不同程度的不良反应，应用抗癫痫药物前需查肝肾功能、血尿常规，服药后需每月复查血尿常规，每季度复查肝肾功能，至少持续半年。监测血药浓度，特别是在增减药量、更改药物时。密切观察药物不良反应：有无厌食、恶心、呕吐等胃肠道反应；有无头晕、视物模糊、嗜睡、注意力下降、共济失调、眼震等中枢神经系统症状和体征；部分抗癫痫药物使用过程中，可出现皮疹、严重者可引起Stevens—Johnson综合征、中毒性表皮溶解症等不良反应。关注常用药物一些特殊的不良反应：如苯妥英钠加速维生素D的代谢，而引起骨质疏松，可在医生的指导下补充维生素D预防。苯妥英钠长期服用还可引起齿龈增生、面部粗糙、巨幼红细胞性贫血；卡马西平可引起低钠血症、再生障碍性贫血；丙戊酸钠可引起血小板减少，脱发、月经失调等。注意药物之间的相互作用：化学结构相同的药物不宜合用，如氯硝西泮和地西泮；应避开副作用相同的药物合用，如苯妥英钠和丙戊酸钠均可引起肝功能损害。控制癫痫持续状态的药物都应静脉给药，应建立可靠的静脉通路，静脉推注时注意控制速度，防止呼吸抑制。难以静脉给药的患者如儿童可直肠内给药。减药、换药及停药过程中均有可能导致癫痫发作，或诱发癫痫持续状态，应加强观察，及时处理。安全护理：注意环境安全：热水瓶、锐器等危险物品应远离患者。卧床时床栏拉起。嘱家属24小时陪护。床头备吸氧、吸引装置、压舌板（用纱布包裹）或牙垫。必要时留置外周静脉置管。按患者发作类型及时处理，发作时安慰患者及家属不要过度紧张。全面强直一阵挛发作时按抽搐急救流程处理。症状：7.1.1突然意识丧失。7.1.2两眼上翻或向一侧凝视，牙关紧闭，口吐白沫，头后仰或转向一侧，四肢强直。7.1.3可发出尖叫，面色紫绀，或伴大小便失禁。初步诊断：抽搐立即通知医生紧急处理：7.4.1将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领扣。7.4.2保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物。7.4.3安全防护，压舌板使用，防止舌咬伤，床栏保护，防坠床。7.4.4勿强行按压或约束抽搐肢体，防骨折。确认有效医嘱并执行7.5.1遵医嘱地西泮针10mg缓慢静推。7.5.2吸氧。7.5.3纠正水电解质紊乱和代谢障碍。7.5.4防治并发症：脑水肿、感染等。病情观察：7.6.1神志、瞳孔、肌力、生命体征变化。7.6.2血氧饱和度监护。7.6.3抽搐程度、部位、发作频率、持续时间和伴随症状。7.6.4抽血查：电解质、血气、肝肾功能等。保持舒适：7.7.1保持病房安静，避免声光刺激。7.7.2加强口腔、皮肤护理。7.7.3对症处理：如降温。7.7.4保证营养供给。7.7.5心理护理。癫痫持续状态紧急处理：尽快控制发作：迅速开通静脉通路，遵医嘱静脉推注地西泮针10～20mg，每分钟2mg左右。同时观察呼吸、予监测氧饱和度，防止呼吸抑制。5分钟不能终止发作可重复用药。必要时根据医嘱以地西泮或德巴金针稀释后微泵维持。保持呼吸道通畅：取平卧头侧位，及时清除口鼻分泌物，吸痰。做好气管插管和人工辅助呼吸准备。采取维持生命功能的措施：如心电监护，监测血压。持续高流量给氧。根据医嘱监测：血气、血电解质、血药浓度等，并关注检查结果。防治感染，预防及控制并发症：安全防护，防止舌咬伤、坠床。高热者及时降温，并做好皮肤护理。不能进食者，插胃管鼻饲营养液，保持口腔清洁。密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，注意有无代谢紊乱及水电解质酸碱平衡失调，按医嘱予抗生素治疗。教育疾病教育：告知患者及家属什么是癫痫，发作的诱因，前驱症状及临床表现。发作时的紧急处理，何时就医。观察并记录发作的时问和发作时的表现。用药教育：药物是目前治疗癫痫最主要的方法。用药选择：应在医生指导下，根据发作类型正确选药；新诊断的患者尽可能单一药物治疗；开始小剂量，逐渐调整剂量至足量；当加大剂量时，需等足够的时问让该药物发挥作用；规律服药。停药问题：必须在专业医生指导下进行，经过半年或一年逐渐减量后方可停药，不可随意减量或停药；停药后复发继续用原方案治疗；发作控制3—5年，脑电图连续两次检测正常，可考虑停药；处于青春发育期患者，停药最好推迟在青春期以后。药物副反应监测：大多数抗癫痫药物都有不同程度的不良反应，用药后需每月监测血尿常规，每季度监测肝肾功能、血药浓度，至少持续半年。同时注意胃肠道、中枢神经系统、血液系统、皮疹等药物不良反应。饮食教育：饮食应规律、多样化，避免饥饿、暴饮暴食，避免服用有兴奋作用的补脑药（如脑活素等），避免烟、浓茶、咖啡、巧克力等容易诱发癫痫的食物，绝对忌酒。活动：养成规律的生活习惯，减少精神刺激。禁止游泳及去危险悬崖边等。避免剧烈的体育运动，如足球，奔跑等。控制好的患者在家属陪同下可以外出旅游、登山等。外出时应有人陪同或携带有姓名、住址、联系电话及病史的个人资料。就业及入学：绝大多数患者可以正常工作及生活。发作频繁未控制者不宜上学或入托，智力障碍者送特殊学校；就业的工作环境要安全，禁止从事驾车，高空作业等工作。婚育指导：可以结婚并生育，但将来孩子发生癫痫的可能性高于普通人群，应事先作好咨询。最好在癫痫控制一年以后生育；孕产妇继续抗癫痫药物治疗，尽量使用单一药物和最低有效剂量。哺乳期最好不服用毒副作用强的药物。心理指导：让患者了解病情，消除误解，正视现实，把癫痫与智力低下分开，配合治疗。预后：大多数患者的智力和精神状况和正常人相同，正规使用药物能使80％的患者完全控制或明显减少发作。五颅内压增高护理常规护理问题/关键点1头痛2恶心呕吐3脑疝4腰椎穿刺5脱水药物6教育需求初始评估基础生命体征、疼痛。基础神经体征：意识（GCS）、瞳孔、运动、反射。头颅CT或MRI的结果。引起颅内压增高的病因：脑水肿、脑积水、肿瘤、出血、脓肿、颅脑外伤等原因。既往史：高血压、冠心病。呼吸道评估特别应注意有无舌根后坠，气道梗阻。进食情况、评估有无恶心呕吐；关注营养状况。排泄系统：大便是否规律、有无便秘；小便有无失禁或潴留。皮肤黏膜情况：特别是外伤患者。持续评估生命体征改变：血压升高、脉搏缓慢、呼吸减慢或不规则（Cushing三联征）。神经系统意识改变：由于脑干功能受损，网状结构上行激活系统受累，患者的意识由清醒转为模糊或嗜睡时，应高度警惕；一般早期可出现烦躁不安、注意力涣散，继而出现反应迟钝或消失等意识障碍。瞳孔改变：如两侧瞳孔大小多变，不等圆，对光反应差或出现分离现象，常提示脑干损伤；如一侧或双侧瞳孔散大，对光反射消失，甚至眼球固定，提示病情危重。肢体活动：常表现为一侧肢体进行性活动障碍。胃肠道功能：了解进食情况，大便是否通畅。患者对疾病的认识程度。家庭支持情况：家属对患者的关心程度、经济情况。心理状态：有无焦虑、恐惧。主要症状／体征头痛：性质多为持续性胀痛、跳痛，可阵发性加剧；时间为清晨或下半夜疼痛明显；在用力咳嗽、排便或较久屈颈、弯腰时均可使头痛加重。呕吐：常发生于清晨或头痛剧烈时，多与饮食无关，呈喷射性。视神经乳头水肿：早期表现为视网膜静脉搏动消失、增粗，视物模糊；晚期为视乳头隆起，静脉迂曲，视乳头周围出血。单侧或双侧展神经麻痹：可以出现复视。注意其它伴随症状：可出现头皮静脉怒张。特殊检查：腰椎穿刺结果。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、脑脊液常规及生化、凝血功能等。用药情况，药物的作用及副作用。干预措施本病的处理原则是采取各种方法降低颅内压，维持有效的脑组织灌注量，改善和纠正脑缺血缺氧症状，防止脑疝的发生。保持呼吸道通畅，充分给氧，改善脑缺氧。体位／活动保持病室安静，避免一切不良刺激，以免造成患者情绪激动。卧床休息为主，适当活动，避免碰撞和剧烈活动。卧位时注意头颈不要过伸或过屈，以免影响颈静脉回流。病情允许时需抬高床头15o～30o，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。避免做使胸内压和腹压上升的动作：如屏气、咳嗽、打喷嚏、用力排便等。饮食：以高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，丰富而易消化的食物为主；避免大量饮水。对于有吞咽困难者，需防止进食时误入气管；必要时管饲。保持大便通畅：便秘者可用泻剂或开塞露辅助通便，切忌高压大量灌肠。控制液体摄入量：不宜过量、快速补液。保证脱水药物正确使用高渗性脱水剂（20％甘露醇、10％甘油果糖）；利尿性脱水剂（速尿）。20％甘露醇：作用快，用药后lO～15分钟起效，维持4～6小时；250ml需在20～30分钟内静脉快速滴入或加压静脉推注；大剂量应用对肾功能可有损害，定时监测肾功能。lO％甘油果糖降低颅内压作用起效较缓，持续时间较长；250ml需要1.5～2小时静脉输注；一般无不良反应，如输注速度过快偶可出现溶血现象。颅内压增高明显者：可能会将20％甘露醇与10％甘油果糖或速尿联合使用，注意使用时应相互交替使用。用药期间注意进出量是否平衡。定时监测电解质，注意有无水、电解质紊乱。对癫痫、高热、烦躁、剧烈头痛、喷射性呕吐等症状明显的患者要及时给予对症处理；禁止使用吗啡、哌替啶。心理护理：保持良好的心态，正确对待疾病。开颅术后护理。并发症的观察与处理脑水肿：患者表现为头痛、恶心、呕吐，视神经乳头水肿。肺水肿：可以出现气急、呼吸困难、缺氧状况等；给予吸氧，防止肺部感染，必要时气管切开。消化道出血：患者若出现呕吐咖啡色胃内容物，伴呃逆，腹胀，黑便等情况，应立即报告医生，及时处理。禁食，胃肠减压，使用药物抑制胃酸分泌、保护胃粘膜等。脑疝10.4.1小脑幕切迹疝：幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，其主要临床表现为：10.4.1.1颅内压增高的症状：症状加剧，并常伴有烦躁不安。10.4.1.2意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。10.4.1.3瞳孔改变：初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失。10.4.1.4运动障碍：表现为病变对侧肢体自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直。10.4.1.5生命体征的紊乱：表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达4l℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。10.4.2枕骨大孔疝：小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，其主要临床表现为：10.4.2.1颅内压增高的症状：剧烈头痛，反复呕吐。10.4.2.2意识改变：意识改变出现较晚。10.4.2.3瞳孔改变：无明显变化。10.4.2.4运动障碍：颈项强直、疼痛。10.4.2.5生命体征紊乱：呼吸最早出现变化，呼吸骤停发生较早。10.4.3脑疝的处理10.4.3.1正确评估患者生命体征和神经体征，立即通知主管医生。10.4.3.2紧急处理：快速打开静脉通道，立即给予20％甘露醇250ml静脉快速滴注，同时需保持呼吸道通畅，并给予心电监护。10.4.3.3确认有效医嘱并执行：紧急护送行CT检查；完善术前检查，理全发，备血，做好药物过敏试验，准备好术前、术中用药。10.4.3.4监测：神经系统、生命体征、SP02、尿量等。10.4.3.5保持舒适：避免颅内压增高的各种诱因。术后评估了解手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉、血压情况等。生命体征。神经系统体征。营养状况：患者进食情况，术后有无贫血、低蛋白血症。患者活动能力：术后有无肢体肌力下降。呼吸道情况：两肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性质。各种管道：输液管道、切口引流管、导尿管等。皮肤情况：手术切口及全身皮肤情况。治疗、用药情况：药物的作用及副作用。放射和实验室化验检查的结果。心理状态。术后干预措施体位与活动麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向健侧，以防呕吐物吸入呼吸道，血液动力学稳定者取半卧位，或抬高床头15º～30º，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。注意头颈不要过伸或过屈，以免影响颈静脉回流。术后病情许可者，协助其下床活动，可先扶坐椅子、床边移步，上卫生间；体力允许者扶其病区走动；若出现头晕、头昏，心悸、出冷汗等应立即停止；以后逐渐增加活动量。对于肢体活动障碍者，在病情许可的情况下，应尽早行康复功能锻炼，进行被动运动及主动运动锻炼。饮食护理手术当天禁食，术后24小时意识清楚的病人可酌情给予流质，以后逐渐过渡到半流质、普食。昏迷或吞咽困难者，术后给予管饲饮食，暂时不能进食者或入量不足者，按医嘱给予补液，以增强机体抵抗力。心理支持保持良好的心态，正确对待疾病。呼吸道管理氧气吸入，根据病情选择吸氧方式及吸氧流量。协助翻身拍背，鼓励有效的咳嗽咳痰。年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者，床边备口咽通气管及负压吸引，及时吸痰，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。切口、疼痛护理术后常规在后枕部垫干净的治疗巾，观察切口敷料情况及切口愈合情况，有无血液和脑脊液漏情况。避免切口长时间受压。切口感染者，协助做好分泌物培养，加强换药。术后10～14天伤口愈合良好者医生给予拆线，拆线后仍需注意观察有无脑脊液漏。有效控制疼痛，保证足够的睡眠，禁忌使用吗啡、哌替啶等抑制呼吸的药物。血肿腔引流管的管理妥善固定：注意观察切口敷料情况，防扭转及反折。观察引流量、色、性质并正确记录。若引流液色鲜红，粘稠要考虑活动性出血；若引流量色呈淡血性水样液，应考虑为脑脊液，注意有无低颅压性头痛。一般术后72小时内拔除引流管，拔管后需注意患者有无头痛、呕吐及意识改变等情况，有无脑脊液漏，如果有及时报告医生。导尿管的护理：应保持引流管通畅，观察尿量及性质，准确记录尿量，做好会阴护理。间断夹管，发现异常及时处理。康复功能锻炼：对于肢体偏瘫或言语障碍等患者应尽早进行康复功能锻炼，防止足下垂、手足挛缩等，最大限度地恢复患者的生活能力。并发症的观察与处理出血：术后24～48小时内易发生颅内出血。嘱患者不要用力咳嗽和用力排便。一旦发现患者意识改变，头痛呕吐，烦躁不安，血压升高，脉搏，呼吸减慢等征象，应及时与医生联系，作好再次手术的准备。脑水肿：术后3～5天为脑水肿的高峰期，见颅内压增高护理常规。应激性溃疡：术后患者出现咖啡色胃内容物，伴呃逆，腹胀，黑便等情况，应立即报告医生，及时处理。禁食，胃肠减压，使用制酸及胃粘膜保护剂。感染：加强口腔护理及皮肤护理，预防肺部感染及泌尿系统感染。中枢性高热：监测体温，体温过高，可行物理降温，如温水擦浴、酒精擦浴等，效果不佳，可给予退热药。教育宣教如何观察各种颅内压增高症状：头痛、恶心、呕吐等，教会患者及家属分辨脑疝的先兆症状和避免诱发因素。注意切口愈合情况：拆线后如愈合良好，l～2周后可洗头，但应注意动作轻柔，避免抓破切口。对于去骨瓣患者：术后要注意局部保护，外出带帽子，尽量少去公共场所，以防意外事件的发生；如伤口愈合良好未感染者，出院后3个月可来医院行颅骨修补术。鼓励患者适当锻炼，每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气短、乏力等症状为宜。加强营养，多摄入高蛋白，富含维生素、纤维素，易消化的食物。树立恢复疾病的信心，避免因精神因素而引起疾病的变化。宣教正确服用药物（药物名称、剂量、作用、用法、副作用），切忌自行停药。如停药和减量，需根据医嘱执行。定期门诊随访：定期做CT或MRI检查等，了解病情变化。六颅脑损伤护理常规相关知识颅脑损伤包括头皮损伤，颅骨骨折，脑震荡，脑挫裂伤，原发性脑干损伤，硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿等。护理问题/关键点1颅内压增高2呼吸道管理3营养摄入不足4肢体功能障碍5躁动6感染7脑脊液漏8安全护理9并发症lO教育需求初始评估基础生命体征、疼痛。神经系统：GCS，瞳孔，运动、反射。头颅CT或MRI结果。引起颅脑损伤的病因。进食情况：评估有无恶心呕吐。排泄系统：大小便有无失禁。皮肤黏膜情况：特别是外伤患者，关注皮肤损伤情况，有无脑脊液漏等。持续评估生命体征、高热、颅内高压三联征等。胃肠道功能：了解进食情况，排便型态及性状。患者对疾病的认识程度。支持系统：费用支付及家属对患者关心程度。心理状态：有无焦虑、恐惧。主要症状／体征：取决于颅脑损伤的部位和程度。意识观察：是颅脑损伤中最敏感的指标，意识障碍的程度及变化趋向，对疾病的轻重、变化有提示作用；现采用GCS评分表来进行评估。瞳孔观察：应观察瞳孔的大小、形状、对光反应的灵敏度、两侧瞳孔是否对称。在观察过程中如果发现两侧瞳孔不等大，常提示病情发生变化。肢体功能障碍：如大脑皮质受刺激时，可引起肢体抽搐；一侧大脑额颞叶挫裂伤可造成对侧肢体偏瘫，广泛性脑挫裂伤时可造成四肢瘫痪；内囊受损时可引起“三偏”症状：对侧偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍。颅内压增高症状：头痛，恶心、呕吐，视神经乳头水肿等，应警惕脑疝的发生。躁动：是颅脑损伤早期常见的临床表现，常见于额叶挫裂伤、脑内血肿和脑肿胀所致的颅内压增高状态；呼吸道阻塞的缺氧；疼痛；尿潴留引起膀胱过度充盈；瘫痪肢体受压及冷、热、痛、痒等。气道阻塞：主要由意识障碍、呼吸中枢受损等导致舌根后坠或痰液堵塞引起。肺部感染：颅脑损伤患者常有不同程度的意识障碍，咳嗽和吞咽功能减退，呼吸道分泌物不能主动排出，口、鼻分泌物，血液，脑脊液及呕吐物易吸入肺。营养摄入不足：颅脑损伤可导致吞咽、消化及吸收功能障碍，还可由于创伤修复、高热及感染等使机体消耗增加，造成营养不良。皮肤：观察伤口及皮损处愈合情况，有无红肿热痛及渗出；有无脑脊液漏等；有无压疮发生。水及电解质代谢紊乱：损伤脑垂体或及下丘脑可引起水电解质代谢紊乱，另外摄入不足、腹泻、大量出汗、过度脱水等均可引起水电解质紊乱。合并其它脏器损伤的症状和体征：如骨折、内脏损伤出血等。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、脑脊液生化常规等。各种特殊检查：心电图、胸片、头颅CT或腰椎穿刺。用药情况，药物的作用及副作用。干预措施体位／活动保持病室安静，避免一切不良刺激，以免造成患者情绪激动。卧床休息为主，适当活动，避免碰撞和剧烈活动；卧位时注意头颈不要过伸或过屈，以免影响颈静脉回流。有脑脊液漏者应绝对卧床休息。病情允许时需抬高床头15o～30o，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。饮食清醒患者以高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，丰富而易消化的食物为主。对于昏迷或吞咽困难者，需防止进食时误入气管，根据病情选择留置胃管、鼻肠管或胃造瘘管，给予肠内营养支持，按肠内营养护理常规进行护理。管饲期间应关注有无返流、误吸，恶心、呕吐、腹泻或便秘、胃储留，水、电解质紊乱等情况，及时给予对症处理。如果胃肠道功能障碍者，给予肠外营养。呼吸道管理监测氧饱和度，动脉血气（ABG）。吸氧：根据病情给予鼻导管或面罩吸氧。协助翻身拍背，鼓励有效的咳嗽排痰，必要时予以雾化吸入。年老体弱、舌根后坠或昏迷患者，取侧卧位或半卧位，将头偏向一侧，床边备口咽通气管及负压吸引装置和用物，及时吸痰，必要时行气管插管或气管切开。气管切开患者，见气管切开护理常规。心理支持让患者及或家属了解疾病的发生、发展及转归等，树立战胜疾病的信心。颅内压增高的护理：见颅内压增高护理常规脑脊液漏的护理体位及活动：一般需卧床，体位根据患者情况由医生决定。避免颅内压增高的护理，以促进伤口愈合。预防感染：保持病房环境清洁，减少人员进出，尽量与气管切开及化脓感染者分开放置，减少交叉感染。脑脊液漏时应及时清洗鼻前庭或外耳道的血迹及漏出液，不可填塞冲洗鼻腔或耳道，不使用滴鼻剂或滴耳剂，不可经鼻插胃管。观察脑脊液的性质、量和颜色。密切观察有无颅内感染的发生，监测患者体温变化，并注意患者有无头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征。密切观察患者有无头痛、头昏、视物模糊、尿量过多等低颅压症状。脑脊液鼻漏者经保守治疗大部分都能治愈，但漏孔经久不愈或愈合后多次出现复发，时间超过一个月，需行脑脊液漏修补术。加强基础护理眼部护理：眼睑闭合不全的患者，可引起角膜损伤，可使用金霉素眼膏涂于眼部，再用无菌纱布覆盖。口腔护理：对于张口呼吸者，应用生理盐水纱布覆盖口鼻以湿润吸入空气，有利于保护呼吸道粘膜：及时清除口腔内分泌物，加强口腔卫生。导尿管护理：尿失禁者应留置导尿管，定时夹放。做好会阴护理。皮肤护理：保持床单位平整和干燥；对于BrandenScale评分≤12分者使用气垫床；至少每2小时翻身一次，受压部位垫海绵垫以减轻受压；定时温水擦身，保持皮肤干洁。加强安全护理及时评估患者，将“防跌倒标识”挂在患者床头，提示护理人员及看护的家属，警惕意外发生。嘱家属24小时陪护，并做好安全教育。对烦躁不安或有精神症状者：尽量安排靠墙的床，并及时修剪指甲，必要时应给予约束具保护患者，约束具的松紧度要适宜并且有效，并需每小时观察记录一次。如果患者由安静转为躁动或由躁动转为安静、嗜睡状态时，应该提高警惕，观察是否有病情变化。观察患者的异常行为，如发现精神症状应及时采取安全保护性措施。如出现癫痫：按癫痫护理常规执行。并发症的观察出血：检查患者有无其它部位的出血，如腹腔出血、血肿、头皮伤口大量出血，耳内是否有液体流出。观察患者情况，评估是否有脸色苍白、血压低、脉搏快等休克的典型表现。脑疝：见颅内压增高护理常规。肺部感染：肺部炎症表现咳嗽，咳痰;痰多色呈黄绿色，质粘，呼吸困难，氧饱和度下降，双肺听诊呼吸音粗、可闻及痰鸣音、干湿罗音，胸部X片或CT示：纹理增多，胸腔积液等。应激性溃疡：出现咖啡色胃内容物，伴呃逆，腹胀，黑便等情况。水电解质紊乱：尿量增多、口渴、皮肤干燥等脱水症状，疲乏、四肢无力、腹胀等低钾低钠症状。脑积水：嗜睡、精神运动障碍迟缓和近期记忆力下降或头痛、呕吐、意识障碍等症状。脑干损伤的救护评估及判断：深昏迷。瞳孔大小多变，眼球分离。肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进。去皮质强直。顽固性呃逆，神经源性肺水肿。监护及处理紧急处理：建立静脉通路，心电监护。禁食、胃肠减压。确认有效医嘱并执行：降低颅内压。脱水利尿药。激素。抗癫痫药物。人工冬眠降温治疗。监测：意识瞳孔变化。生命体征变化。颅内压。血氧饱和度。伴随症状。皮肤状况。液体出入量。开颅术后再出血的救护评估及判断病人行开颅术后。意识改变。颅内压增高三联征。瞳孔变化、偏瘫失语。监护及处理紧急处理：建立静脉通路。吸氧、心电监护。保持呼吸道通畅，必要时气管切开。确认有效医嘱并执行：脱水利尿药。床头抬高15°～30°。应用激素。保持大便通畅。控制输液速度。术前准备：理全发、导尿。监测：意识、瞳孔变化。生命体征变化。格拉斯哥昏迷（GCS）评分。伴随症状。伤口引流情况。观察“减压窗”的张力。教育患者适当锻炼，每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气短、乏力等症状为宜。注意伤口愈合情况：伤口拆线后，如愈合良好，1～2周后可洗头，但应注意动作轻柔，避免抓破切口。加强营养，多摄入高蛋白，富含维生素，纤维素，易消化的食物。树立恢复疾病的信心，避免因精神因素而引起疾病的变化。对于去骨瓣患者，术后要注意局部保护，外出带帽子，尽量少去公共场所，以防意外事件的发生。如伤口愈合良好，出院后3个月左右可到医院行颅骨修补术。加强康复功能锻炼：对于眼睑闭合不全，吞咽困难，行走不稳定的患者应继续进行治疗及功能锻炼。强化安全意识，防止坠床、跌倒及烫伤等意外发生。宣教正确服用药物，切忌自行停药。如停药和减量，需根据医嘱执行。定期门诊随访，做CT等检查，了解病情变化。如有剧烈头痛、频繁呕吐、视物模糊、高热或智能进行性下降，大小便失禁，意识不清等情况时，应立即就诊。七动脉瘤护理常规护理问题/关键点l颅内压增高2再出血3脑血管痉挛4脑积水5脑室穿刺脑脊液外引流6呼吸道管理7切口疼痛8硬膜外引流管9感染10数字减影脑血管造影（DSA）10教育需求初始评估基础生命体征、疼痛。基础的神经系统体征意识：（GCS）瞳孔、运动肌力等。反射：脑膜刺激征。症状：头痛，恶心、呕吐，视神经乳头水肿。其它：癫痫、头晕眩晕、精神症状等。CT、CTA结果。诱因：情绪激动、剧烈头痛、用力、咳嗽、排便、性生活等。过去史：吸烟、高血压、过量饮酒等。持续评估基础生命体征、疼痛。神经系统体征：意识（GCS）、瞳孔、运动、肌力等。营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧。家庭支持情况：家属对患者的关心程度、经济情况：病情及主要症状小而未破裂的动脉瘤大多数无症状及体征，少数者可出现头痛、单侧眼眶或球后痛伴动眼神经麻痹、头晕等症状。动脉瘤破裂出血大多可表现为蛛网膜下腔出血的症状。颅内压增高症状：头痛剧烈，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受，呈局限性或全头痛，持续不能缓解或进行性加重，多伴恶心、呕吐。可有意识障碍或烦躁、谵妄、幻觉等精神障碍。脑膜刺激征：主要表现为颈项强直，Kernig征、Brudzinski征阳性。再出血症状：一般在发病后24小时内再出血的可能性最大。临床表现为：在病情平稳或好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加深、抽搐、原有症状和体征加重或重复出现。脑血管痉挛症状：血管痉挛一般于蛛网膜下腔出血后3～5天开始，5～14天为高峰期，2～4周后逐渐减少。临床表现为意识改变、局灶性神经功能损害体征。脑积水症状：急性梗阻性脑积水多发生在出血后1周内。轻者表现为嗜睡、精神运动障碍迟缓和近期记忆力下降，重者表现为头痛、呕吐、意识障碍等。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、大小便常规等。特殊检查：CT或CTA、MRI、腰穿、DSA等。用药情况：药物作用及副作用。干预措施体位与活动安静休息：绝对卧床，减少探视，最好应保持环境安静和避光。病情允许时需抬高床头15～30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。加强安全护理：意识障碍或年老体弱者，嘱家人24小时陪护并做好交接班工作。防止坠床、跌倒及烫伤等意外发生。饮食：以高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，丰富而易消化的食物为主。保持大便通畅，便秘患者可用轻泻剂，忌高压大量灌肠。心理护理合理安排病房，为患者创造适宜的生活环境。主动、详细地介绍病区环境及主管医护人员，让患者尽快的熟悉环境。向患者及或家属讲解疾病的发生、发展及转归等，消除顾虑。帮助患者得到更多的社会和家庭的支持。避免做使颅内压增高的动作：如用力、咳嗽、打喷嚏、屏气、排便等，避免情绪激动。对症处理对烦躁者可给予轻度镇静药物。对有疼痛症状者，可给予相应的镇痛药物，如去痛片、芬太尼贴剂等，但禁止使用吗啡、哌替啶。对癫痫患者，可使用抗癫痫药物如安定、卡马西平或丙戊酸钠。其它如呕吐、频繁咳嗽、高热等症状明显的患者及时给予镇吐、镇咳、降温等对症处理。行DSA检查见DSA护理常规。动脉瘤破裂出血者为防止脑血管痉挛的发生，常规持续静脉使用钙离子拮抗剂尼莫地平。尼膜地平需要静脉输液泵控制滴速，速度按医嘱根据病情或血压做调整。同时还应注意有无低血压发生，如有应告知医生减少用量或停用。脑室穿刺脑脊液外引流术护理：见脑室穿刺脑脊液外引流术护理常规。做好术前宣教：根据治疗方法决定，如果选择脑血管栓塞术，则术前准备同DSA。如选择开颅动脉瘤夹闭手术，术前宣教如下：指导患者练习床上大小便，床上翻身，深呼吸和有效咳嗽。常规备血、备皮（理全发）、皮试。术前禁食12小时，禁水4小时。简单告诉患者手术过程，术后可能出现的反应，教会患者如何应对，提高安全感，告知患者及家属术后常规转ICU治疗。手术当天：遵医嘱给药，准备好患者资料（造影片、医生及护理病历等）带入手术室。术后评估手术后ICU治疗，术后病情稳定后转入病房。手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等。SICU期间患者情况。生命体征。神经系统体征。营养状况：患者进食情况，术后有无贫血、低蛋白血症。患者活动能力：术后有无肢体肌力下降。呼吸道情况：两肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性质。各种管道：输液管道、切口引流管、导尿管等。皮肤情况：手术切口及全身皮肤情况。治疗、用药情况：药物的作用及副作用。放射和实验室化验检查的结果。心理状态。术后干预措施体位与活动血液动力学稳定者取半卧位，抬高床头15o～30o，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。注意头颈不要过伸或过屈，以免影响颈静脉回流。术后第一天鼓励清醒患者床上活动。术后病情许可者，协助其下床活动，可先扶坐椅子、床边移步，上卫生间。体力允许者扶其病区走动。若出现头晕、头昏，心悸、出冷汗等应立即停止。以后逐渐增加活动量。对于肢体活动障碍者，在病情许可的情况下，应尽早行康复功能锻炼，进行被动运动及主动运动锻炼。饮食护理手术当天禁食，第2天起可酌情给予流质，以后逐渐过渡到半流质、普食。加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。昏迷或吞咽困难者，术后给予管饲饮食，暂时不能进食者或入量不足者，按医嘱给予补液，以增强机体抵抗力。心理支持：保持良好的心态，正确对待疾病。呼吸道管理氧气吸入，根据病情选择吸氧方式及吸氧流量。协助翻身拍背，鼓励有效的咳嗽咳痰。年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者，床边备口咽通气管及负压吸引，及时吸痰，必要时行气管切开。切口、疼痛护理术后常规在后枕部垫干净的治疗巾，观察切口敷料情况及切口愈合情况，有无血液和脑脊液漏情况。避免切口长时间受压。切口感染者，协助做好分泌物培养，加强换药。术后10～14天伤口愈合良好者医生给予拆线，拆线后仍需注意观察有无脑脊液漏。有效控制疼痛，保证足够的睡眠，禁忌使用吗啡、哌替啶等抑制呼吸的药物。硬膜外及侧裂池引流管的管理妥善固定：注意观察切敷料情况，防扭转及反折。保证引流通畅。观察引流量、色、性质并正确记录。若引流液色鲜红，粘稠要考虑活动性出血。若引流量色呈淡血性水样液，应考虑为脑脊液，注意有无低颅压性头痛。一般术后72小时内拔除引流管，拔管后需注意患者有无头痛、呕吐及意识改变等情况，有无脑脊液漏，如果有及时报告医生。导尿管的护理：应保持引流管通畅，观察尿量及性质，准确记录尿量，做好会阴护理。间断夹管，发现异常及时处理。康复功能锻炼：对于肢体偏瘫或言语障碍等患者应尽早进行康复功能锻炼，最大限度地恢复患者的生活能力。并发症的观察与处理出血：术后24～48小时内易发生颅内出血。脑水肿：术后3～5天为脑水肿的高峰期，见颅内压增高护理常规。应激性溃疡：术后患者出现咖啡色胃内容物，伴呃逆，腹胀，黑便等情况，应立即报告医生，及时处理。禁食，胃肠减压，使用制酸剂及胃粘膜保护剂。感染：加强口腔护理及皮肤护理，预防肺部感染及泌尿系统感染。脑动脉瘤破裂出血的救护评估及判断：突然起病、头痛、意识障碍。局灶性神经症状：脑膜刺激症、精神错乱、偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语。全身性症状：血压升高、体温升高、脑心综合征、胃肠出血。监护及处理紧急处理：绝对卧床休息：床头抬高不超过30°，必要时使用镇静剂，保持情绪稳定。建立静脉通路。保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管插管。保持大便通畅，忌灌肠和用力排便，适当用缓泻剂。确认有效医嘱并执行：降颅压：药物治疗，低温疗法，腰椎穿刺放液，对症治疗。术前准备：理全发、导尿等。监测：意识瞳孔变化。生命体征变化及神经系统体征。GCS评分及颅内压监测。教育鼓励患者适当锻炼，每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气短、乏力等症状为宜。注意切口愈合情况：拆线后如愈合良好，l～2周后可洗头，但应注意动作轻柔，避免抓破切口。加强营养，多摄入高蛋白，富含维生素，纤维素，易消化的食物，忌油腻，辛辣刺激食物。树立恢复疾病的信心，避免因精神因素而引起疾病的变化。宣教正确服用药物（名称，剂量，作用，用法和副作用），切忌自行停药。如停药和减量，需根据医嘱执行。对于去骨瓣患者：术后要注意局部保护，外出带帽子，尽量少去公共场所，以防意外事件的发生。如伤口愈合良好未感染者，出院后3个月可来医院行颅骨修补术。定期门诊随访：定期做CT或DSA检查等，了解病情变化。指导患者家属，如出现病情加重，及时来医院就诊。八鞍区肿瘤（垂体腺瘤、颅咽管瘤）护理常规相关知识鞍区常见的肿瘤有垂体腺瘤，颅咽管瘤等。护理问题/关键点1视野视力改变2内分泌系统紊乱3呼吸道管理4硬膜外引流管的管理5开颅或经眉锁孔入路手术后护理6经碟入路手术后护理7尿崩症8水、电解质紊乱9脑脊液鼻漏10中枢性高热11垂体功能低下、垂体危象12教育需求初级评估基础生命体征、疼痛。基础神经系统体征：意识（GCS）、视力视野。内分泌系统。CT或MRI结果。体重、营养状况。持续评估生命体征。神经系统体征。营养状况：注意患者血糖情况。患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧。病情及主要症状颅内压增高症状：较少见。视力视野障碍：肿瘤向上发展压迫视交叉可引起视力减退和视野缺损。视力减退由一侧眼睛开始，进行性加重，最后可导致双眼失明。视野缺损的典型表现为双眼颞侧偏盲。内分泌表现催乳素异常：女性患者表现为月经紊乱、闭经、溢乳和不孕，男性患者表现为性欲减退、阳痿及体重增加、体毛减少。生长激素异常：青少年表现为巨人症或侏儒症，成年人表现为肢端肥大症。促肾上腺皮质激素异常：表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹等库欣综合征症状。实验室常规检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等。内分泌功能检测：PRL、GH、ACTH、ISH、FSH、LH、ADH、MSH。特殊检查结果：头颅CT、MRI、CXR等。用药情况，药物的作用及副作用。干预措施体位与活动：根据病情决定活动方式，但对于视觉障碍、共济失调症状或年老体弱等患者。应加强安全护理，嘱家人24小时陪护并做好交接班工作。防止坠床、跌倒及烫伤等意外发生。饮食：指导合理摄入营养丰富，易消化饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，糖尿病者控制饮食及水果。心理护理：由于内分泌紊乱，造成生理、心理很大压力，而出现性情暴躁、自卑、抑郁、焦虑等一系列不良心理障碍。应向患者及家属详细、耐心做好解释工作，改善其心理状态，增强治疗信心，配合治疗。做好术前常规检查：血常规、血型、凝血功能、术前免疫、大小便常规、内分泌检查，心电图、胸片、头颅MRI等。用药护理：术前常规使用德巴金缓释片或丙戊酸钠片预防癫痫。对症护理对于视觉障碍、共济失调症状或年老体弱等患者，应加强安全护理，嘱家人24小时陪护并做好交接班工作，防止坠床、跌倒及烫伤等意外发生。内分泌水平低下者，应尽可能的纠正其激素水平，正确使用激素类药物。高血糖患者是需要监测血糖，控制饮食，正确使用各种降糖药物。术前应注意有无垂体卒中表现：因垂体肿瘤突然出血导致患者突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐，伴有意识障碍，甚至昏迷，体温升高，眼球运动障碍，失明等，应迅速告知医生，积极治疗。做好术前宣教指导患者练习床上大小便，床上翻身，深呼吸和有效咳嗽。备血、备皮（经碟手术需剪双侧鼻毛，经颅锁孔入路无需备皮）、皮试。术前禁食12小时，禁水4小时。简单告诉患者手术的