区域慢病健康管理系统需求说明

区域慢病健康管理系统需求说明一、项目背景根据国家公立医院改革“分级诊疗，首诊在基层”和数字健康、社区医疗服务以及疾病预防控制三大基层工作重点，基层医疗机构承担着慢性病诊疗与预防的工作职能，但目前我区医疗卫生机构功能薄弱，慢性病基本医疗和基本公卫融合度低，基层医疗卫生机构慢性病管理绩效考核评价体系缺乏信息化管理途径导致医生工作效率低，居民就医满意度低，基层首诊率低通过信息化支撑和服务流程再造，积极探索临床诊疗和随访管理一体化路径，持续改进基层慢性病诊疗同质化水平和诊间管理规范化水平，不断提升慢性病诊疗管理的效率性和真实性，实现医防有效融合。二、建设目标及建设内容全市统筹推进加强高血压糖尿病全周期管理推进分级诊疗改革，提升全市特别是基层医疗机构的慢病管理能力，达到“两慢病”患者在基层医疗卫生机构门诊就诊率提高到70%以上，二级及以上医院向基层机构转诊“两慢病”患者人数年增长率在10%以上，“两慢病”基层规范管理服务率稳定在60%以上，血压、血糖控制率稳定在45%以上和40%以上；稳定期“两慢病”患者在二级及以上医院门诊就诊占比下降，“两慢病”患者并发症发病率有所下降。项目建设规模：覆盖全区所有参与慢病医疗、管理、服务的医疗卫生机构。建设内容包括：打通市健康信息平台、电子健康档案平台、区基层HIS，建设慢病患者全量健康数据汇集系统，配置监管端、医护端、居民端三个使用端口，实现慢病全量健康数据汇集、清洗、治理，方便医生在诊间进行数据采集、任务提示、路径化管理、健康评估、健康处方、诊间随访，为患者提供评估报告、健康处方、居家监测数据分析，为管理者提供档案质控、考核达标情况、慢病地图、健康指数、管理效果评价等实时数据分析。三、需求内容（一）需求一览表序号分类主要内容描述1区域慢病健康管理系统区域慢病数据采集HIS医疗系统对接数据1、登入登出功能根据5GAI数智慢病管理系统与HIS系统对接的接口要求，应以Http通讯协议、GET／POST请求方法，返回JSON字符串的形式，实现接口的登入退出。2、病人信息对接可以实现通过5GAI数智慢病管理系统刷卡接口，获取当前就诊患者的病人信息。通过唯一的BranchCode机构号识别病人所在单位，通过传入病人的身份证号以及后台上传的数据来源，可以获取到病人的体温、收缩压、舒张压、脉搏、心率、身高、体重和信息录入医生等信息。数值返回为“０”：成功，否则失败。3、病人体征对接实现将体征采集设备中获取到的数据传输到公卫体征库。通过改造门诊医生的接诊界面，医生也可在接诊界面从公卫体征库获取接诊患者的体征信息，完成数据集成。实现5GAI数智慢病管理系统从公卫体征库中获取病人体征信息。4、医疗机构信息对接5GAI数智慢病管理系统与HIS、公卫系统通过视图形式进行对接，获取全区所有机构信息，医疗机构信息包括：机构编号、机构名称、机构全程、名称缩写、父级编号、类型、业务机构代码、业务机构名称等相关信息。5、医疗机构人员信息对接5GAI数智慢病管理系统可以实现通过查询医疗机构人员视图获取对应的医疗机构内所有职工信息。通过唯一的BranchCode机构号识别当前机构，可以获取到当前机构下所有职工信息，具体信息包括：用户ID、用户账号、用户姓名、性别代码、出生日期、婚姻状况代码、用户状态代码、用户状态名称、专业技术职务类别代码、学历代码、职工工号、身份证号码、归属机构ID、医疗机构代码、医疗机构名称、上级机构ID、上级机构代码、上级机构名称以及该数据最后一次更新时间。6、实时接诊数据接口给辅助弹窗提供本次就诊、用药、检验检查相关实时数据。2公卫系统对接数据1.健康档案对接5GAI数智慢病管理系统与健康档案通过视图形式进行对接，健康档案提供如下相关视图：个人基本信息、个人既往史、个人疾病史、个人家族史、组织机构报、医生信息表、医生给团队关联表、家庭医生团队、高血压档案专项、高血压随访登记、高血压分层评估、糖尿病专项档案、糖尿病随访登记、糖尿病管理效果评估。获取健康档案接口：取患者档案编号用于新增随访；获取医生列表：取医生id用于新增随访；加载上一次随访记录接口：随访界面填充表单用。2、随访管理对接与健康档案随访系统进行对接，医生在对病人接诊时可以调阅病人的健康档案信息，可以对慢病患者进行诊间随访。随访对接通过视图形式，获取待随访患者相关信息，并在AI数智慢病管理系统内行程对应的待随访列表、个人随访情况信息、上一次随访相关记录时间等。糖尿病、高血压随访通过视图可获取管理卡号、健康档案号、慢病类型、随访类型、随访方式、随访日期、计划随访日期、随访来源、随访医生ID、随访医生姓名、随访机构号、登记医生ID、登记医生姓名、登记时间、登记机构、随访状态、失访原因、失访原因其他、是否过期随访、是否满意、签约医生团队ID、责任医生团队ID、回访状态、回访日期、症状、其他症状说明、收缩压、舒张压、身高（cm）、体重、下次体重目标、体质指数（kg/m2）、下次体质指数目标、其他体征、目前吸烟情况、日吸烟量、下次日吸烟量目标、目前饮酒情况、日饮酒量、下次日饮酒量目标、运动频率、每次运动时长、下次运动频率、下次运动时长、主食、下次主食目标、心理调整、遵医行为、空腹血糖值、非空腹血糖值、糖化血红蛋白、检查日期、其他检查、服药依从性、药物不良反应、低血糖反应、随访分类、是否转诊、不转诊原因、合并症、并发症、回访其他疾病、腰围、下次腰围目标、吸烟建议、饮酒建议、目前运动情况、目前运动方式等。3、随访记录同步接口AI系统内高血压随访记录数据同步，AI系统内糖尿病随访记录数据同步。4、随访记录相关查询接口获取健康档案接口：取患者档案编号用于新增随访；获取医生列表：取医生id用于新增随访；加载上一次随访记录接口：随访界面填充表单用；获取转诊机构列表：随访界面填充下拉框用；获取用药目录接口：随访界面填充下拉框用；获取给药途径字典：随访界面填充下拉框用；获取用药频次字典：随访界面填充下拉框用。3医生端系统首页包括登录、今日任务、任务量统计、工作量统计、慢病统计等。4诊前管理包括患者基础信息、诊前体征数据、疾病状态、生活方式、辅助检查等。5诊中管理包括患者列表、接诊弹窗、慢病入组、高脂血症建档、健康详情、患者基础信息、待办任务、全生命周期管理流程、慢病监测指标、体检提示、诊间辅助、检验检查信息、诊中随访、评估和辅助决策、健康指导等。6诊后管理包括诊疗追溯、预约提醒、门诊预约、预约提醒、随访信息同步等。7管理后台包括患者管理、随访管理、设备采集、物理体检、设备采集、标签管理、导入患者等。8居民端居民端居民端以H5嵌入各应用平台，对接用户体系实现在移动端上架，主要用于展示患者自身的评估报告、健康指数、用药记录等相关内容。9监管端首页包括数据概览、任务量统计、工作量统计、管理指数等。10数据展示包括全区慢病统计、分级分层、并发症情况统计、实时数据、站点地图、核心绩效指标统计、站点管理效果统计、随访情况统计等。11基础指标包括基础指标报表、基层就诊情况、慢病管理情况等。12管理指标包括当量计算考核、慢病管理内容核查、慢病关键节点核查等13监管配置包括医生管理、团队管理、反馈列表、机构配置、用户配置等。14慢病干预管理慢病评估包括慢病风险评估和慢病并发症风险评估。15慢病干预包括慢病用药辅助、非药物干预、健康教育推送、专项随访、院后管理等。16公共组件服务慢病健康画像包括个人慢病画像、慢病人群就医习惯、慢病地图等。17两慢病路径化管理辅助包括两慢病指南和公卫规范管理路径、可视化管理。18慢病辅助用药建立辅助用药库、专科用药推荐。19慢病健康教育包括教育素材库管理、教育素材库调阅分享。20健康档案质控质控基础管理包括质控表单设置、质控规范体系、质控规则管理、质控日志管理、质控计算引擎、质控任务管理等。21档案质控服务案质控服务主要对居民健康档案管理与服务记录信息进行事中、事后、中心数据质控，通过质控结果来反馈健康档案服务质量。22档案质控查询包括个人质控查询、指标质控查询、规范性校验查询、随访情况查询等。23质控管理中心包括异常指标申诉处理、首页质控总览、统计分析等。24第三方接口与区区域HIS系统对接根据患者身份信息查询患者在本次就诊诊断、检验、检查报告、体检报告、电子病历等信息，系统刷卡接诊、登录及退出登录接口方式通知。25与区智慧健康站对接智慧健康站自助检测设备检测结果查看。26与市慢病智管系统对接多病种院后管理知识库、5G+物联网（IOT）平台知识库、健康积分及使用规则知识库。27对接诊前体征采集设备数据实现区全部基层医疗机构的诊前体征采集设备的数据接入。28云资源数据服务器、应用服务器共4台。29软件测评第三方软件测评。技术标准与要求1、区域慢病健康管理系统1.1区域慢病数据采集汇集全民健康信息平台、健康档案平台、签约系统、转诊系统、区域HIS、LIS、PACS、心电图系统、体检系统、两慢病人群在智慧健康站的相关信息，以两慢病患者身份证号码为唯一识别码进行汇集，为两慢病患者健康指数、健康画像、健康地图、健康评估、诊间随访、档案完善、档案质控提供支撑。1.1.1健康平台HIS医疗系统对接数据对接患者基本信息、挂号表、诊疗收费表、门诊就诊记录表、门诊处方明细表、门诊诊断明细表、体检报告首页、体检分科（分组）报告、体检明细表、住院就诊记录表、住院医嘱明细表、住院收费明细表、出院小结表、住院病案首页主体表、手术记录表、手术明细表、实验室检验报告表头、检验结果指标表、医学影像检查报告表、会诊请求、接诊记录、组织机构表、科室信息表、医生信息表、医生科室关联表、疾病字典信息表、检验申请单表、检验申请单明细表。1.1.2基层HIS医疗数据对接对接HIS接口，患者刷卡通知AI慢病助手，慢病助手实时获取就诊信息，对接患者基本信息、门诊就诊记录信息、门诊处方明细信息、门诊诊断明细信息、实验室检验报告信息、检验结果指标信息、医学影像检查报告信息表等。1.1.3公卫系统对接数据对接家庭基本信息、家庭主要问题、个人基本信息、个人既往史、个人疾病史、个人手术史、个人外伤史、个人输血史、个人家族史、居住地址编码、档案开放记录、健康体检、辅助检查、现存主要健康问题、体检住院史、体检家庭病床史、体检用药记录、体检预防接种史、自理能力评估、高血压档案专项、高血压随访登记、高血压分层评估、高血压高危人群随访服务记录、高血压随访用药记录、糖尿病专项档案、糖尿病随访登记、糖尿病管理效果评估、糖尿病高危人群随访服务记录、糖尿病随访用药记录、第一次入户随访、随访记录、老年人中医药健康管理、6-18月龄儿童中医药健康管理、24-36月龄儿童中医药健康管理、数据量记录汇总_业务对账、数据量记录汇总_上传对账、电子健康档案数据量日汇总、团队信息表、医生信息表、医生团队关联表、家庭医生签约记录等。1.2医生端按照慢病一体化门诊医防融合路径化管理设计，慢病患者在一次就诊过程中，通过诊前、诊中、诊后多环节协同，可以完成多项诊疗及公卫任务，各个环节采集到的信息可以共享，不需要重复输入。挂号后会主动提示到慢病一体化门诊就诊，在诊前区护士可以通过系统识别该患者当前需要完成的管理任务，通过诊前设备数据采集、生活方式问询、问卷填写等完成随访的相关内容。在患者到达诊中环节，医生可以审核诊前采集到的信息，按照提示完成路径化管理操作，结合就诊信息完成诊间随访及健康教育，预约下次就诊。医生在诊后对当天就诊信息、随访信息进行回顾整理，对已完成诊间随访的签约病人完成随访同步，对未按时复诊的签约病人进行预约或电话随访。1.2.1用户登录输入用户名和密码登录AI慢病助手系统，可以选择记住登录信息，下次点击直接登录。用户体系与区区域HIS系统完成统一登录认证，医生可以在区域HIS中一键登录本系统。1.2.2系统首页系统更新日志：显示系统更新时间、更新内容。个人信息：当前登录人员个人信息查看和修改。今日任务：当前用户当日所需完成的任务，如门诊待随访、预约提醒、随访待同步、体检待同步。任务量统计：当前用户所管理的患者的相关任务量的统计，统计节点如下：入组情况、AI系统信息完善情况、体征、生活方式采集、物理体检表、检验检查、诊中随访、个人评估报告、健康教育、随访同步等相关数据统计及明细。工作量统计：当前用户所执行的工作量的统计，统计节点如下：完善信息、生活方式采集、物理体检表、门诊随访、电话随访、其他随访、个人评估报告、健康教育、公卫同步、接诊次数等相关数据统计及明细。高血压年度统计：当前用户所管理的患者的高血压规范管理率、高血压控制率、高血压分级分层、高血压疾病风险分数。糖尿病年度统计：当前用户所管理的患者的糖尿病年度规范管理率、糖尿病年度控制率、糖尿病分级分层、糖尿病疾病风险分数。高脂血症年度统计：当前用户所管理的患者的高脂血症人数、规范管理率、高脂血症年度控制率、高脂血症诊疗控制率、高脂血症分级人数和占比、高脂血症分色管理的人数和占比。1.2.3诊前管理基础信息：患者身份识别、完善信息，可修改患者基本信息，患者归属地提示。体征数据：对患者的身高、体重、血压、腰围、血糖数据进行采集，用户可手动填写患者相关数据，也可通过设备自动获取对应患者所测量时产生的数据进行自动填充。没有采集数据时，系统默认填充本年度最近一次随访的身高、体重、腰围等信息。疾病状态：通过诊前护士对患者的问询，获取患者最近的疾病状态并进行填写，疾病状态如下：无症状、头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷等，病史采集；系统会自动优先填充上次随访时所填写的疾病状态，若有变化诊前护士可进行调整保存。生活方式：通过诊前护士对患者的生活方式问询，获取患者最近的生活方式情况并进行填写，生活方式状态如下：日吸烟量、日饮酒量、运动频次、摄盐状况、摄油情况、心理调整、遵医行为；系统自动优先填充上次随访时所填写的生活方式，若生活方式情况有发生变化，可由诊前护士进行调整保存。辅助检查：通过诊前护士对患者辅助检查进行相关填写，如血糖值、足背动脉搏动、服药依从性、药物不良反应等，系统自动填充上次随访时所填写的辅助检查内容。1.2.4诊中管理待处理任务列表：待处理任务列表展示当前用户今日所需要处理的随访任务。患者列表：展示当前用户最近接诊的患者、当前用户所管理的患者、当前用户所签约的患者以及当前用户所管理但是未完善患者基础信息的患者。接诊弹窗：慢病患者刷卡后，系统会弹出提示窗，显示患者基本信息、签约医生、责任医生、所患病种、管理级别、上次随访时间、本次待办任务。慢病入组：医生在使用系统以后首次接诊的慢病人群，系统会提示入组操作，自动跳出入组信息表，医生一键抓取并审核保存，完成入组操作。高脂血症人群建档：高脂血症没伴有高血压、糖尿病的人群需要单独建立慢病档案。健康详情：对患者基础信息、全生命周期管理流程、疾病风险指数、待办任务、慢病监测指标、管理路径等进行展示。患者基础信息：对患者的基础信息、疾病标签、患者标签等相关信息系进行脱敏展示。本次就诊需要随访的患者在弹窗上次就诊时间后标注*。全生命周期管理流程：对患者的全生命周期管理流程进行展示，包括健康指数、风险指数、执行路径等；待办任务：对当前患者所待办任务进行展示，提醒用户对患者待办任务进行处理；慢病监测指标：对患者的血压、血糖、血脂、肝肾功能、尿酸、同型半胱氨酸等慢病相关指标以图表形式进行展示，同时在图表中显示患者的相关用药记录。体检提示：65岁以上老年人显示上一次免费体检的时间；65岁以下的两慢病人员显示上一次物理体检完成的时间，按照每年度至少完成一次物理体检的要求，医生可以根据间隔时间判断是否需要物理体检，系统可以协助医生快速完成物理体检并同步到健康档案系统。高脂血症不伴有高血压、糖尿病的人群，提示上次体检时间和体检报告、本次体检计划。诊间辅助：诊前数据已采集的标注*，健康问卷填写过的标注*。医生可以对当前患者的诊前数据查看及录入、查看健康问卷填写情况。检验检查：既往90天内检验检查项目、检验检查结果及曲线汇总；若患者的检验检查结果出现异常，则会在检验检查项目名称前标注用以提醒。未来90天内建议检查项目，检验检查项目可以实现一键开单。诊中随访：根据慢病患者随访时间智能提醒随访，自动抓取诊疗过程中的随访数据并生成随访表，数据来源可核对。评估与辅助决策：系统通过患者的检验检查、问卷、随访相关数据等，依据系统内置算法，生成辅助决策推荐及评估报告，对应报告内包含异常值提醒、诊断功能、风险评估、危险因素预警、分级诊疗建议等，显示上次打印健康报告的日期。健康指导：用户可通过健康教育、健康处方对患者进行健康教育宣传。健康教育文章通过内置模型算法，匹配适用于患者当前状态的宣教文章，用户通过健康处方的形式，将文章二维码进行打印，交予患者进行扫码查看；健康处方中包含对患者的指导建议、下次就诊时间及相关检验项目，全年度已完成和待完成任务列表展示，便于患者了解自身情况及对其指导，健康处方可以发送到居民端。1.2.5诊后管理在医生结束当天诊疗工作后，可以通过诊后管理查看当天患者列表，查看当天哪些工作已完成，哪些工作待完成。诊疗追溯：医生当天接诊的患者可通过诊疗追溯，查看患者所做的诊前采集数据、就诊记录、检验检查、诊间随访、健康处方、评估报告的内容。门诊随访：对诊间做过的随访进行复核，查看是否有错误及遗漏。门诊预约：按照随访时间前后20天生成预约过的患者清单。预约提醒：对即将到期需要随访患者进行展示，通过电话预约患者前来就诊或者完成电话随访。随访信息同步：将已经完成随访的信息同步到公卫系统，责任医生做的随访和其他医生帮助责任医生完成的随访。1.2.6管理后台患者管理：针对两慢病和高脂血症入组系统的患者的基本信息查看及管理。用户可通过患者管理，对已入组的患者进行查看、删除、信息完善等操作，并可依据患者相关信息进行筛选、查询等操作。随访管理：针对两慢病和高脂血症患者待随访、已随访、取消随访等随访管理明细。用户可通过待随访及已随访的相关列表，对患者进行随访的填写及随访信息的查看、同步；已随访信息同步成功后，同步按钮将会消失，随访同步之后无法再次做出修改。按需查看取消随访列表信息。物理体检：已完成的物理体检的查看及同步。设备采集：身高体重、血压计、血糖仪、腰围尺的接口对接，数据采集、设备绑定及解绑。标签管理：通过个性化标签，可对患者进行个性化分类管理。导入患者：批量导入患者信息，查询患者信息等。1.3居民端居民端以H5嵌入各应用平台，对接用户体系实现在移动端上架，主要用于展示患者自身的评估报告、健康指数、用药记录等相关内容。患者可以通过手机查看健康评估报告，填写健康问卷，上传健康监测数据，咨询责任医生；责任医生可以反馈解答患者提问，指导患者进行路径化管理，提醒患者复诊。健康画像：依据患者的全周期生命数据及健康指数评估等，生成患者慢病单项指标结果，在市域内排名；未来十年罹患心、脑、肾脏并发症的风险比例等。健康评估：对用户进行疾病情况、运动、心理、睡眠、饮食、疾病认知度多维度评估，依据患者所填写的评估，得出对应的评估报告。路径化辅助提示：公卫管理任务查看、慢病管理路径查看。非药物干预信息：饮食干预信息查看、运动干预信息查看。健康监测：查看BMI、血糖、血压等智慧健康监测结果。健康教育：查看健康教育内容，分享链接。医生查看：查看家庭医生介绍。咨询预约：发起咨询，查看回复信息；预约随访，预约进度查看。家庭病床申请及撤床。1.4监管端按照公卫考核要求，针对慢病全人群的建档、签约、随访、规范管理、就诊习惯、关键指标控制情况、公卫工作关键节点的汇总分析，为管理层提供慢病地图、患者就医分布、基层医疗公卫工作完成情况等管理节点，为公卫实时考核提供可视化依据。1.4.1系统首页数据概览：数据概览页面对当前区县的慢病管理签约情况、慢病管理基层就诊情况、高血压规范管理率、高血压控制率、糖尿病规范率、糖尿病控制率、高血压分级分层、高血压疾病风险分数、糖尿病分级分层、糖尿病疾病风险分数、高脂血症规范率、高脂血症控制率、高脂血症分级分层、高脂血症疾病风险分数等指标按不同管理权限进行月、季、年的统计呈现，并依据不同的组织架构呈现出不同的数据统计；通过数据概览页面，可对当前区县的慢病管理情况及患者相关分层分级等情况能有较为直观的了解。提质增效：HIS诊断慢病未建档人群、HIS诊断慢病未签约人群等相关数据的统计及明细。任务量统计：任务量统计针对当前医生本年度所需完成的与患者相关的所有任务的一个统计，包括应完成数及未完成数，统计包含如下几个维度，入组情况、AI系统信息完善情况、体征、生活方式采集、物理体检表、检验检查、诊中随访、个人评估报告、健康教育、随访同步等相关数据统计及明细。工作量统计：工作量统计针对当前医生所完成的工作量进行统计，统计包括如下维度，完善信息、生活方式采集、物理体检表、门诊随访、电话随访、其他随访、个人评估报告、健康教育、公卫同步、接诊次数、活跃天数等相关数据统计及明细，统计过程除统计总数外，还区分了有效统计及无效统计；依据不同的节点对统计是否有效进行区分。管理指数：疾病风险指数、健康管理指数雷达图，风险因素排名，数据导出。1.4.2数据展示全区慢病统计：展示当前区县范围内的患者总数、男女比例、各年龄段占比等数据。分级分层：展示当前区县范围内的高血压一级管理、高血压二级管理、高血压三级管理人数统计；糖尿病常规管理、强化管理人数统计；高脂血症分级管理人数统计；健康状态绿、黄、红三色人数统计。并发症情况：展示当前区县范围内的高血压并发症人数统计，并发症维度如下：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作、心肌梗死史、冠状动脉血运重建、心绞痛、充血性心力衰竭、糖尿病肾病、肾功能受损、视网膜病变、外周血管疾病、足背动脉减弱、其他；糖尿病：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变、心血管病、脑血管病、外周动脉疾病、下肢血管病变、其他；高脂血症并发动脉粥样硬化、糖耐量受损及糖尿病、代谢综合征等。实时数据：统计当前区县范围内的诊前、诊中、诊后服务人次，诊前服务包含如下：自主体检设备；诊中服务：评估报告；诊后服务：患者教育。站点分布地图：所属区域各个站点的分布图。核心绩效指标：高血压控制率、高血压管理率、高血压规范管理率。糖尿病控制率、糖尿病管理率、糖尿病规范管理率。高脂血症控制率、高脂血症管理率、高脂血症规范管理率。站点管理效果：分别统计高血压、糖尿病、高脂血症今年、去年的不吸烟、不饮酒、BMI正常、情绪良好、保持运动、减少摄盐相关数据统计并形成柱状图。随访情况：当年门诊随访、上门随访、电话随访、其他随访的变化曲线图及数值展示。1.4.3基础指标基础指标报表：基础指标报表包含如下三个维度：签约情况、慢病管理情况、基层就诊情况；签约情况：65岁以上老人签约人数、慢病签约人数、高血压签约人数、2型糖尿病患者签约人数、高脂血症签约人数、慢病签约率、慢病签约增长率；慢病管理情况：慢病管理总人数、高血压管理人数、2型糖尿病患者管理人数、高脂血症管理人数、血压控制率、血糖控制率、血脂控制率；基层就诊情况：慢病就诊人次、慢病基层就诊人次、上级医院就诊人次、慢病基层医生就诊率、慢病基层签约医生就诊率、下转人次、上转人次。基层就诊情况：统计慢病基层就诊人次、上级医院就诊人次、慢病基层签约医生就诊率等数据，根据月、季、年进行分别进行图表的展示。慢病管理情况：统计仅高血压管理人数、仅糖尿病管理人数、仅高脂血症管理人数、多类合并慢病人数、血压控制率、血糖控制率、血脂控制率等数据，根据月、季、年进行分别进行图表的展示。1.4.4管理指标当量计算考核：全生命周期慢病管理服务数量（人次）（医生为单位）：全生命周期健康档案动态维护、慢病门诊规范人次、诊前数据采集、关键指标即时监测、年度个性化健康评估、分级诊疗上转服务、健康教育服务、规范化随访管理、年度体检管理；全生命周期慢病管理服务质量（医生为单位）：慢病规范管理率、慢病医防融合路径执行率、慢病目标控制率；医防融合综合评价指标（中心为单位）：基层就诊率、家庭医生续签率、医防融合度、患者有效活跃度。慢病管理内容核查：姓名、电话、年龄、身份证、责任医生、管理机构、管理级别、合并症、并发症、最近就诊时间、最近随访时间、真实性核查、规范性核查、总体规范性判定、指标控制情况核查。慢病关键节点核查：医防融合基础数据、全生命周期门诊医防融合执行节点、医防融合路径化执行率、患者有效活跃次数。1.4.5监管配置医生管理：医生搜索、添加、关联团队、设置密码。团队管理：团队搜索、创建、添加成员、删除成员。用户管理：用户搜索、批量导入、分配权限、设置密码、删除。反馈列表：问题搜索、问题反馈、反馈人、处理进度、问题回复、审核等。机构配置：辖区人口、慢病人数、高血压发病率、糖尿病发病率、上级医院下转人数、下级医院上转人数、高血压发病人数、糖尿病发病人数等。当量配置：慢病门诊规范人次、诊前数据采集、预约就诊、指标即时监测、分级诊疗上转服务等当量配置标准。锁定用户管理：用户名、角色、医院名称、站点名称、锁定时间等。1.5慢病干预管理组建慢病管理团队，按照专科医生、服务中心全科医生、服务站点责任医生不同的角色在慢病全周期管理过程中分工协作，实现标准化、路径化慢病干预管理。1.5.1慢病评估慢病患病风险评估：运动评估、饮食评估、心理评估、睡眠评估、中医体质评估、其他自定义问卷。慢病并发症风险评估：基本情况、问卷统计、问卷参与情况、问卷配置。1.5.2慢病干预慢病用药辅助列表：调用慢病辅助用药组件补充完善管理群体的用药推荐列表，供全科医生及家庭医生参照执行。非药物干预方案：由专科医生根据规范化管理路径制定非药物干预方案，供全科医生及家庭医生参照执行。健康教育推送：调用慢病健康教育组件查看相关文章、图片、视频、音频、案例素材等，供团队成员及患者使用。慢病专项随访计划：在现有公卫管理随访等级基础上，根据病人具体情况制定个性化随访计划。慢病管理角色切换：慢病管理角色切换并发送提示信息。院后管理：制定慢病院后管理计划。慢病专项管理列表：慢病管理动态列表及详细信息查看。1.6公共组件服务调用统一慢病数据平台的慢病监测数据、评估模型、算法组件等，结合数据集成和核心健康画像算法要求，改造或新建对应的业务应用系统，在医防融合基础上实现区域慢病精细化管理。1.6.1慢病健康画像个人慢病画像：根据患者慢病状态，通过数据清洗和治理提供完整清晰的患者画像，包括医疗事件、疾病发现发生发展、以及卫生经济学评估等，同时在公共卫生管理方面提供个性化健康促进方案，供家庭医生进行即时干预决策。排名前五的主要脏器并发症风险提示，指导患者做好预防。慢病人群就医习惯：慢病人群在等级医院和基层医疗机构的就诊频次和随访频次。慢病地图：按照慢病人群建档地址进行慢病五色人群分布展示。1.6.2两慢病路径化管理辅助两慢病指南和公卫规范管理路径：两慢病基层防治指南查询、公卫管理路径查询，包括检验检查推荐、药物提示、随访提示、转诊要求推荐、非药物干预指导等。可视化管理：为基层医生提供医防融合的路径化指导提示，根据执行过程的多个操作节点进行数字化标识的数据，做统计分析后，给予管理者可视化的展示。1.6.3慢病辅助用药建立辅助用药库：根据指南及医保目录建立慢病用药推荐库。专科用药推荐：根据高血压、糖尿病基层指南要求对治疗的药物进行推荐和相关性分析。1.6.4慢病健康教育教育素材库管理：健康教育素材包括文章、图片、动画、视频、音频等，可设置素材的分类方便其他页面的调用，可添加、删除、修改素材。教育素材库调阅分享：从患者的疾病、疾病病程、疾病严重程度、疾病风险度、不良生活习惯、人口学特征、社会学特征、医疗行为和依从性情况等，建立患者教育的系统性标签体系。结合患者标签体系，制定针对患者情况的个性化健康教育材料，并结合慢病管理流程，系统在最适宜时机推送最匹配患者个性化情况的健康教育材料，做到精准教育。1.7健康档案质控根据电子档案质量控制规范要求的内容，对居民电子健康档案所涉及的表单进行详细的评价，从完整性，规范性，有效性，一致性四个维度进行考核，完善居民电子健康档案信息，提升档案质量。通过相关档案质量控制规则，校验区域内的居民档案质量，通过得出档案质量分级，促使责任医生整改档案内容，完善档案信息。通过制定质量控制规范提升电子健康档案质量对辖区内所有档案进行初始化评分。1.7.1质控基础管理用于定义档案质控模块、设置质控规范指标、指标质控详细规则，并对质控日志、质控计算引擎等情况进行管理与维护。质控表单设置：通过质控表单选项管理，可按模块、表单名称等进行健康档案系统中进行的服务表单的查询，同时可进行指标名称对应的质控规则设置，可设置当前指标。质控规范体系：主要定义健康档案质控模块、质控指标、指标质控维度的分值、质控等级分布。质控规则管理:满足对健康档案质控表单每个字段的规则维护功能，同时支持部分的规则精细化自定义功能，允许用户进行配置调整，精细化管理质控规则。质控规则包括表单字段质控规则管理以及规范性评价指标管理。同时还支持对质控分值的权重，总分等进行配置调整，实现自定义的质控规则维护。质控日志管理：主要用于查询健康档案质控任务执行情况、居民档案质控的日志记录、质控错误明细详情。质控任务管理：主要用于定时循环质控，根据设定的时间，对档案进行质控，生成对应的档案质量评价与质控明细信息。1.7.2档案质控服务档案质控服务主要对居民健康档案管理与服务记录信息进行事中、事后、中心数据质控，通过质控结果来反馈健康档案服务质量。事中质控：事中质控用于在健康档案服务记录的过程中，通过实时调用质控服务，发起当前表单信息的数据质控，并根据质控规则实时反馈质控结果与问题明细内容给医务人员，同时可将档案全局质控加入质控任务，对当前居民档案全周期服务记录进行事后质控。事后质控：主要为进一步加强档案数据质量提升，进行事后居民档案管理与服务数据质控，医生可手动发起居民全周期档案数据质控，由后台质控引擎执行质控任务，返回质控结果后，医生可通过居民质控列表查询、指标质控结果列表查询等查看质控整体情况、明细错误指标等信息。中心质控：主要在区级健康档案数据中心，对健康档案系统的数据进行统一质控，通过配置的调度任务，调用质控引擎对数据中心所有的数据进行统一、规范性质控，并反馈质控结果与明细信息，同时生成相应的质控日志；中心可根据质控结果数据，利用数据分析与报告等体现中心健康档案数据质量，帮助管理者快速决策，并进行相应的业务问题整改，完善健康档案，提升档案管理质量。1.7.3档案质控查询个人质控查询:以居民个人健康档案管理为主线，可按居民姓名、个人身份信息、健康档案号、所属机构、人群分类、质控年份等多种条件查询居民个人档案质控结果列表，同时与健康档案管理机制充分融合，可按当前登陆人员权限或管理层级限定查询范围。支持导出质控列表、质控明细。指标质控查询:以质控指标质控管理为主线，可按机构、质控模块、质控年份等方式查询指标质控结果列表；指标质控结果列表通过质控模块、专项规范性指标、4个维度指标情况，展示各模块各指标质控的不通过数、不通过率，同时按完整性、有效性、规范性、一致性四个维度展示分别不通过的指标数量与不通过率。支持导出指标质控列表。规范性校验查询:用于展示已经质控完成的档案质量，包括档案基本信息档案质量等级，档案状态，档案规范性、高血压随访规范性、高血压体检规范性、糖尿病随访规范性、糖尿病体检规范性、老年人体检规范性。支持导出根据查询条件查询出来的质控列表。随访情况查询:主要用于展示已经质控完成的档案，高血压/糖尿病随访数据质量情况，包括高血压随访次数、高血压面对面随访次数、高血压随访校验结果、糖尿病随访次数、糖尿病面对面随访次数、糖尿病随访校验结果等。支持导出随访情况列表。1.7.4质控管理中心根据实际业务需要，开展档案抽样质控，异常指标申诉处理等，根据抽样质控结果、中心质控结果等数据，通过统计分析报表、首页质控总览等方式掌握当前档案管理质量情况。异常指标申诉处理：管理者可在异常指标申诉页面中，查看质控错误明细中已提交异议的列表数据，查看申诉明细、档案处理状态后，及时进行申诉处理并反馈处理结果。首页质控总览：主要用于集成展示健康档案各个模块、各专项规范性质控相关情况。根据不同管理权限与层级，快速掌握近期管辖范围内档案质控情况。主要包括：档案质控率、质控数、规范覆盖率；老年人质控情况、体检规范率、中医体质规范率等；慢病质控情况、随访规范率、体检规范率、总体规范率等。同时管理者可进行下级机构的指标平均分布情况进行查询。统计分析：提供档案质控相关统计报表，支持按医疗机构、按人群分类统计。包括健康档案质量控制统计表、规范率统计报表、指标平均分统计报表、规范档案覆盖率报表等。1.8第三方接口1.8.1与区域HIS系统对接根据患者身份信息查询患者在本次就诊诊断、检验、检查报告、体检报告、电子病历等信息，系统刷卡接诊、登录及退出登录接口方式通知。内容系统模块系统功能单位数量HIS对接登入登出功能根据AI慢病助手系统接口要求，实现登入和退出登入接口。套1病人信息对接调用AI慢病助手系统刷卡接口提供当前就诊病人信息。套1病人体征对接1、实现将体征采集设备中获取到的数据传输到公卫体征库。套12、改造门诊医生接诊界面，允许界面上的体征信息从体征库中获取,实现体征数据集成。套1医疗机构信息对接获取的医疗机构信息包括：卫生机构类别代码、医疗机构等级代码、组织机构代码、组织机构名称、主管机构代码、主管机构名称、机构详细地址以及机构联系电话。套1医疗机构人员信息对接具体信息包括：用户ID、用户账号、用户姓名、性别代码、出生日期、婚姻状况代码、用户状态代码、用户状态名称、专业技术职务类别代码、学历代码、职工工