CCU临床技术操作规范

12-《第一人民医院临床技术操作规范》第一篇第二节第3页《第一人民医院临床技术操作规范》第一篇第二节第3页一、锁骨下静脉穿刺术【适应证】1.用于中心静脉压测定、肺动脉插管、心血管造影。2.用于短时间内需大量输液或输血而外周静脉穿刺困难者。3.用于休克抢救时建立静脉输液通道，以及作静脉高营养疗法之用。【部位】锁骨中点下缘1cm出为穿刺点，可用龙胆紫作标本。【术前准备】治疗盘内放皮肤消毒剂，棉签，5m1无菌注射器2副，6～7号针头或9号针头个1个，锁骨下穿刺针1个。镊子1～2把，纱布、小孔巾与三通管个1件，无菌塑料管，无菌手套，1%～2%普鲁卡因，无菌盐水，静脉输液筒等。【操作方法】1.病人取仰卧位。穿刺肩下垫一小枕，头转向对侧。穿刺侧的肩部略上提、外展，使上臂三角肌膨出部边平，以利穿刺时血液回流，避免空气进入静脉发生气栓。2.以穿刺点为中心，碘酒、酒精严格消毒、皮肤消毒范围大于洞巾口。术者穿无菌衣、戴无菌手套。3.用5m1注射器吸取生理盐水5m1，排净空气。5.穿刺针再稍推进后，术者右取下注射器，左手拇指堵在针口，把充有等渗盐水的硅胶插入。成人一般插入10～15cm，儿童5～10cm，导管可达右心房入口出，然后固定导管，慢慢退出穿刺针。6.插入导管后再次证明回血通畅后，局部覆盖无菌纱布，调节流速，并协助病人卧于舒适体位。【注意事项】1.准确掌握适应证，严格执行无菌操作。2.尽量选右侧穿刺，准确选好穿刺点出，掌握好穿刺点的进针方向，以防发生并发症，如气胸、血胸、气栓、神经损伤、感染等。3.更换接头、注射器和插管时，均应在病人呼气后屏气状态下进行，以免吸入空气，发生气栓。4.胶管与玻璃接头连接出应紧密或用线扎紧，以免漏气。5.锁骨下静脉压力较底，约为0～0.588kPa，吸气时可为负压，因此在输液过程中绝不能使输液瓶滴空，并应使一段输液管低于病人心脏水平。二、股静脉穿刺术【适应证】常用于采血标本或急救时做加压输液、输血等。【部位】股静脉位于三角区的股鞘内，在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧。【术前准备】治疗盘内放皮肤消毒剂、无菌持物钳、棉签、弯盘、无菌干燥10m1注射器及7～8号针头、试管、输血或输液用物。【操作步骤】1.携带物至病床旁，做好解释取得合作。病人仰卧，一侧大腿外旋，小腿屈曲成90°角，穿刺侧臀下垫一沙袋或小枕。2.常规消毒穿刺部位皮肤及操作者左手拇指。3.用左手拇指在腹股沟韧带中部，扪准股动脉最明显处并固定。右手持注射器，使针头和皮肤呈直角或45°角，在股动脉内侧0.5cm出刺入，然后缓缓将空针上提并抽吸活塞，抽出血液后即固定针头位置。抽取需要的血量或输入液体。4.注射完毕后，局部用无菌沙布加压止血至不出血为止。5.采血后取下针头，将血沿标本管管壁缓慢注入，贴标本送检。【注意事项】1.严格无菌操作，防止感染。2.如抽出为鲜红色血液，提示穿入股动脉，应立即拔出针头，用无菌沙布紧压穿刺出5～10分钟，直至无出血为止。3.抽血或注射完毕，立即用无菌沙布压迫穿刺处数分钟，以免引起局部出血或血肿。4.尽量避免多次反复穿刺，以免形成血肿。三、颈内静脉穿刺术【适应证】常用于急救时的加压输液、输血或采血标本等。【部位】颈总动脉外侧的颈内静脉。【术前准备】治疗盘内放皮肤消毒剂、棉签干燥注射器及针头、无菌手套、各种试管。若行颈静脉内插管术，应备穿刺套管针、硅胶管、无菌巾、洞巾、输液装置、2%普鲁卡因。【操作方法】1.病人取仰卧位。如需穿刺后插管，则选用右则颈内静脉为宜。病人头偏向左侧，头后仰，肩下垫一小枕，显露胸锁乳突肌。该肌的锁骨内缘与乳突连线的外侧即颈内静脉的位置。2.局部皮肤以碘酒、酒精消毒，待干。3.术者戴无菌手套。如需插管应铺无菌巾。穿刺点用2%普鲁卡因溶液麻醉。4.穿刺点的选择及穿刺方法：常用穿刺点为颈部中段出。(1)颈部中段穿刺：右手持注射器，在颈部中段穿刺点上，将针头刺入皮肤，穿过胸锁乳突肌，与皮肤呈30～40°角刺入颈内静脉，即可见回血。如系套管针，刺入后即可取出针芯，放入硅胶管。(2)颈部下段穿刺：穿刺点在胸乳突肌胸骨头、锁骨头和锁骨三者形成的三角区之顶部。穿刺针与皮肤呈30～40°角。向尾端朝向外侧方向，在锁骨后沿第1肋骨前段的内缘向下渐进。【注意事项】1.严格执行无菌操作规程。2.准确选择穿刺点，掌握好穿刺的方向，避免发生并发症，如气胸、血胸、血肿、气栓、神经损伤、感染等。3.防止误伤颈总动脉。万一误伤，立即拔针，并压迫止血。4.颈部下段穿刺易损伤颈前静脉及穿胸膜，故少用为妥。5.插管术后，应观察有无渗液、渗血，可将导管稍稍移出一些，以免导管回旋于血管内引起血液反流。用消毒敷料压迫局部3～5分钟以局部血肿。穿刺处每日更换敷料1次。每次输液结束后，将导管末端针头用无菌沙布包裹扎紧，防止空气进入，固定好备用。对凝血机制障碍、肺气肿及剧烈咳嗽患者，不宜行颈静脉穿刺。四、动脉穿刺术【目的】取血做动脉血气分析，采血做血培养。进行动脉冲击性注射治疗等。【穿刺血管】桡动脉、锁骨下动脉、肱动脉、股动脉。【准备工作】用物与静脉穿刺术相同。【操作方法】1.充分暴露穿刺部位，确定动脉走向，扪及波动最明显处。2.常规做广泛性皮肤消毒及左手食指、中指消毒。3.术者以左手食指及中指固定于穿刺的动脉，右手持注射器，在两指间垂直穿入动脉，穿刺成功后，以右手固定针头，保持针头方向及深度，左手以最大速度注射药液或采血。4.操作完毕迅速拔针，局部用无菌纱布加压不少于5分钟。【注意事项】1.穿刺点应选动脉搏动最明显处，消毒面积应比静脉穿刺广。2.做血氧分析时，空针内绝对不能进入空气。3.操作完毕，局部必须加压5分钟，直至无出血为止。五、胸膜腔穿刺术【适应证】1.诊断性穿刺，以确定积液的性质。2.穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。3.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。【禁忌证】出血性疾病及体质衰弱者和病情危重难于耐受操作者应慎用。【准备工作】1.向病人说明穿刺目的，消除顾虑及精神紧张。2.有药物过敏史者需做普鲁卡因皮试。3.器械准备：胸腔穿刺包、手套、治疗盘(碘酊、乙醇、局麻药、纱布、胶布)、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。【操作方法及程序】1.病人体位：病人取坐位，面向椅背，两手前臂平放椅上，前额伏于前臂。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。2.穿刺点定位：(1)胸腔穿刺抽液：先行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上做标记，常选择：①肩胛下角线7~9肋间。②腋后线7~8肋间。③腋中线6~7肋间。④腋前线5~6肋间。(2)包裹性胸腔积液：可结合X线及超声波定位进行穿刺。(3)气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4~5肋间。3.消毒：分别用碘酊、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，范围直径约15cm。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。4.局麻：以2m1注射器抽取2%普鲁卡因2m1，在穿刺点肋骨上缘做局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸腔积液后，方可推注麻药。5.穿刺：①普通穿刺针穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针(用无菌纱布包裹)，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50m1注射器。由助手松开止血钳同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔积液，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，计量并送化验检查。抽液量首次不超过600m1，以后每次不超过1000m1。②三通活栓式穿刺针穿刺：穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭处，进入胸腔后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸腔相通，然后进行抽液。注射器抽满液体后，转动三通活栓，使注射器与外界相通，排除液体。③胸腔内注药：在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。④气胸抽气减压治疗：在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。若有气胸箱，应采用气胸箱测压抽气，抽至胸腔内压至0为止。6.术后处理：①抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱病人静卧休息。②观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿。【注意事项】胸腔穿刺抽液量每次不应超过600~1000m1。六、腹膜腔穿刺术【目的】采取腹水标体常规化验、培养、脱落细胞检查、染色体检查等以助诊断和鉴别诊断，或注入药物以进行治疗和抽取腹水以减轻症状。【适应证】1.抽液作化验和病理检查，以协助诊断。2.大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。3.行人工气腹作为诊断和治疗手段。4.腹腔内注射药物。5.进行诊断穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。【禁忌证】1.严重腹内胀气。2.妊娠者。3.疑有卵巢囊肿者。4.因既往有手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者。5.躁动、不能合作或肝性脑病先兆。【术前准备】1.术者准备术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腹穿包携至操作地点。腹穿包应有注射器、腹穿针、标本瓶、孔巾等。2.病人准备向患者说明穿刺目的，消除顾虑；术前嘱病人排尿排空膀胱，以免穿刺时损伤。【操作方法及程序】1.嘱病人取平卧位或斜坡卧位。如放腹水背部先垫好腹带。2.穿刺点选择：穿刺点一般在脐、髂前上棘连线外1/3和中1/3交点，或脐与耻骨之间腹白线中点旁4~5cm处(通常选用左侧)。3.操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒(范围至少15cm)．戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。4.自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。5.术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20m1或50m1注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，以输液夹子调整放液速度，将腹水引入容器中记量并送检。6.放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。【注意事项】1.术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。2.放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。3.放液不宜过快、过多，首次不超过1000~2000m1，以后每次不超过3000~4000m1，以免膈下移，影响呼吸和循环；肝硬化患者一次放液一般不超过3000m1，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，并要输入白蛋白以缓解。4.血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。5.对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在助手协助下，稍向一旁移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。6.术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水漏出。7.放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。七、骨髓穿刺术【适应证】1.各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。2.不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常：3.不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。【禁忌证】血友病患者禁作骨髓穿刺。【准备工作】1.了解病情，作必要的体格检查，如意识状态、生命体征等。2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程、可能出现的反应及应对措施，并签字。3.器械准备：骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、玻片、培养瓶，纱布以及胶布。4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。【操作方法及程序】1.穿刺部位选择①髂前上棘：常取髂前上棘后上方1~2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全；②髂后上棘：位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位；③胸骨柄：此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用；④腰椎棘突：位于腰椎棘突突出处，极少选用。2.体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。5.用干燥的20m1注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1~0.2m1为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5~6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。6.如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2~3m1注入培养液内。7.如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。【注意事项】1.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。2.胸臂柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨。3.抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。4.骨髓液抽取后应立即涂片。5.多次干抽时应进行骨髓活检。八、腰椎穿刺术及鞘内注射术【适应证】1.腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。2.用于鞘内注射药物。3.测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。【禁忌证】1.可疑颅高压、脑疝。2.可疑颅内占位病变。3.休克等危重病人。4.穿刺部位有炎症。【准备工作】1.了解病情，作必要的体格检查，如意识状态、生命体征等。2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程、可能出现的反应及应对措施，并签字。3.器械准备：腰椎穿刺包、脑压表、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、鞘内注射药物、纱布以及胶布。4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。【操作方法及程序】1.体位病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手协助使病人躯干呈弓形。2.确定穿刺点双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第3~4腰椎棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。3.戴无菌手套，常规消毒皮肤，盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。4.术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺入。成人进针深度约4~6cm，儿童则为2~4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出。5.测量脑脊液压力放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70~180mmH2O，或40~50滴／分钟。Queckenstedt试验：是了解蛛网膜下腔是否阻塞的一个试验。方法是在初次测压后，助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10~20秒，迅速降至原来水平，此为梗阻试验阴性。若施压后压力缓慢上升，去除压力后压力缓慢下降，示有不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。6.撤去测压管，根据检测要求收集脑脊液送检。7.缓慢注入配制好的药物，注意须放出同等体积之脑脊液。8.插入针芯后，拔出穿刺针，盖消毒纱布并用胶布同定。【注意事项】1.严格掌握禁忌证疑有颅内压增高且眼底有视盘明显水肿，或有脑疝先兆者；病人处于休克、衰竭或濒危状态；局部皮肤有炎症；颅后窝有占位性病变时，禁忌穿刺。2.穿刺时，病人出现呼吸、脉搏、面色异常时，应立即停止操作，并做相应处理。3.鞘内注药时，应先放出适量脑脊液，然后以等量液体稀释药物后注入。九、中心静脉压(CVP)测定【适应证】1.原因不明的急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足亦或心功能不全。2.大手术或其他需要大量输血、补液时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷过重的危险。3.血压正常但伴有少尿或无尿时，借以鉴别少尿原因为肾前性因素(缺水)或为肾性因素(肾功能衰竭)。【禁忌证】1.出血素质。2.穿刺或切开部位感染。【准备工作】2mm直径的无菌医用深静脉导管(硅胶管或塑料管，单腔、双腔或三腔)，穿刺针，导引钢丝，治疗盘，静脉切开包1个，中心静脉测压装置(包括带刻度的测压管、三通开关等)以及输液导管。【操作方法】1.病人仰卧。可经锁骨下静脉、颈内静脉穿刺插管至上腔静脉，也可经股静脉穿刺插管至下腔静脉，一般插入深度为35~45cm。但在腹内压增高等情况下，应选择上腔静脉测压。2.备好中心静脉测压装置，固定测压管使零点与右心房中部在同一水平面上。3.插管前将连接管及静脉导管内充满液体，排空气泡，测压管内充满液体，使液面高于预计的静脉压。4.行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺。无论是经锁骨下静脉、颈内静脉，还是股静脉插管，导管尖端均应达胸腔处。导管置入后再次用注射器回抽，确认导管在静脉内，连接至中心静脉测压管，排尽气泡，转动三通开关使测压管与静脉导管相通即可测压。不测压时，转动三通开关使输液瓶与静脉导管相通，用于补充液体并保持静脉导管的通畅。中心静脉压的正常值为0.49~1.18kPa(5~12cmH2O)。【注意事项】1.操作时必须严格无菌操作。2.测压管零点必须与右心房中部在同一平面，体位变动后应重新校正零点。3.导管应保持通畅，否则会影响测压结果。4.中心静脉导管保留的时间长短与感染的发生率有密切关系，在病情允许的情况下应尽快拔除导管。通常中心静脉导管的放置时间为1周左右，如仍需要，可在其他部位重放一根新的导管(新型附有抗菌药的深静脉导管可使导管在体内的保留时间明显延长，但导管的价格昂贵)。5.低血压时如中心静脉压<0.49kPa(5cmH2O)，提示有效血容量不足，可快速补液或补血浆，使中心静脉压升高至0.59~1.18kPa(6~12cmH2O)；低血压但中心静脉压高于1.18kPa(12cmH2O)，应考虑有心功能不全的可能，可用增加心肌收缩力的药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，并控制人量。中心静脉压高于1.47~1.96kPa(15~20cmH2O)提示有明显的右心功能不全，且有发生肺水肿的可能，需应用快速利尿药及洋地黄类药物。此外，低中心静脉压亦可见于败血症、高热等所致血管扩张的状态。必须指出，评价中心静脉压高低的意义，应当从血容量、心功能及血管状态三方面考虑。当血容量不足而心功能不全时，中心静脉压可以正常，故需结合临床，综合判断。《第一人民医院临床技术操作规范》第一篇第八节第45页一、 《第一人民医院临床技术操作规范》第一篇第八节第45页心肺复苏(CPR)是针对呼吸心跳停止的急危重症病人所采取的抢救关键措施，即胸外按压形成暂时的人工循环并恢复的自主搏动，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速电除颤转复心室颤动，以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术。心肺复苏的目的是开放气道、重建呼吸和循环。【适应证】因各种原因所造成的循环骤停(包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱)。【禁忌证】1.胸壁开放性损伤。2.肋骨骨折。3.胸廓畸形或心脏压塞。4.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。【操作方法】心肺复苏=胸外心脏按压+清理呼吸道+人工呼吸+后续的专业用药。心脏跳动停止者，如在4分钟内实施初步的CPR，在8分钟内由专业人员进一步心脏救生，强调黄金4分钟，通常4分钟内进行心肺复苏，有32%能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有17%能救活，因此时间就是生命，速度是关键。初步的CPR按DRCAB进行。先判断患者有无意识。拍摇患者并大声询问，如无反应表示意识丧失。应进行呼救，这时应使患者水平仰卧，解开颈部钮扣，判断有无心跳，同时可用耳贴近口鼻，如未感到有气流或胸部无起伏，则表示已无呼吸，若无心跳则立刻进行一轮胸外心脏按压，开放气道，注意清除口腔异物，使患者仰头抬颏。D(dangerous)：检查现场是否安全。R：检查伤员情况。C(circu1ation)：建立有效的人工循环。A(airway)：保持呼吸顺畅。B(hreathing)：口对口人工呼吸。D检查现场是否安全在发现伤员后应先检查现场是否安全。若安全，可当场进行急救；若不安全，须将伤员转移后进行急救。R检查伤员情况在安全的场地，应先检查伤员是否丧失意识、自主呼吸、心跳。检查意识的方法：轻拍重呼，轻拍伤员肩膀，大声呼喊伤员。检查心跳方法：检查颈动脉的搏动，颈动脉在喉结旁两公分处。抢救者用2食指与中指放在患者气管与颈部肌肉间轻轻按压，时间不超过10秒。可同时俯身检查有无呼吸，检查呼吸方法：一听二看三感觉，将一只耳朵放在伤员口鼻附近，听伤员是否有呼吸声音，看伤员胸廓有无起伏，感觉脸颊附近是否有空气流动。A保持呼吸通畅昏迷的病人常因舌后移而堵塞气道，所以心肺复苏时必须畅通气道。急救者以一手置于患者额部使头部后仰，并以另一手抬起后颈部或托起下颏，保持呼吸道通畅。对怀疑有颈部损伤者只能托举下颏而不能使头部后仰；若疑有气道异物，应从患者背部双手环抱于患者上腹部，用力、突击性挤压。B口对口人工呼吸在保持患者仰头抬颏前提下，施救者用一手捏闭鼻孔(或日唇)．然后深吸一大口气，迅速用力向患者口(或鼻)内吹气然后放松鼻孔(或口唇)，照此每5秒钟反复一次，直到恢复自主呼吸。每次吹气间隔1.5秒，在这个时间抢救者应自己深呼吸一次，以便继续口对口呼吸，直至专业抢救人员的到来。在口对口人工呼吸时要用呼吸膜防止患者体内细菌传播，在没有呼吸膜保护的情况下急救员可以不进行人工呼吸。若伤员口中有异物，应使伤员面朝一侧(左右皆可)，将异物取出。若异物过多，可进行口对鼻人工呼吸。即用口包住伤员鼻子，进行人工呼吸。C建立有效的人工循环检查心脏是否跳动，最简易、最可靠的是颈动脉。抢救者用2个手指(食指与中指)放在患者气管与颈部肌肉间轻轻按压，时间不超过10秒。如果患着停止心跳，抢救者应按压伤员胸骨下1/3处。如心脏不能复跳，就要通过胸外按压，使心脏和大血管血液产生流动。以维持心、脑等主要器官最低血液需要量。急救员应跪在伤员躯干的一侧，两腿稍微分开，重心前移，之后选择胸外心脏按压部位：先以左手的中指、食指定出肋骨下缘，而后将右手掌掌跟放在胸骨下1/3，再将左手放在右手上，十指交错，握紧右手。按压时不可屈肘。按压力量经手跟而向下，手指应抬离胸部。胸外心脏按压方法：急救者两臂位于病人胸骨下1/3处，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，对中等体重的成人下压深度应大于5cm，而后迅速放松，解除压力，让胸廓自行复位。如此有节奏地反复进行，按压与放松时间大致相等，频率为每分钟至少100次。一人心肺复苏方法：当只有一个急救者给病人进行心肺复苏术时，应是每做30次胸心脏按压，交替进行2次人工呼吸。二人心肺复苏方法：当有两个急救者给病人进行心肺复苏术时，首先两个人应呈对称位置，以便于互相交换。此时，一个人做胸外心脏按压，另一个人做人工呼吸。两人可以数着1、2、3进行配合，每按压心脏30次，口对口或口对鼻人工呼吸2次。此外在进行心肺复苏前应先将伤员恢复仰卧姿势，恢复时应注意保护伤员的脊柱。先将伤员的两腿按仰卧姿势放好，再用一手托住伤员颈部，另一只手翻动伤员躯干。若伤员患有心脏疾病(非心血管疾病)，不可进行胸外心脏按压。CPR操作顺序的变化：A~B~C→C~A~B★2010(新)：C~A~B即：C胸外按压→A开放气道→B人工呼吸。●2005(旧)：A~B~C即：A开放气道→B人工呼吸→C胸外按压。新指南中最重要的变化在于简化了心肺复苏程穿，并日在心肺复苏期间增加了每分钟胸外按压的次数和减少胸外按压的间歇。指南一些最重要的新建议：1.删除了非专业急救者开始胸外按压之前的生命体征评估：对非专业急救者的培训改为遇到呼吸停止的无意识患者时，先进行2次人工呼吸后立即开始胸外按压。2.简化了人工呼吸的程序：所有人工呼吸(无论是口对口，口对面罩，球囊一面罩，或球囊对高级气道)均应持续吹气1秒以上，保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显抬高。3.删除了对非专业急救者在无胸外按压时的人工呼吸训练。4.建议对所有年龄(新生儿除外)的患者实施单人急救时，单人(一般的)按压/通气比例为30:2。5.由医疗保健人士实施的儿科基本生命支持指南．将“儿科患者”定义修改为青春期前患者，但是由非专业急救人员应用的儿童心肺复苏指南(1到8岁)没有变化。6.增加强调胸外按压的重要性：急救者应被授以“用力按压、快速按压”(每分钟至少100次的速率)，保证胸廓充分回弹和胸外按压间歇最短化。7.建议紧急医疗服务(EMS)人员对无目击者的心脏停跳患者除颤前，可考虑先行约5组(约2分钟)心肺复苏，特别是在事发地点由呼叫到EMS抵达反应时间超过4到5分钟时。8.无脉性心脏停跳患者治疗期间，推荐两次心跳检查之间给予约5组(或者约2分钟)心肺复苏。急救者不应在电击后立即检查心跳或脉搏—而是应该重新进行心肺复苏，先行胸外按压，而心跳检查应在5组(或者约2分钟)心肺复苏后进行。9.推荐所有的急救措施，包括高级气道开放[例如气管内导管，食管—气管导管(Combitube)，或喉部面罩气道(1MA)]、给药和对患者重新评价时，均应保证胸外按压间隔最短化。推荐无脉性心脏骤停治疗期间应限制对脉搏的检查。10.治疗心室颤动/无脉性室性心动过速时，推荐电击1次后而非电击3次后立即进行心肺复苏(开始胸外按压)。11.增加强调新生儿复苏时通气的重要性，不再强调应用高浓度氧气的重要性。已不支持的措施：1.心脏骤停后起搏。2.普鲁卡因胺治疗VF和无脉VT。3.去甲肾上腺素。4.VF或无脉VT胸前叩击。5.心脏骤停的电解质疗法—镁剂。6.心脏骤停常规补液。基础生命支持：基础生命支持(B1S)包括识别心脏猝死(SCA)、心脏病发作、卒中及异物气道阻塞(FBAO)；CPR和自动体外除颤器(AED)进行除颤。AHA用以下4个坏节组成一个生命链来解释对室颤(VF)SCA患者采取紧急行动的重要性：①尽早识别紧急状况并启动紧急医疗服务系统(EMS)；②尽早CPR；③尽早用除颤器除颤；④尽早进行高级生命支持。【注意事项】1.口对口吹气量不宜过大，一般不超过1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹气时间不宜过长，过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。吹气过程要注意观察患(伤)者气道是否通畅，胸廓是否被吹起。2.胸外心脏按压术只能在患(伤)者心脏停止跳动下才能施行。3.口对口吹气和胸外心脏按压应同时进行，严格按吹气和按压的比例操作，吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。4.胸外心脏按压的位置必须准确，不准确容易损伤其他脏器。按压的力度要适宜，过大过猛容易使肋骨骨折，引起气胸血胸；按压的力度过轻，胸腔压力小，不足以推动血液循环。5.施行心肺复苏术时应将患(伤)者的衣扣及裤带解松，以免引起内脏损伤。心肺复苏有效的体征和终止抢救的指征(1)观察颈动脉搏动，有效时每次按压后就可触到一次搏动。若停止按压后搏动停止，表明应继续进行按压。如停止按压后搏动继续存在，说明病人自主心搏已恢复，可以停止胸外心脏按压。(2)若无自主呼吸，人工呼吸应继续进行，或自主呼吸很微弱时仍应坚持人工呼吸。(3)复苏有效时，可见病人有眼球活动，口唇、甲床转红，甚至脚可动；观察瞳孔时，可由大变小，并有对光反射。(4)当有下列情况可考虑终止复苏：①心肺复苏持续30分钟以上，仍无心搏及自主呼吸，现场又无进一步救治和送治条件，可考虑终止复苏；②脑死亡，如深度昏迷，瞳孔固定、角膜反射消失，将病人头向两侧转动，眼球原来位置不变等，如无进一步救治和送治条件，现场可考虑停止复苏；③当现场危险威胁到抢救人员安全(如雪崩、山洪爆发)以及医学专业人员认为病人死亡，无救治指征时。二、电击除颤术【适应证】(一)紧急适应证：1.心室颤动及扑动：首选非同步电击。2.阵发性室性心动过速。(二)选择性适应证：均用同步电复律。1.心房纤颤：下列情况时可考虑选用：(1)风湿性二尖瓣病变伴房颤时间在1年以内或二尖瓣手术后仍持续房颤超过1月或术后发生房颤者。(2)甲亢、肺炎、肺梗塞等病因或诱因已控制或去除，房颤仍持续者。(3)有反复栓塞病史，但距栓塞已三个月者。(4)由于房颤存在使心衰、心绞痛难以用药物控制或由于心室率快而感到明显心慌、焦虑者。2.心房扑动。3.阵发性室上性心动过速，兴奋迷走神经措施及药物治疗无效者。4.预激综合征伴心动过速。5.心电图一时难以辨明的快速异位心律，病情危重者。【禁忌证】1.洋地黄过量。2.电解质紊乱，特别是低钾血症。3.伴有病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞者。4.三个月内有栓塞史者。5.甲亢引起的心律失常，原发病尚未控制或伴有急性感染。【操作步骤】1.用物准备：除颤仪，导电糊或盐水纱布，抢救设备。2.步骤：(1)患者平卧位。(2)迅速开放气道，放置口咽导管或气管插管，人工呼吸。(3)在准备除颤仪的同时，给予持续胸外心脏按压。(4)将两个电极板涂以导电糊。(5)将除颤仪设置为非同步状态。(6)选择合适能量，成人：①单向波：360J；②双向波：150~200J；儿童：首次2J/Kg，后续电击的能量4J/Kg。(7)充电、按充电按钮，除颤仪自动充电至显示所选的能量水平。(8)放置电极板，将两个电极板分别放置于患者右锁骨中线第二肋下方及心间部，紧贴皮肤。(9)检查术者及他人确无与患者身体接触后开始放电。(10)首次除颤后立即进行5个循环心肺复苏，然后观察并记录即刻心电图。如室颤持续存在，可连续电击，直至转复成功或停止抢救。(11)心电监测显示心电静止，立即给予肾上腺素注射。(12)转复过程中与转复成功后，均须严密监测并记录心律／心率、呼吸、血压、神志等病情变化。【步骤详解】(1)开启除颤监护仪，显示和走纸记录心律失常的原始波形是复律步骤中不可缺少的第一步，这是为院前急救行动提供法律和学术的证据，千万不可省略。如果未记录复律前的心律失常波形，将造成病案记录不完整，临床资料的学术价值下降，如果一旦出现医疗法律诉讼，急救者将会因这段空白而处于十分被动的地位。现场急救时如果患者情况允许，最好首先做12导联心电图检查。根据不同的疾病，心电监护的方法也不相同。①常规监护：指对普通心动过速采用的电极片监护方法。将三个连接着导连线的电极片分别贴在患者左右腋前线内侧锁骨下窝处以及剑突左侧。贴电极片要避开除颤电极板的安放位置，一旦患者需要除颤可以立即进行。②紧急监护：指对于室扑和室颤采用的除颤电极板监护方法。到达发病现场后，只要患者表现疑似心搏骤停或患者突然发生意识丧失，抢救者应立即将涂有耦合剂(导电糊)的手柄式除颤电极板分别置于患者左右胸壁上，使用除颤器的迅速查看(quick~1ook)功能首先显示并记录患者的室颤波形。不要采用常规监护和心电图检查的方法，那样太浪费时间。(2)建立纠正心律失常的基础支持条件：该项主要针对准备复律的室上性和室性心动过速患者，其内容有供氧、建立静脉通道，测量血压及其他生命体征，准备好应急药物及其他抢救措施(如有条件者起搏设施的准备等)。进行同步电击时为减少患者痛苦，可给予安定10~20mg缓慢静脉注射(1~3min)，边注射边让患者数“1、2、3…”，直到患者入睡，睫毛反射消失，然后再行电击。但是对病情紧急的危重心动过速患者和室颤室扑患者，可以不必注射安定，尽快实施电击。(3)选择电击能量复律时的电能输出用焦耳(J)或瓦秒(WS)表示。2005国际心肺复苏和心血管急救指南指出“选择适宜的电流可减少反复电击的次数并减少心肌损伤”。因此选择正确的电击能量十分重要。电击可以造成心肌损伤，其损伤程度与电击能量成正比关系，而且电击能量造成的损害是有叠加作用的。有资料报道，电击累计能量达到425J时就可造成心肌酶(CK~MB)中度升高，提示心肌已经损伤。因此从理论上讲在可以消除心律失常的前提下，采用电流能量越小对心肌的伤害越小。如果选择过大的能量将为患者带来不必要的损害。反之选择的除颤能量过小，势必造成除颤无效，只好再次电击，而反复进行无效电击不仅延误成功的除颤，而且可能比单独一次有效电击带来更多损伤的危险。院前急救时应根据患者体重选择电击能量并使除颤器充电。目前使用的多是双向波除颤，同步除颤首选50~100J，非同步除颤则首选150~200J，小儿除颤的能量是2~4J/kg。此外单相波与双相波除颤的能量是不同的，现已少用。一般建议单相波形电除颤：首次电击能量200J，第二次200~300J，第三次360J。(4)放电选择除颤能量后立刻将涂有耦合剂的电极板分别置于患者胸部，正极的位置位于胸骨右缘第2~3肋间，负极的位置位于心尖部。两个电极相距10~15cm。然后开始放电，放电时急救者注意自己不要与患者有身体的直接接触，同时提醒其他抢救者避开患者。由于成人体形与除颤所需的能量之间无明确关系，而经胸壁的电阻抗的大小起重要作用。因此如果首次放电无效，可以在3min内采用相同电量重复放电，不要因为首次除颤失败就提高电击能量，因为首次电击已经将患者胸壁电阻抗值(TTI)大大降低，使用相同能量时患者接受的除颤电流已经提高。第二次放电仍然无效，可加大电量(单向波300~360J或双向波200J)再次放电。第三次放电后如果室颤仍然存在，则应暂时停止除颤并代之以胸外心脏按压，同时仔细查找及分析除颤无效的原因并且采取相应的措施后再行电击。【注意事项】(1)患者皮肤清洁，保持干燥，胸毛浓密者应刮。(2)电极板应涂导电糊(膏)，院前急救时如无耦台剂，可以用0.9%氯化钠溶液浸泡的纱布代替。紧贴皮肤并施加一定压力，以减少胸部阻抗；两块电极板之间的距离不能小于10cm。除颤时电极板左右位置不要混淆颠倒。(3)断开与患者相连的其他仪器设备，例如心电图机(除非这些仪器设备具有“抗除颤”功能)。(4)正确选择除颤时机，如心电监护显示为心室细颤，则应将肾上腺素1mg用0.9%氯化钠溶液稀释成5m1做气管内注射，或肘前静脉或颈外静脉穿刺并弹丸式静注(用20m1液体冲入并抬高该侧肢体10~20秒)肾上腺素1mg，同时为患者胸外心脏按压，待细颤转为粗颤时再行除颤。(5)尽量避免在潮湿环境下操作。(6)在心室纤颤的两次除颤间隔期，当除颤器充电时应为患者实施胸外心脏按压，维持患者的基本血液循环。(7)严格确认电击复律的适应证和非适应证，如无脉电活动(电~机械分离)和心电静止时电击除颤，无用有害，故不应进行，应该实行常规心、肺、脑复苏；洋地黄中毒和严重的低钾血症导致的室颤电击效果较差，且容易造成心脏电活动丧失，故不宜立即电击除颤等。三、呼吸机的临床应用【适应证】1.严重的通气不足：如慢阻肺引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态、各种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹等。2.严重换气功能障碍：急性呼吸窘迫综合征、严重的肺部感染或内科治疗无效的急性肺水肿。3.减少呼吸功耗：胸部或心脏外科手术后，严重胸部创伤等。4.心肺复苏。【禁忌证】无绝对禁忌证，以下为相对禁忌证：1.未经减压或引流的张力性气胸，纵膈气肿。2.中等量以上的咯血。3.重度肺囊肿或肺大泡。4.低血容量性休克未补充血容量之前。5.急性心肌梗死。【准备工作】1.检查呼吸机各项工作性能是否正常，各管道间的连接是否紧密、有无漏气，各附件是否齐全，送气道或气道内活瓣是否灵敏。2.检查电源及地线。3.氧气钢瓶内或中心给氧压力是否足够(氧气压力>10kg/cm2)。4.湿化器是否清洁。【操作方法】1.呼吸机与病人的连接方式：(1)面罩：适用于神志清楚合作者，短期或间断应用，一般1~2小时病情不能改善改为有创通气。(2)气管插管：用于半昏迷或昏迷的重症患者，保留时间一般不超过72小时，如经鼻，低压力套囊插管可延长保留时间。(3)气管切开：用于长期做机械通气的重症病人。2.呼吸机的调节：(1)潮气量：一般为10~15m1/kg，慢阻肺患者常设在8~10m1/kg；ARDS、肺水肿、肺不张等肺顺应性差者可设在12~15m1/kg。(潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6~10毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达10~15毫升/公斤，往往是生理潮气量的1~2倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、血气分析进一步调节。(2)吸气/呼气时间：阻塞性通气障碍时吸：呼为1：2或1：2.5，并配合慢频率；限制性通气障碍时吸：呼为1：1.5，并配合较快频率。应用呼吸机时一般呼吸频率为16~20次/分。(3)通气压力：肺内轻度病变时常15~20cmH2O，中度病变为20~25cmH2O，重度病变需25~30cmH2O。(4)给氧浓度：低浓度氧(24~40%)不超过40%，适用于慢阻肺病人。中浓度氧(40~60%)适用于缺氧而二氧化碳潴留时。高浓度氧(>60%)适用于CO中毒、心源性休克，吸入高浓度氧不应超过1—2天。3.通气方式：(1)控制呼吸：病人的呼吸频率、通气量、呼吸道压力完全受呼吸机控制，适用于重症呼吸衰竭患者的抢救。具体方法包括：①容量控制通气：是最常用的呼吸方式，优点是可以保证通气量。②容量控制通气+长吸气：又称自动间歇肺泡过度通气，在容量控制的基础上，每100次呼吸中有一次相当于2倍潮气量的长吸气。③压力控制通气：优点是呼吸道压力恒定，不易发生肺的气压伤。(2)辅助呼吸：在自主呼吸的基础上，呼吸机补充自主呼吸通气量的不足，呼吸频率由病人控制，吸气的深度由呼吸机控制，适用于轻症或重症的恢复期。(3)呼气末正压通气(PEEP)：呼吸机在吸气时将气体压入肺脏，在呼气时仍保持呼吸道内正压，至呼气终末仍处于预定正压水平。一般主张终末正压在5~10cmH2O，适用于肺顺应性差的病人，如ARDS及肺水肿等。(4)持续呼吸道正压通气(CPAP)：是病人在自主呼吸的基础上，呼吸机在吸呼两相均给予一定正压，把呼吸基线从零提高到一定的正值，使肺泡张开，用于肺顺应性下降及肺不张、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。(5)间歇强制通气(IMV)和同步间歇强制通气(SIMV)，在自主呼吸的过程中，呼吸机按照指令定时、间歇地向病人提供预定量的气体，称IMV。如呼吸机间歇提供的气体与病人的呼吸同步，即称SIMV。呼吸机的频率一般为2~10次／分。优点是保证通气量，又有利于呼吸肌的锻炼，作为撤离呼吸机的过渡措施。4.选择适当的通气方式。5.接通电源，打开呼吸机电源开关，调试呼吸肌的送气是否正常，确定无漏气。后将呼吸机送气管道末端与病人面罩或气管导管或金属套管紧密连接好，呼吸肌的机械通气即已开始。6.机械通气开始后，立即听诊双肺呼吸音。如果呼吸音双侧对称，即可将气管导管或金属套管上的气囊充气(4~6m1)，使气管导管与气管壁间的空隙密闭。7.在呼吸机通气期间，可根据病人自主呼吸情况选择控制呼吸或辅助呼吸。监测血气变化及病人的生命体征变化，要自始至终保证呼吸道通畅。8.病人自主呼吸恢复，达到停机要求时应及时停机。急性心肌梗死溶栓治疗【适应证】1.有典型缺血性胸痛症状，持续时间超过30分钟，含服硝酸甘油不缓解。2.心电图至少两个相邻胸前导联或Ⅱ、Ⅲ、avF导联中的两个导联ST段抬高≥0.1mv(1mm)。3.起病后12小时内到达医院。4.年龄<70岁。5.无使用溶栓药物禁忌证者。6.有以上适应证，除年龄>70无其它禁忌证者，应作为相对适应证，权衡溶栓对病人的利弊后，决定是否溶栓。【禁忌证】1.绝对禁忌证：(1)近期(14日内)有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血、痔疮出血等)，做过手术、活体组织检查、心肺复苏术(体外心脏按压、心内注射、气管插管)，不能实施对穿刺血管的压迫者，和有外伤史者。(2)外伤和手术虽超过2周，但很可能再出血者。(3)控制不满意的高血压(>170/110mmHg)。(4)不能排除主动脉夹层。(5)有出血性脑卒中史或半年内有缺血性脑卒中史(包括一过性脑缺血发作)。(6)糖尿病出血性视网膜病变或其他出血性眼病。(7)出血性疾病，或有出血倾向。(8)感染性心内膜炎、二尖瓣病变并有心房颤动，且高度怀疑左房内有血栓。(9)妊娠。(10)严重肝肾功能障碍。(11)颅内占位性病变，进展性疾病(如恶性肿瘤)。(12)对扩容和升压药无反应的休克。2.相对禁忌证：(1)血小板计数<100×109/L。(2)手术或外伤>2周。(3)活动性胃肠道溃疡。(4)患者已服用抗凝药，但凝血酶原时间不超过正常值3秒。(5)体质过度衰弱。(6)对SK或APSAC过敏或在1年内曾使用过该两药者不宜再使用。(7)非Q波梗塞者。【准备工作】查血常规、出凝血时间、激活的部分凝血酶原时间(APTT)或激活的全血凝固时间(ACT)、查血型，备新鲜血。【操作方法及程序】1.在CCU中按急性心梗治疗常规给予各项治疗。2.记录18导联心电图，并固定导联位置。从溶栓开始每半小时复查一次心电图至溶栓后4小时，以后在发病的1、2、8小时复查。3.每2小时抽血测心肌酶谱至溶栓后20小时。4.经常询问胸痛变化情况，密切观察记录血压变化、出血征象、心律失常情况及其它病情改变。5.溶栓药物的应用：一般可选