危重症患者系统功能检测

1第三节神经系统功能监测.2.3一、神经系统体征动态检查1、意识状态.4一、神经系统体征动态检查1、意识状态.5一、神经系统体征动态检查2、眼部体征〔1〕瞳孔变化【意义】瞳孔常可反映中枢神经系统的一般功能状态，为危重病人的主要监测工程。.6一、神经系统体征动态检查2、眼部体征〔1〕瞳孔变化一侧瞳孔散大\固定：该侧动眼神经受损，常见于钩回疝双侧瞳孔散大\固定：中脑受损\脑缺氧和阿托品中毒等双侧瞳孔针尖样缩小：脑桥被盖损害如脑桥出血\有机磷中毒和吗啡中毒一侧瞳孔缩小：Horner征，如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期【异常】.7一、神经系统体征动态检查2、眼部体征〔2〕眼底是否有视乳头水肿，出血。〔3〕眼球的位置眼球内收和外展障碍：提示该侧动眼神经和外展神经瘫痪双眼球别离：双动眼神经受损眼球内聚：双外展神经受损【异常】.8一、神经系统体征动态检查2、眼部体征瞳孔对光反响消失：常见于危重或深昏迷患者患侧眼瞳孔直接对光反射消失，对侧眼的间接对光反射存在药物性瞳孔麻痹〔4〕对光反射情况【异常】.9一、神经系统体征动态检查3、神经反射.10生理反射.11生理反射.12病理反射.13一、神经系统体征动态检查3、体位与肌张力肌力评估肌力的记录：采用0-5级的六级分级法：0级肌肉无任何收缩,完全瘫痪1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作2级肢体在床面上能移动,但不能抬离床面3级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级肢体能作抗阻力动作，但未到达正常5级正常肌力.14一、神经系统体征动态检查3、体位与肌张力肌力评估【异常】单瘫：脊灰偏瘫：颅内病变及脑卒中交叉性偏瘫：为一侧偏瘫及对侧脑神经损害截瘫：为双下肢瘫痪,见于脊髓外伤\炎症等脊髓横贯性损伤不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪〔轻瘫〕。不同部位和不同组合的瘫痪可分别命名为：.15一、神经系统体征动态检查4、运动功能不随意运动:多数为锥体外系损害表现震颤(静止性\动作性\老年性)舞蹈样动作其他(手足徐动\手足抽搐).16一、神经系统体征动态检查4、运动功能不随意运动:多数为锥体外系损害表现共济运动:小脑病变指鼻试验跟-膝-胫试验其他:快复轮替动作\闭目难立征.17二、颅内压监测指颅内容物对颅腔壁产生的压力。颅内压intracranialpressure,ICP【监测方法】1、脑室内测压2、硬脑膜下测压3、硬膜外测压正常值：成人5～15mmHg；儿童为4～7.5mmHg.18ICP监测适应症.19指ICP>20mmHg且持续5分钟。二、颅内压监测颅内压增高轻度增高:15～20mmHg(2～2.7kPa)中度增高:20～40mmHg(2.7～5.3kPa)重度增高:>40mmHg(>5.3kPa)Lundberg分级.20二、颅内压监测【影响颅内压的因素】动脉二氧化碳分压PaC02动脉氧分压Pa02血压中心静脉压其他.21【颅内压监测的临床意义】二、颅内压监测早期发现病情变化判断预后指导临床治疗指导护理实践.22三、脑电图检测通过精密的电子仪器，从头皮上将脑部的自发性生物电位加以放大记录而获得的图形，是通过电极记录下来的脑细胞群的自发性、节律性电活动，是皮质椎体细胞群及其树突突触后点位的总和。脑电图electroencephalophy，EEG.23三、脑电图检测正常人EEG波形.24在危重症监护中的应用三、脑电图检测脑缺血缺氧的监测昏迷患者的监测.25四、脑血流检测.26脑浅静脉脑深静脉四、脑血流检测.27经颅多普勒TCD激光多普勒流量计.28四、脑血流检测五、脑氧供需平衡监测颈内静脉血氧饱和度监测近红外线脑氧饱和度仪【监测方法】.29患者，男，30岁头痛1月余，近几天来进行性加重，伴右侧肢体活动不便，头颅CT示左额叶胶质瘤。入科后患者神志清楚，双瞳等大等圆，光反响灵敏，仍主述头痛，颅内压监测压力为2.7kPa，Bp140/90mmHg，HR60次/min，呼吸平稳，SpO2在95%以上。.301、患者是否有颅内高压？2、请分析导致该患者产生颅内压升高的原因有哪些？3、晚间患者主诉头痛加剧，并出现频繁呕吐，颅内压为6.0kPa，并出现A波，左瞳孔撒大，光反响消失，右侧肢体偏瘫，随后意识丧失。请判断病情。4、护士该如何处理？5、患者于当晚急诊手术，术后返回神经外科ICU，护士接患者时评估结果如下：呼吸不应，瞳孔缩小等圆、对光反射存在，压迫眶上切迹有痛苦表情，生命体征平稳，引流通畅。请问患者目前处于什么样的意识形态？.31第四节肾功能监测.32.33一、尿液监测1、尿量评估肾血流量和肾排泄功能

【意义】正常成人尿量1000~2000毫升/24h.342、尿比重一、尿液监测正常值：1.015~1.025尿量↓比重↑〔>1.025〕：尿浓缩功能根本正常，血容量缺乏或肾小球滤过功能下降<1.015，低比重尿，提示肾脏浓缩功能降低【异常】.353、尿渗透压一、尿液监测正常值：尿渗透压600~1000mOsm/L尿/血渗透压的比值为：2.5±0.84、尿常规检查.36亚硝盐(Nit)白细胞(Leu)酸碱反应(pH)血液(Bld)蛋白质(Pro)酮体(Ket）葡萄糖(Glu)胆红素(Bil)尿11项维生素C(VitC)比重(SG)

尿胆原(Uro).37尿液的外观正常尿液透明淡黄色一、尿液监测颜色原因几乎无色,透明极度稀释尿(尿崩症、肾萎缩、糖尿病、多囊肾、慢性肾功能不全）鲜红色急性肾炎、肾结核洗肉水色肾肿瘤、泌尿道结石红葡萄酒色阵发性睡眠性血红蛋白尿、茶色疟疾、蚕豆病暗红褐（泡沫或金黄）胆红素尿黑褐色正铁血红素、高铁血红素、黑色素、服药后橙色服用药物大黄、藩泻叶乳白色脂肪球、乳糜尿、脓细胞、大量磷酸盐、大量碳酸盐蓝色、蓝绿色服用美蓝、靛蓝等药物黄色萤光服用VitB12等.381、血肌酐〔Scr〕二、血生化监测正常值：83~177µmol/LScr↑——肾小球率过滤↓【异常】.392、血尿素氮〔BUN〕二、血生化监测正常值：2.9~6.4mmol/L【异常】BUN↑说明肾小球滤过减少、体内蛋白质过度分解或摄入高蛋白食物注意：当BUN进行性升高〔＞20mmol/L〕时，说明肾单位已有60%～70%受损，提示肾功能衰竭或患者处于高分解代谢状态。.403、内生肌酐去除率〔Ccr〕二、血生化监测正常值：80~100ml/min【意义】Ccr降到正常的80%以下，提示肾小球滤过功能已有减退，其数值越低，肾功能损害越严重。.41.42肾功能检测工程的选择和应用.43第五节消化系统功能监测.44.45一、肝功能监测储存糖分合成凝血因子解毒维持生命合成蛋白质制造胆汁.46一、肝功能监测1、精神病症与意识状态监测2、黄疸监测胆红素种类UCBCBSTB总胆红素判断有无黄疸及黄疸的程度隐性黄疸17.1-34.2umol/L〔血清总胆红素超过34.2umol/L可见皮肤、巩膜黄染〕轻度黄疸34.2-171umol/L中度黄疸171-342umol/L重度黄疸>342umol/L.47.48结构特点游离胆红素与葡萄糖醛酸结合

或胆红素-白蛋白

理化性质：

分子量585

重氮反应间接反应直接反应

透过生物膜易，有毒性不易

水溶性

UCB和CB的特点和理化性质937否，不从尿中排出是，可从尿中排出UCBCB.49正常人和三种黄疸时胆红素代谢测定结果

血清尿液粪便颜色游离胆红素结合胆红素尿胆红素（定性）尿胆原正常有无或极微-或弱++浅黄溶血性黄疸高度增加正常或微增-显著增加变深梗阻性黄疸不变或微增高度增加强+减少或消失变浅或陶土色肝细胞黄疸增加增加+不定变浅.50一、肝功能监测3、血清酶学监测〔1〕ALT与AST转氨酶是将α氨基酸的氨基转移到α-酮酸的酮基上的一种酶，血清中AST和ALT的活性比值约为0.8~1.15.。两种转氨酶的特点漏出率65%4%

半衰期（天）6.32

敏感性高低参考值10-40U/L10-40U/LALTAST正常值：ALT：5~45U/LAST：5~45U/L.51一、肝功能监测3、血清酶学监测〔1〕ALT与AST【临床意义】急性病毒性肝炎，转氨酶阳性率80-100%在发病前，ALT与AST即有升高，最高值>500U,随病情好转逐渐下降至正常病情恶化，转氨酶反下降，是肝细胞广泛坏死的表现在急性肝炎的恢复期，如转氨酶在100U左右波动或再上升,提示急性转为慢性慢性肝炎和脂肪肝，轻度上升〔100-200U〕或正常肝硬化、肝癌，轻度上升〔100-200U〕或正常.52一、肝功能监测3、血清酶学监测〔2〕ALPALP是一种磷酸单酯水解酶。正常值：42~128U/L血清ALP增高常见原因.53一、肝功能监测3、血清酶学监测〔2〕ALP【临床意义】肝损伤成骨性损伤肿瘤胆汁淤积生理性增加骨生长、妊娠、脂肪餐后病理性增加ALP与ALT同时测定，有助于黄疸的鉴别.5480%阻塞性黄疸

肝性黄疸

肝内局限性胆道阻塞

ALPALT胆红素或轻度ALP与ALT同时测定，有助于黄疸的鉴别.55〔3〕GGT一、肝功能监测3、血清酶学监测在肝γ-GT广泛分布于肝细胞毛细胆管侧和整个胆管系统，在胆汁淤滞时,肝内γ-GT合成亢进，肝癌可合成γ-GT正常值：4~50U/L【意义】肝癌.56中度，<200U

假设恢复期，γ-GT为唯一升高的酶,提示肝炎未愈。一、肝功能监测3、血清酶学监测〔3〕GGT【意义】肝癌阻塞性黄疸急性肝炎γ-GT〔上升幅度与黄疸程度平行〕慢性肝炎、肝硬化持续升高，为病情不稳定或恶化趋势，假设逐渐下降，为病情趋向非活动性。酒精性肝损害AST、ALT〔轻度〕，γ-GT〔中度〕急性酒精性肝炎γ-GT>1000U.57【肝衰竭五指标】丙酶迅速降，黄疸直线升酶黄反方向，形成别离症草酶相对高，草丙比值升凝酶时间长，PTR近零胆固醇极低，肝脏难合成白总蛋白低，全身水肿征凡有指标一，生命难保存.58【肝功能评价】肝功能评价，判断良中差凝酶度不低，放心不可怕严重肝坏死，十大项低下白球比低下，蛋白合成差胆碱酯酶低，胆固醇低下.59〔4〕ChE一、肝功能监测3、血清酶学监测反映肝细胞合成能力的酶【临床应用】反映肝细胞合成能力辅诊有机磷中毒.604、凝血功能监测一、肝功能监测〔1〕血小板计数