急性心力衰竭的药物治疗

急性心力衰竭诊断治疗指南与进展1.急性心力衰竭定义突发HF的病症和体征，需要紧急处理的临床病症，如急性肺水肿AHF可以是首发AHF也可以是慢性HF的突然恶化2.急性心力衰竭发病率↑：

－人口老龄化

－AMI生存改善

－CHF病人数↑病因：

－冠心病〔60%-70%、老年〕

－扩心病

－心律失常

－先心病

－瓣膜病或心肌炎3.AHF的病理生理动脉血压或肺血管压力↑→心脏后负荷↑；血容量↑或液体潴留→心脏前负荷↑心脏高排出量状态→循环衰竭：如感染、贫血、甲状腺功能亢进4.急性心力衰竭—预后短期和远期预后都很差心源性休克的住院率死亡率40-60%高血压HF预后较好AHF的住院时间中位数为9天12月内，进50%患者再次住院60天的死亡率或再次住院为30-50%5.AHF的病因和诱因1.慢性失代偿2.a.MI/不稳定心绞痛伴大范围心肌缺血

b.AMI机械并发症

c.右室堵塞3.高血压危象4.急性心律失常(室速，室颤，房颤，房扑，室上速)5.瓣膜关闭不全6.严重主动脉瓣狭窄7.急性严重心肌炎8.心包填塞9.主动脉夹层10.围产期心肌病11.非心血管诱因

a.药物治疗顺应性差

b.容量负荷过重

c.感染，尤其肺炎、败血症

d.严重脑损伤

e.大手术后

f.肾功能减低

g.哮喘

h.药物滥用

i.酗酒

j.嗜铬细胞瘤12.高心排综合症

a.败血症b.甲状腺危像

c.贫血d.分流综合症6.AHF临床表现急性失代偿性心力衰竭高血压性AHF肺水肿〔X线〕心源性休克高心输出量心衰右心衰竭7.AHF分类Killip分类法Forrester分类法临床严重性分类法

干/湿－－－暖/冷

(肺水肿)(低灌注)8.AHF分类——Killip分类法Ⅰ级：无心衰，无心功能不全病症Ⅱ级：有心衰，S3奔马律、肺静脉高压、肺淤血伴肺下野湿罗音Ⅲ级：严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿罗音Ⅳ级：心源性休克，低血压(BPs<90mmHg)，外周血管收缩－尿少、紫绀、出汗9.AHF分类——Forrester法组织灌注CI－2.2L/min/m2正常低血容量肺水肿利尿剂血管扩张剂BP正常：血管扩张剂BP↓：正性肌力药，升压药Ⅳ期Ⅰ期Ⅲ期Ⅱ期输液治疗肺水肿PCWP18mmHg10.“临床严重性〞分类法ACLB暖/干冷/湿冷/干暖/湿无(暖)有(冷)低灌注无(干)有(湿)肺水肿11.AHF诊断系统评价：病史、查体：外周灌注、皮肤温度、心肺听诊、颈动脉压ECG：HR，节律、传导和常见病因X-ray：肺淤血、一般心肺情况动脉血气：PCO2，PO2和PH实验室检查：低钠、高尿酸、高肌酐和肌钙蛋白升高后预后不良BNP在HF评价中阴性预测值高，但BNP或前BNP在AHF诊断的参考值尚未达成共识心脏超声可评价心脏的功能和结构，尽早进行Ⅰ类推荐，证据水平C12.评价病症和体征ECG不正常？血气不正常？X片示肺淤血？心脏病或慢性心衰？UCG检查评价证实心力衰竭考虑肺部疾病制定治疗方案应用相关检查评价心衰类型、严重情况及病因不是是正常不正常13.AHF监护无创

－BP、T、R、HR、电解质、Cr、Glu

－ECG：缺血和心律失常

－动脉血SaO2，CO和前负荷介入监护

－动脉压监护

－CVP监护和SvO2

－漂浮导管14.AHF预后BUN↑〔≥43mg/dL〕BP↓〔≤113mmHg〕Cr↑〔≥2.75mg/dL)BNP↑15.治疗目的临床：↓症状(气短，乏力)化验：电解质正常↓体征↓BUN/Cr↓体重↓BNP↑尿量血糖正常↑氧合血流动力学：↓PCWP<18结果：↓ICU时间↑CO/SV↓住院时间耐受性：治疗中断率低↑再次住院时间副作用发生率低↓死亡率16.AHF治疗流程开始对症治疗患者疼痛肺淤血动脉血氧<95%心率及心律正常起搏，抗心律失常药物，电转复增加FiO2，考虑CPAPNIPPV，机械通气药物治疗，利尿或血管扩张剂镇痛、镇静17.AHF治疗流程吸氧：使动脉血氧>95%(Ⅰ，B)无创通气(NIV)(Ⅰ，C)吗啡：注意呼吸情况(Ⅰ，C)袢利尿剂：在肺淤血或血容量过多使用 (Ⅰ，B)加压素拮抗剂：不降低1年死亡率和发病率血管扩张剂： (Ⅰ，B)血管活性药物心肌糖苷类〔Ⅱb，C)糖尿病：血糖正常能改善DM的预后18.NIV者急性心衰应用NIV尽早在急性心源性肺水肿和高血压AHF应用

－减少肺泡液体渗出

－减少左心回流血

－减少气管插管和机械通气的使用NIV在心源性休克和右心衰中应谨慎3个荟萃分析显示在急性心源性肺水肿早期应用NIV能降低插管和短期死亡率(Ⅱa，B)3CPO显示NIV改善临床表现，不改善死亡率(Ⅱa，B)19.Efficacyofnon-invasiveventilation

inpatientswithacutecardiogenic

pulmonaryoedema:the3CPOtrial随机，多种新比较CPAP、NIPPV与标准吸氧疗急性心源性肺水肿1069pts(meanage78years;43%male)

1.标准氧疗：n=367

2.CAPA：n=346；10±cmH2ONIPPV：356；14±5/7±2cmH2O20.1小时后参数变化标准氧疗CPAP/NIPPVPHR102±2396±22<0.001Rrate26±625±60.023SO294±693±60.044PH7.30±0.087.32±0.08<0.001PCO2(Kpa)6.7±2.56.2±1.9<0.0013CPO21.药物治疗—利尿剂呋塞米、步美他尼、托拉塞米美拖拉宗、螺内酯低血压、严重低钠血症、酸中毒降低利尿效果高剂量利尿剂导致低血容量、低钠血症，增加ACEI和ARB致低血压的可能结合多巴酚丁胺、多巴胺、硝酸酯类、比单用利尿剂更有效，可减少利尿剂用力，副作用少联用噻嗪类、醛固酮拮抗剂比单药效果好22.药物治疗—利尿剂利尿剂抵抗：即在水肿治疗目标到达之前，对利尿剂反响较小或消失的临床状态有利尿剂抵抗者预后差利尿合剂

呋塞米、多巴胺、氨茶碱、地塞米松23.利尿剂抵抗原因血管内容量缺乏口服利尿剂吸收不良肾远端小管细胞肥大肾脏血流降低肾小管分泌缺乏(肾功能不全)利尿后钠潴留24.利尿剂抵抗—治疗连续性血液净化－CBP〔continuousbloodpurification〕连续性肾脏替代治疗－CRRT〔continuousrenalreplacement〕

1.连续性静脉—静脉血液滤过(CVVH)

2.连续性静脉—静脉血液透析(CVVHD)

3.连续性静脉—静脉血液透析过滤(CVVHDF)25.药物治疗—吗啡适用：严重AHF早期治疗，尤其伴不能平卧、呼吸困难患者作用：引起静脉扩张，轻度动脉扩张，减少回心血量镇痛镇静：降低焦虑、烦躁等病症用法：3-5mgiv不良反响：恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡26.药物治疗—血管扩张剂血管扩张剂适应症剂量副作用其他硝酸甘油5-单硝AHFBP合适20~200μg/min低血压头痛持续使用耐受硝酸异山梨酯AHFBP合适1~10mg/h低血压头痛持续使用耐受硝普钠高血压危象心源性休克正性肌力药0.3~0.5μg/kg/min低血压氰化物中毒药物敏感性降低BNP(奈西力肽)急性失代偿心衰2μg/kg＋0.015~0.03μg/kg/min低血压ANP(心钠肽)急性失代偿心衰0.1~0.2μg/kg/min低血压27.Nesiritide-重组人脑钠素(rhBNP)32个氨基酸、多肽类激素心衰时，内源性BNP↑，是左心衰的一个敏感和特异的指标通过扩张外周动、静脉血管拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性利尿，排钠↓PCMP、PAP、RAP、SVR：↑CI28.血管扩张剂血管扩张剂减轻肺淤血不增加心肌耗氧AHF中不推荐钙通道拮抗剂SBP<90mmHg防止应用血管扩张剂防止低血压，尤其在肾功能不全者主动脉狭窄患者应用血管扩张剂会引起明显低血压29.替唑生坦内皮素受体拮抗剂

〔ET-A/ET-B〕双通道拮抗剂，用于急性心衰治疗

－可改善心衰患者的血流动力学：

↑心脏指数↓PCWP

－减弱血管肥厚和重构

－增加肾血流等30.依前列醇—Epoprostenol静脉注射前列环素(依前列醇)

－刺激环磷酸腺苷、抑制平滑肌细胞的生长→血管平滑肌松弛

－是强有力的血小板聚集抑制剂治疗肺动脉高压FIRST试验：国际依前列醇随机生存试验31.药物治疗—血管活性药用于低SBP、低心脏指数、低灌注和淤