医院风控工作年度整改报告

医院全面风险管理与内部控制工作整改报告XX资产管理有限公司：根据XX资产《关于贯彻集团公司年度风控报告编报布置会会议精神的通知》（资产监审法〔20XX〕X号）文要求，我院对20XX年度全面风险管理与内部控制工作进行回顾，对20XX年我院重大风险进行研判，并做了全面风险管理与内部控制工作安排，现将我院全面风险管理与内部控制工作整改报告予以上报：一、20XX年度全面风险管理与内部控制工作回顾（一）总体情况XX医院根据集团公司风控体系建设“三年全覆盖”要求，组织开展了风控体系建设相关工作，同时部署、指导各部门开展了风控相关工作；XX医院基本能够按照集团公司风控工作年度要求部署年度风控工作，推动各部门开展风控相关工作。医院组织编制并下发了《财务内部控制体系》、《XX医院岗位职责制度汇编》（20XX版）和《全面风险管理手册》、《内部控制手册》。医院组织相关部门开展重大风险细化管理工作，并结合医院经营管理重点难点问题选择将医疗风险作为重大风险并持续推进重大风险专项管理工作。明确了相关部门管理职责，措施明确，责任具体。编制了《医疗质量与安全持续改进记录表》，按月定期跟踪医疗质量与纠纷情况，按季度对质量安全进行总结，按部门将医疗风险管控指标纳入绩效考核体系，强化刚性约束，医疗风险管控工作取得显著效果。三年来，关于医疗质量的投诉数量逐年递减。医院组织开展内控缺陷整改工作。每年能够组织各部门开展风控报告的编报工作，内控评价报告反映了内控缺陷状况。（二）工作亮点20XX年XX医院按照XX资产印发的20XX年全面风险管理与内部控制工作要点，结合医院风险管理和内控工作进展情况，对20XX年风险管理和内部控制工作进行了部署，共提出9项工作任务。其中5项为落实XX资产风控工作要求相关任务，4项为医院根据自身经营管理需要提出的风控工作任务，分别为：一是建立院科两级医疗质量管理体系；二是建立完善医疗安全预警机制；三是整改采购管理的供应链流程；四是优化合同管理流程。医院按照风控体系建设的要求设立了明确的领导机构，持续推进制度建设相关工作。表1：XXXXXX医院风险管理工作开展情况统计表（截至20XX年年底）风险管理工作开展事项是否备注1单位是否已设立董事会是2董事会是否下设风险管理相关委员会（若选是，请填写具体名称）是风控管理委员会3董事会（总经理办公会）是否定期听取风险管理工作/专项重大风险汇报（若选是，请填写具体频次）是4是否制定统一纲领性风险管理制度是5风险管理工作是否纳入下属单位业绩考核体系（若选是，请填写在业绩考核中的比例）否6是否针对专项风险，开展检查工作（若选是，请填写具体频次）是7在进行重大投资并购、改革改制等事项决策前，是否进行风险评估是8是否在业务部门配备兼职风险管理人员或联络员是9是否有重大风险事件责任追究机制是10是否在重要业务领域建立关键风险指标（若选是，请在备注中简要说明）否11是否在重要业务领域建立风险预警机制（若选是，请在备注中简要说明）否12是否已建立风险管理信息系统否13若有，风险管理系统是否与主要业务系统对接14若已对接，风险管理系统是否对主要业务进行实时监控（三）风险事件表2：20XX年度重大风险事件情况表序号重大风险事件名称事件简述发生原因造成的影响及损失控制措施事件进展情况后续方案措施预计解决时间1运营风险-价格管理风险取消药品加成率15%陕西省统一规定造成医院利润下降加强管理降低药占比持续提高医疗服务水平，增长劳务收入2运营风险-服务风险医患纠纷医患关系的紧张，相互信任缺失极大损害医院的运营、医务人员声誉和形象加强管理提高医疗服务水平持续加强管理提高医疗服务水平（四）典型案例XX医院自20XX年起，选择医疗安全风险作为重大专项风险进行细化管理。由质控办负责牵头相关工作，各科室协同推进此项工作。20XX年按照二级综合医院评审标准实施细则等相关内容要在医院组织开展了重大专项风险管理工作。主要做法为：1.成立风险防控管理委员会，建立了明确责任业务的部门，涵盖医疗基础质量、环节质量、终末质量三个维度，制定了对应工作职责和工作制度；2.制定20XX年度工作计划、明确小组分工；3.修订医疗纠纷处理管理制度，处置流程，应急预案；4.开展风险细化，根据风险的特性，从医疗风险的识别、医疗风险分析、医疗风险评估、医疗风险的处理、医疗风险发生后、健康和管理流程、监督与检查6大部分着手细化；5.组织培训；6.由专项小组进行医疗检查，对检查结果进行原因分析并整改；7.完成医疗安全风险控制自我评价。在XX医院积极推动下，医疗安全风险细化管理工作取得一定成效，主要表现为：20XX年医患纠纷发生28起，20XX年发生15起，同比降低医疗纠纷例数13起，环比降低46.4%；20XX年发生医患纠纷9起，同比降低医疗纠纷例数19起，环比降低67.8%。医疗安全风险管控起到积极有效的作用。二、20XX年单位重大风险研判医院风险评估具体组织流程如下：目标设定→信息收集→风险识别→识别结果→风险分析→风险评价→重大风险应对→风险管理监督与整改1.目标设定：风险的不确定因素对医院目标的影响。目标设定是风险辨识、风险评估和风险应对的前提。开展风险管理与内部控制工作，需综合考虑医院的战略、经营、报告、合规等多种目标。2.信息收集：医院可通过实地调研、问卷调查、专题研讨、专家访谈、日常经营管理数据分析等方式，或利用外部信息渠道、借助外部力量定期开展信息收集。3.风险识别：依据风险信息收集情况，医院应及时识别各业务板块、各项重要经营活动及重要业务流程中对业务和管理目标有影响的风险事件，形成风险事件库，为风险评估提供基础资料。风险识别常用的方法和工具包括：问卷调查法、研讨会法、流程图法、情景分析法、风险结构分解法、PEST分析法等。4.风险分析：医院应结合风险识别情况，依据风险复杂程度和重要性选择适当的分析技术和方法，按照风险发生的可能性及影响程度进行分析、评价和排序，从而确定医院当前的重大风险，为医院高层的风险管理决策提供依据。风险分析又分为定性分析和定量分析。定性分析是对风险事件的各项定性描述的属性信息进行整理和分析，包括动因分析、影响分析、责任岗位分析、风险与内部控制对照分析、KPI分析等。定量分析是对风险的各项定量描述的属性信息进行整理和分析，包括风险影响程度分析、发生可能性分析、风险水平分析等。5.风险评价：医院应根据风险分析结果，结合医院自身的风险偏好和风险承受度，对各风险进行排序，确定重大风险、重要风险以及一般风险。对于评价出的重大风险，应将其作为当年风险管理工作的重点。6.重大风险应对：医院应在风险评估的基础上，结合风险偏好和风险承受度，针对评价出的重大风险选择风险管理策略，制定应对措施和解决方案，并通过风险监控与报告，确保风险管理策略和应对的有效实施。7.风险管理监督与整改：医院各部门应以重大风险、重大事件和重大决策、重要管理和业务流程为重点，对风险管理策略、关键控制活动及风险管理解决方案的实施情况进行监督，根据变化情况和存在的缺陷及时予以改进，并将风险管理工作开展情况和风险监控分析结果定期报送院办。表3：20XX年度单位重大风险评估表序号风险类别风险描述（表现、原因和影响）拟采取的风险管控措施1运营风险-价格管理风险20XX年4月1日起陕西省取消药品加成，执行新物价，调低大型设备检查费用，造成医院利润大幅度下降加强管理降低药占比，提高医疗服务水平，增加劳务收入2运营风险-人力资源类风险医院待遇较同行业偏低，造成人力资源缺乏，关键岗位人才流失。经营效率低下。加强管理提升医院的整体水平，提高薪资3运营风险-服务风险医患关系的紧张，相互信任缺失。医患矛盾加剧。极大损害医院的运营、医务人员声誉和形象。加强管理提高医疗服务水平三、20XX年度全面风险管理与内部控制工作安排1.医院各级领导应高度重视风控工作，切实按照航空XX和XX资产制度要求规范开展风控相关工作，充分发挥医院院长办公会、党委会及风控管理委员会对风控工作的指导作用，推动医院风控工作不断完善。2.认真开展年度内控评价相关工作，组织、指导各部门进一步完善年度内控评价工作并如实反映缺陷相关情况，持续完善优化内部控制流程。重点关注重大、重要缺陷的整改情况，风控管理部门应统一组织各部门制定整改计划，对于未能按照整改计划落实整改措施的，应逐级上报并说明原因。3.制定年度风控工作计划，组织开展风控工作，有效落实风控报告的“真编、真报、真用”工作。全面发挥风控管理职能部门的组织管理职能和业务部门在风险管理中第一道防线作用，业务部门应按照职责分工，负责风险管理报告中关于重大风险的认定、应对措施的制定和管控过程。风控管理部门应认真学习集团公司关于内部控制和全面风险管理体系建设的规范和要求，组织相关部门和单位有针对性地学习和培训，提升风控管理能力。4.按照集团公司和XX资产相关要求，积极推进重大风险研判与专项风险评估。推进完善重大风险评估与报告工