脊柱四肢、神经系统检查教案讲稿

脊柱四肢、神经系统检查教案讲稿同学们：大家下午好！今天我为大家讲脊柱四肢及神经系统检查的内容。通过本课程的学习，要求：1、掌握：脊柱四肢、神经系统的检查方法及病理改变的临床意义；2、熟悉：肌力的判断，神经系统检查方法及深浅反射、病理反射的临床意义；3、了解：脊柱的正常解剖和四肢的运动功能。•接下来我们分别对脊柱四肢及神经系统检查两部分内容进行讲解。一．脊柱与四肢检查（一）脊柱检查（二）四肢与关节检查脊柱解剖学(Anatomyofspine)构成:椎间盘附件脊髓功能:传递重力保护内脏保护脊髓正常人脊柱生理性弯曲从背面观为正直从侧面观类似“S”形生理性弯曲颈椎段---前凸胸椎段---后凸腰椎段---前凸骶椎---后凸第七颈椎棘突the7thacanthiofcervicalvertebrae第3胸椎棘突：与肩胛冈内端平齐。

第7胸椎棘突：与肩胛骨下角最高点平齐。第4腰椎棘突或棘间：与髂嵴最高点平齐。

第5腰椎棘突：与髂结节平齐，为下背部正中沟的下端终点，为菱形窝的上点。一.脊柱检查脊柱是支持体重、保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限。弯曲度活动度压痛与叩击痛脊柱弯曲度1.生理性弯曲颈椎向前凸胸椎向后凸腰椎向前凸骶椎向后凸㈠.脊柱弯曲度检查方法：用手指沿脊柱棘突从上向下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯。㈠.脊柱弯曲度2.病理性变形（1）脊柱后凸：也称驼背，多发生于胸段脊柱。

临床意义：佝偻病、脊柱结核、强直性脊柱炎、老年脊柱退行性变、脊椎骨折。（2）脊柱前凸：多发生在腰椎部位。

临床意义：因腹部过重，如妊娠后期、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等引起的代偿性前凸等。

（3）脊柱侧凸：分为姿势性和器质性两种侧凸⑴.脊柱后凸（驼背）佝偻病：多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。⑴.脊柱后凸（驼背）结核病：青少年发病多，常见部位为胸椎下段,由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核病变如肺结核、肠结核、淋巴结核。⑴.脊柱后凸（驼背）强直性脊柱炎：多见于青壮年男性，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。100%伴有骶髂关节炎。⑵.脊柱前凸多发生于腰椎晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤（3）.脊柱侧弯②器质性侧弯（改变体位不能纠正）佝偻病慢性胸膜增厚/粘连肩部或胸廓的畸形等①姿势性侧弯（改变体位可纠正）儿童坐立姿势不端正椎间盘脱出症一侧下肢明显短于另一侧㈡.脊柱活动度１.正常活动度作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作㈡.脊柱活动度2.活动受限骨质本身病变—外伤（骨折、脱位）—骨质破坏（肿瘤、结核）—骨质增生（颈、腰椎）—椎间盘突出（颈、腰椎）软组织病变—肌肉（肌纤维织炎）—韧带（劳损）㈡.脊柱活动度颈部活动度1.检查方法

病人取坐位或站立位，头居正中，两眼平视前方。依次下列动作的检查：(1)屈曲

(2)伸展

(3)侧屈

(4)旋转

㈡.脊柱活动度颈部活动度2.临床意义

脊柱颈椎段活动受限常见于：

(1)颈部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损；

(2)颈椎增生性关节炎；

(3)结核或肿瘤浸润使颈椎骨质破坏；

(4)颈椎外伤、骨折或关节脱位。㈡.脊柱活动度腰部活动度

1.检查方法：嘱患者取标准的立正姿势，依次行下列动作的检查。需注意，在运动中双足不准移动，双膝不可屈曲，骨盆不可左右㈡.脊柱活动度腰部活动度2.临床意义

脊柱腰椎段活动受限，常见于：

(1)腰肌肌纤维炎及腰肌韧带劳损；

(2)腰椎增生性关节炎；

(3)椎间盘脱出，可使腰椎段各方向的运动均受限；

(4)结核或肿瘤使腰椎骨质破坏；

(5)腰椎骨折或脱位，多发生于外伤后。㈢.脊柱压痛与叩击痛压痛检查法直接叩击法用手指或叩诊锤直接叩击各脊椎棘突间接叩击法病人坐位，医生左手掌置与病人头顶，右手半握拳用小鱼际肌部叩击左掌背。脊柱压痛与叩击痛阳性病因：脊椎结核椎间盘突出脊椎外伤/骨折腰背肌纤维炎/劳损二.四肢与关节检查视诊与触诊相互配合。观察四肢关节的形态、位置、活动度等。(一)肢体的形态异常1.匙状甲又称反甲2.杵状指(趾)

3.肢端肥大4.指关节变形5.膝关节变形6.膝内外翻7.足内外翻8.肌肉萎缩9.下肢静脉曲张10.水肿匙状甲（反甲）（图示）特点:指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。杵状指（趾）：鼓槌状指（图示）手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大。指关节梭形肿大畸形（图示）痛风（图示）可出现关节僵硬、肥大、畸形、痛风石、溃破。爪形手（鸟形手）（图示）肌肉萎缩（图示）膝内外翻（图示）(二)运动功能检查神经的协调下肌肉、肌腱带动关节活动来完成。1．检查方法：关节各方向的主动运动；被动运动。观察其活动范围及有无疼痛等。2.关节活动障碍：见于相应部位骨折、脱位、炎症、肿瘤、关节的退行性变及肌腱、软组织损伤等。关节组成关节面关节软骨关节囊关节腔：少量滑液，利于两骨骼间的活动及各种不同范围的运动功能。炎症刺激导致关节腔积液浮髌试验阳性。神经系统脑皮质功能检查意识：指人们对客观世界及自身的认识水平。智能精神状态言语功能认识与运用功能检查体像障碍（二）颅神经(cranialnerves)检查 共有12对，按其功能分为三类：单纯感觉：嗅神经、视神经、听神经单纯运动：动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经、舌下神经混合神经：三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经嗅神经(OlfactoryNerve)检查：病变见于创伤、前颅凹病变、颅底脑膜结核、鼻黏膜炎症或萎缩。视神经(OpticNerve)检查：视力(vision)、色觉、视野(visualfield)、眼底。动眼神经(oculomotornerve)：支配提上睑肌、上、下直肌、内直肌、下斜肌、瞳孔括约肌、睫状肌；病变：眼球向上、下、内方向活动受限，上睑下垂，瞳孔改变，调节反射消失-眼球各向运动-瞳孔光反射-辐辏反射滑车神经（TrochlearNerve）检查：支配上斜肌 。病变：造成向下外展运动减弱。5.三叉神经(TrigeminalNerve)检查 运动: (1)下颌有无偏斜（翼状肌） (2)咀嚼肌感觉：(1)角膜反射(cornealreflex) (2)面部感觉6.展神经(AbducensNerve)检查：支配眼球的外直肌病变：眼球的外展受限。7.面神经（FacialNerve）检查 运动:观察额纹、睑裂、鼻唇沟、口角两侧是否对称，做皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨动作、观察两侧差异。感觉：舌部感觉（舌前三分之二味觉）面神经损害：周围性面神经损害（面神经核及核下性）、中枢性面神经损害（面神经核以上的皮质脑干束或皮质运动区）8.位听神经(auditroynerve)检查：听力检查、前庭功能检查9.舌咽神经(glossopharyngealnerve)10.迷走神经(vagusnerve)检查 运动：悬雍垂位置、软腭弓水平、动度感觉：咽反射、软腭反射、舌后1/3的味觉副神经检查（accessorynerve)：观察胸索乳突肌、斜方肌的功能舌下神经(hypoglossal)检查：观察有无伸舌偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动（三）运动功能检查(1) 随意运动与肌力1.随意运动：意识支配下的运动 瘫痪：随意运动功能的丧失根据形式不同分为：偏瘫：一侧肢体随意运动丧失并伴有同侧中枢面舌瘫单瘫：单一肢体随意运动丧失截瘫：双侧下肢随意运动丧失交叉瘫：一侧脑神经损害所致的同侧周围颅神麻痹，及对侧肢体的中枢性偏瘫.2. 肌力（musclepower)：肢体做某种主动运动时肌肉最大收缩力肌力的分级法0级完全瘫痪1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作2级肢体在床面上水平移动，但不能抬离床面3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力4级能做抗阻力动作，但较正常差5级正常肌力(2)肌张力（muscletone)：指静息状态下的肌肉紧张度1.肌张力增加：触摸肌肉时有坚实感，做被动检查时阻力增加。见于： 痉挛性或折刀现象：见于锥体束损害 强直性：铅管样强直、齿轮强直，见于锥体外系损害。2.肌张力减弱：肌肉松软、伸屈肢体时阻力低 见于周围神经、脊髓前角灰质及小脑病变。(3) 不自主运动（abnormalmovements) --随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作1.震颤(Tremor)两组拮抗肌交替收缩引起的一种肢体摆动动作 静止性震颤(statictremor) 老年性震颤 意向性震颤（intentionaltremor) 扑翼性震颤2. 舞蹈样运动(choreicmovement)3. 手足徐动(athetosis)4. 手足搐5. 摸空症(4)共济运动（coordination) 共济失调(ataxia)：当前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系以及小脑发生病变时，协调动作出现障碍，称为共济失调。 指鼻试验(finger-to-nosetest) 指指试验 轮替试验 跟膝胫试验(heel-to-knee-shintest) 闭目难立症(Rombergtest)（四）感觉功能检查 病人意识清晰，向病人说明目的及方法，从障碍区向健处逐步移行,注意左右侧和远近端部位的差别。（1）、浅感觉检查（皮肤及黏膜的痛觉、温度觉及触觉） 1、痛觉：分正常、过敏、减退、消失 2、温度觉：脊髓丘脑侧束损伤 3、触觉：后索病变（2）、深感觉检查1、位置觉：关节对被动运动感觉和位置觉；后索病变2、震动觉：后索病变3、运动觉（3）、复合感觉（皮质感觉）：-是大脑综合、分析、判断的结果。 1、皮肤定位觉：皮质感觉 2、两点辨别觉；额叶疾病 3、实体辨别感觉：皮质疾病 4、体表图形觉：提示丘脑水平以上病变。（五）、神经反射检查 反射弧：由感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器组成。根据刺激部位分为：深反射、浅反射。(1) 深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成 肱二头肌反射 C5-6 肱三头肌反射 C6-7 桡骨骨膜反射 C5-6 膝反射 L2-4 跟腱反射 S1-2Hoffmann征C7-T1阵挛（clonus)：用力使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩，踝阵挛（ankleclonus)髌阵挛（patellarclonus)深反射的分级（-）：反射消失（+）：反射存在，但无相应关节活动（++）：肌肉收缩并导致关节活动（+++）反射增强（++++）反射亢进并有非持续性的阵挛（+++++）反射明显亢进并伴有持续性的阵挛（2）浅反射：刺激皮肤或黏膜引起反应１、角膜反射 三叉神经眼支---------脑桥--------面神经核 ---------眼轮匝肌 分直接、间接角膜反射２、腹壁反射 上部： T7-8 中部： T9-10 下部: T11-123、提睾反射 双侧反射消失L1-2病损 一侧反射减弱或消失锥体束损害4、跖反射 反射中枢在S1-25、肛门反射反射中枢在骶4、5(3)病理反射 --锥体束受损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制功能，而释放出的趾和踝背伸的反射作用。 *Babinski症 *Oppenheim症 *Gordon症 *Chaddock症 *Hoffmann症 *踝阵挛并髌阵挛（4）脑膜刺激症见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高。 颈项强直 Kerning征 Brudzinshi征（六）、自主神经功能检查分为交感与副交感两个系统，主要功能是调节内脏、血管与腺体等活动。 检查方法： ＊眼心反射 ＊卧立试验 ＊竖毛反射 ＊皮肤划纹征Valsalva动作眼心反射：患者仰卧，双眼自然闭和，记数脉率。医生用左手中指、示指分别置于患者眼球两侧，逐渐加压20-30秒后记数脉率