高血压诊断和治疗

高血压诊断和治疗高血压诊断和治疗/高血压诊断和治疗高血压诊断和治疗1.确诊高血压除了需要检测不同日3次检测血压外，还需要哪些常规检查？尿常规血钾测定血脂胆固醇以与血糖和肌酐的测定心电图2..根据2009年高血压基层指南简化危险分层的策略，以下哪些情况属于高血压的高危人群？高血压伴有靶器官损害高血压1级伴有1个~2个危险因素高血压1级或2级伴有3个以上危险因素高血压1级、无危险因素3.在高血压联合用药方案中，特别适合于60岁以上的老年人或者80岁以上的老老年人患者的是哪一种？噻嗪类利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂β-阻滞剂+钙拮抗剂噻嗪类利尿剂+钙拮抗剂钙拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)4.以下药物中的哪一种属于国家基本药物中的降压药物，且属于ACEI类药物？依那普利美托洛尔尼群地平双氢克尿塞5.请为下面这位患者选择最佳治疗方案•谢先生，34岁，体胖，吸烟15支/天•去年单位体检时发现血压高150/100mmHg，间断服降压药物。最高血压180/106mmHg。•近几周感觉头胀痛，在其它医院看病时测血压为154/96mmHg，予复方降压片，每天2次的治疗。•其父48岁时患急性心肌梗死。•BP：144/86mmHg,心率88次/分，体重指数（BMI）32.3Kg/m2,空腹血糖7.1mmol/L血管紧张素转换酶抑制剂ACEI：卡托普利12.5mg-25mgtid或依那普利5mg-10mhBid钙拮抗剂CCB：硝本地平10mgtid或尼群地平10mgBidB-阻滞剂：阿替洛尔12.5mg-25mgBid,美托洛尔25mg-50mgBid无需用药，采取生活干预方式即可6.请为这位患者选择合适的治疗方案：•男性，56岁，高血压12年，间断服用降压药物。近4年常有运动后的胸闷和头晕。•血压测量：160/102mmHg，心率84次/分钟•心电图：左室高电压,V4-V5ST-T压低•胸片：主动脉弓迂曲延长，左侧心影增大。•目前服药：依那普利5mgBid,复方罗布麻1片Qd•临床诊断：高血压左室肥厚ACEI卡托普利12.5-25mgtid或依那普利5-10mgbidCCB硝本地平10mgtid或尼群地平10mgbidACEI+利尿剂ACEI+β-受体阻滞+CCB7.老年人药物的基本选择原则中，哪些是正确的？复方降压片+CCB利尿剂ACEI+利尿剂钙离子拮抗剂CCB8.高血压伴有糖尿病病是极高危状态，应当首选何种药物？利尿剂CCB复方降压片ACEI9.下列高血压初始基本药物原则中叙述正确的是年轻高血压、糖尿病高血压以与肥胖高血压建议首选ACEI。年轻高血压、心率偏快者以与有冠心病病史患者，可先使用β-受体阻滞剂。老年高血压患者可首选CCB和利尿剂高危高血压（高血压伴糖尿病、冠心病、脑卒中或肾病）开始就联合治疗。10.下列高血压基本药物使用注意事项叙述错误的是使用利尿剂时应当注意低血钾的问题，特别是在大剂量使用时（双氢克尿塞25mg和吲达帕胺2.5mg）建议每1个月~3个月查1次血钾。使用ACEI时有2%~10%患者可出现下肢浮肿，可以通过联合ACEI或小剂量利尿剂部分的缓解。使用β-受体阻滞剂，年轻者2%有乏力感，老年者10%出现心动过缓（心室率>50次/分，无明显症状，无房室阻滞不需停药）。此药有停药后的反跳性心率增加，伴有冠心病的高血压患者停药时须注意。降压0号和复方降压片大剂量使用时，由于有利血平成分，老年人或有过脑卒中患者容易产生抑郁现象。高血压诊断和治疗明确的诊断标准（指南）

血压标准：原发性高血压的诊断标准

类别

收缩压（mmHg）

舒张压(mmHg)

正常血压

<120

<80

正常高值

120～139

80～89

高血压

≥140

或≥90

1级高血压（轻度）

140～159

或90～99

2级高血压（中度）

160～179

或100～109

3级高血压（重度）

≥180

或≥110

单纯收缩性高血压

≥140

<90

高血压的判断需要非同日3次血压鉴定，而不是仅仅测1次血压就能判断。高血压的常规检查：4.

尿常规：当尿蛋白>0.3g/L，要考虑有早期肾脏损害。5.

血钾测定：在未用利尿剂，当血钾<3.5mmol/L，要除外继发性高血压（原醛）。6.

血脂胆固醇以与血糖和肌酐的测定，当高于正常值时则应考虑高血压合并血脂、血糖紊乱和肾脏受损。7.

心电图：有利于左室肥厚和冠心病的诊断

危险分层标准：将血压、危险因素和疾病等方面的问题进行综合来判断患者是低危、高危还是极高危。低危人群可通过生活干预来控制血压，高危和极高危人群要长期的药物治疗。•

基本条件：•

血压：I、II、III级•

是否存在血脂、血糖、肥胖（危险因素）•

是否存在器官损害（左室肥厚，颈动脉增厚斑块，白蛋白尿）临床心是否存在临床心脑肾血管疾病亚临床靶器官损害评估高血压可导致肾脏、血管和心脏的损害。如果患者有颈动脉斑块或颈动脉增厚，说明其有颈动脉硬化症；通过心电图或者超声心动图诊断患者左室肥厚或者冠心病，说明其有高血压的心脏损害；通过尿检发现患者存在微量白蛋白尿或者肾小球滤过率低，说明其有肾脏的损害。判断是否有器官损害有利于治疗的有的放矢。高血压的诊断要点：1.

血压持续增高:（非同日3次测量）≥140/90mmHg；2.

有或无高血压家族史；3.

有或无临床症状（头疼、晕、颈硬），其中50%的人没有症状，要警惕。4.

高血压常伴有高血脂或糖尿病等。5.

5年以上血压持续增高的患者常伴颈动脉增厚和斑块（血管损害），或心肌肥厚（心脏损害）或蛋白尿（肾脏损害）正确的综合评估

2009年高血压基层指南简化危险分层的策略：

•

低危：高血压1级、无危险因素

•

中危：高血压2级或

高血压1级伴有1~2个危险因素

•

高危：高血压3级或

高血压1级或2级伴有3个以上危险因素

或

高血压伴有靶器官损害或高血压伴有其他临床症状高血压患者危险分层与处理原则：

其他CVD危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-99

2级SBP160-179或DBP100-109

3级SBP≥180或DBP≥110

Ⅰ无其他CVD危险因素低危非药物疗法观察数月

中危非药物（+药物）

高危药物+非药物

1-2个CVD危险因素中危非药物疗法观察数周

中危非药物（+药物）

很高危药物+非药物

≥3个危险因素或存在靶器官损害或糖尿病

高危药物+非药物

高危药物+非药物

很高危药物+非药物

Ⅳ并存相关情况很高危药物+非药物

很高危药物+非药物

很高危药物+非药物

恰当的干预治疗

国家基本药物中的降压药物：

•

利尿剂：

•

双氢克尿塞12.5mg~50mg

Qd

•

吲达帕胺1.5mg~2.5mgQd（兼有扩张血管作用）

•

安体舒通（螺内酯）20mg~40mgQd~Bid

•

β-受体阻滞剂：

•

阿替洛尔12.5mg~50mgBid（水溶性，可用于心脏功能不好的高血压患者）

•

美托洛尔25mg~50mgBid（心脏功能不好的患者使用更好）

•

普萘洛尔10mg~50mgTid（不能用于有支气管哮喘的病人）

•

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

:

主要用于高血压年轻患者或者有糖尿病的高血压患者

•

卡托普利12.5mg~25mgBid

•

依那普利5mg~10mg

Bid

•

钙离子拮抗剂CCB:

•

硝本地平普通片与胶囊5mg~20mgBid~Tid

•

尼群地平10mg~20mgBid

•

传统的固定复方：（国内使用有30年的历史）

•

复方利血平（复方降压片）

•

复方利血平氨苯喋啶片（降压0号）恰当的干预治疗

国家基本药物高血压降压药的单药治疗：

•

噻嗪类利尿剂（因老年患者吃盐多一点，所以老年高血压患者使用更好）

•

双氢克尿塞12.5mg-25mg

Qd

•

吲达帕胺1.5mg-2.5mg

Qd

•

呋塞米20-40mgQd

•

β-阻滞剂（主要用于年轻患者或者心率快或伴有冠心病的患者）

•

美托洛尔12.5mg-25mgbid

•

阿替洛尔12.5mg-25mgbid

•

钙拮抗剂（主要用于老年患者或者单纯收缩期高血压患者）

•

硝本地平5mg-10mgtid

•

尼群地平10mg-20mgbid

•

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：（主要用于高血压伴有糖尿病的患者或者高血压伴有心力衰竭的患者）

•

卡托普利12.5mg-25mgtid

•

依那普利5mg-10mgBid

不同的患者适合不同的单药。

在高血压患者中有40%的人群使用单药可以降压达标，另外60%的高血压患者需要联合用药治疗方案：

•

噻嗪类利尿剂+钙拮抗剂（特别适合于60岁以上的老年人或者80岁以上的老老年人患者）

•

钙拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)（更好的改善器官的损害，同时降压达标会更好）

•

噻嗪类利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

•

β-阻滞剂+钙拮抗剂

•

固定复方：复方降压片、降压0号=多种低剂量药片组合从病例看国家基本药物的应用

临床病例1：年轻高血压

•

谢先生，34岁，体胖，吸烟15支/天•

去年单位体检时发现血压高150/100mmHg，间断服降压药物，最高血压180/106mmHg。•

近几周感觉头胀痛，在其他医院看病时测血压为154/96mmHg，给予复方降压片，每天2次的治疗。其父48岁时患急性心肌梗死。•

BP：144/86mmHg,心率88次/分，体重指数（BMI）32.3Kg/m2,空腹血糖7.1mmol/L

高血压的特点：

1.

年轻高血压34岁2.

有肥胖、吸烟以与空腹血糖增高的危险因素3.

血压在药物控制后仍未达标，血压为I级，144/86mmHg,4.

家族其父亲有早发的心肌梗死史。5.

临床诊断分层：药物控制I级，高危（高血压1级伴吸烟、肥胖、糖尿病与家族史）

药物选择

1.

血管紧张素转换酶抑制剂ACEI：卡托普利12.5mg-25mgtid

或依那普利5mg-10mhBid2.

钙拮抗剂CCB：硝本地平10mgtid

或尼群地平10mgBid3.

B-阻滞剂：阿替洛尔12.5mg-25mgBid,美托洛尔25mg-50mgBid

为什么选用ACEI？

1.

年轻与肥胖患者常交感或RAAS的激活，是使用ACEI的常见人群。2.

此患者有血糖增高，空腹血糖>7.1mmol/L，糖尿病患者首选的降压药物是ACEI。

3.

此患者在使用的复方降压片中有利尿剂的成分，利尿剂加ACEI有协同降压的益处。

患者修正治疗方案：

1.

运动，减少体重2.

戒烟3.

复方降压片1片bid，1天2次4.

卡托普利12.5mgbid，1天2次5.

转诊医院做糖耐量试验（OGTT)确诊是否存在餐后血糖增高的糖尿病，便于早期的血糖控制。从病例看国家基本药物的应用

临床病例2

：高血压伴心肌肥厚

•

男性，56岁，高血压12年，间断服用降压药物。近4年常有运动后胸闷和头晕症状。

•

血压测量：160/102mmHg，心率84次/分钟，心电图：左室高电压,V4-V5ST-T压低。胸大片：主动脉弓迂曲延长，左侧心影增大。

•

目前服药：依那普利5mgBid,

复方罗布麻1片Qd•

临床诊断：高血压左室肥厚，研究显示，有左室肥厚的患者心血管事件的危险比正常人高4倍。

病例特点：1.

中年，高血压病程较长2.

间断服用降压药物，血压长期控制不良3.

血压较高，II级高血压160/102mmHg4.

有运动后的胸闷症状5.

心电图以与胸大片支持左室肥厚的诊断高血压LVH逆转的随机、对照研究荟萃分析：利尿剂

Β阻滞剂

钙拮抗剂

ACEI

ARBs

可供选择的基本药物：

•

ACEI

卡托普利12.5mg-25mg

tid或依那普利

5mg-10mg

bid•

CCB

硝本地平10mgtid或尼群地平10mgbid•

ACEI+利尿剂•

ACEI+β-受体阻滞

+CCB

为什么选用3种药物治疗？

1.

此患者血压偏高，是2级以上高血压，需要联合治疗。

2.

左室肥厚应首选ACEI，但单药治疗不足以使血压达标。

3.

小剂量利尿剂氢氯噻嗪12.5mg加上ACEI可协同提高达标率，而β-阻滞剂在改善左室肥厚方面优于利尿剂。

4.

ACEI可考虑选用依那普利10mgbid（因为依那普利改善左室肥厚的证据较多）

5.

如血压还未达标，可考虑再增加CCB尼群地平10mgbid，直至血压达标。

应当修正的治疗方案建议：

1.

依那普利10mgBid,

2.

尼群地平10mgBid,

3.

美托洛尔12.5mgBid从病例看国家基本药物的应用

临床病例3:高血压伴糖尿病、蛋白尿与肾功能损害

•

女性，62岁，高血压10年，每天服用珍菊降压片2片/日，血压可维持在136-160/82-96mmHg之间

•

糖尿病史8年，间断服用二甲双胍0.25gbid。

•

近期患者感觉夜尿增多，血压偏高至158/96mmHg心率78次/分，尿常规发现蛋白尿1.0g/L，

•

血生化检查；空腹血糖8.2mmol/L,血肌酐120mg/dL，总胆固醇6.1mmol/L,TG(甘油三酯）2.2mmol/L。

血压与血糖特点和病情变化：

1.

间断服用降压药物和降糖药物，服药不规律，导致血压和血糖控制不良。

2.

高血压、糖尿病、肾病的早期，临床可表现为夜尿增加，蛋白尿，血肌酐的轻度增高。此患者已具备了此特点。

3.

建议到上级医院，进一步确诊的检查：尿的蛋白/肌酐，OGTT和糖化血红蛋白，肾小球滤过率GFR的计算。

高血压、糖尿病、肾病是心血管肾脏事件的重要疾病。需要积极治疗。

可供选择的基本药物：

1.

ACEI：可以改善糖代谢，目前作为糖尿病高血压的患者初始药物。

2.

CCB：对糖代谢物无不利的影响，与ACEI治疗较好的协同作用，

3.

低剂量利尿剂：协同ACEI的降压效果，注意：糖尿病高血压的目标血压：<130/80mmHg

此患者的基本药物选择建议：

1.

依那普利10mgBid

或卡托普利12.5mgTid

2.

尼群地平10mgBid或硝本地平10mgTid

3.

双氢克尿塞12.5mgQd

4.

阿司匹林100mg

Qn

5.

辛伐他汀10mg~20mgQn

建议：到内分泌专科调节血糖，更换降糖药物

为什么要采用上述治疗：

1.

高血压的糖尿病指南要求这样治疗，

2.

高血压伴有糖尿病肾病是极高危状态，要求更低的血压，ACEI是首选药物。

3.

高血压伴糖尿病肾病患者需要多种危险因素的综合控制（包括抗血小板、降脂）

此患者要注意肾功能的变化，因为治疗前血肌酐已经为120mg/dL，建议2周内检测血肌酐，如果增高30%以上，就需要减掉ACEI。

美国高血压学会的建议：

•

糖尿病患者血压>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min)

•

SBP高于目标血压<20mmHg)，起始应用ARB或ACEI，并逐步加至足

•

SBP高于目标血压≥20mmHg)，起始应用ARB或ACEI+噻嗪类利尿剂或CCB

2型糖尿病患者如血糖控制不好会表现为微量白蛋白尿、临床蛋白尿发生率，最后发展为终末性肾病。

多种危险因素的处理：

•

减轻体重、运动

•

潜在危险因素：肥胖和胰岛素抵抗：

•

致动脉硬化血脂异常→他汀类贝特类烟酸

•

高血压→降压药

•

高血糖→降糖药临床病例4：老年高血压

•

女，78岁，20年前发现血压增高，10年前间断服用降压药物，近10年由于血压波动较大坚持每天降压0号1片，自述仍有晨起血压增高现象，伴头晕。

•

查体：血压162/70mmHg，心率62次/分

•

空腹血糖5.8mmol/L,总胆固醇5.2mmol/lL,

•

血肌酐92umol/L,

心电图：V3-V5T波低平

•

诊断：老年单纯收缩期高血压

此老年的血压特点：

1.

收缩压高，舒张压低，脉压大

2.

有晨起高血压现象

3.

血压波动性大

4.

有头晕的临床症状

建议：转上级医院：做动态血压监测、颈动脉超声和心脏超声检查。

单纯收缩压增高的危害：

1.

多见于老年人，

2.

收缩压过高易导致脑卒中的发生和左心室肥厚的发生。

3.

舒张压过低，可导致冠脉的灌注不足，对已有冠心病的患者，可能更不利

4.

是血管损害的重要标志，多见于大动脉硬化，常有颈动脉增厚与斑块。

高血压控制率随着患者年龄增长而降低。60岁到80岁，年龄越大，高血压患病率越高，同时对高血压的控制率越低。合理选择药物对老年人很重要。

老年高血压的特点：

•

盐负荷高（味觉下降）、低肾素、高交感；

•

血管结构特点：大动脉顺应性差；

•

血压特点：收缩压高、舒张压低、脉压大。

•

降压药物适应症的选择（>60岁）血压降低的最佳值：SBP<140-150mmHg

•

80岁高龄老年进行降压治疗是否同时获益，有待于研究，常需要联合用药：单药常以CCB与利尿剂作为首选

老年基本药物的选择原则：

•

单药：（老年人容量高）

•

钙离子拮抗剂CCB•

利尿剂

•

联合治疗方案：

•

CCB+ACEI•

CCB+利尿剂•

ACEI+利尿剂•

复方降压片+CCB

老年人为什么需要选用这些药物

•

低肾素、低