普通外科VTE发生率及危险因素

普通外科VTE发生率及危险因素主要内容1.普通外科手术患者VTE发生率和预防现状2.普通外科VTE危险因素VTE是DVT和PE的统称，外科手术术后发病率高静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)：包括肺血栓栓塞症(pulmonaryembolism，PE)和深静脉血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)，PE和DVT是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTEPEVTE无预防措施普通外科手术患者DVT发生率为10%～40%ACCP指南VTE

是外科手术常见并发症GeertsWH,etal.Chest,2008,133(6Suppl):381-453.亚洲人群VTE发生率不低于西方日本一项多中心前瞻性观察性研究：2001年11月至2002年8月，纳入日本39个中心的173例手术患者：开腹手术(n=128)，妇科手术(n=23)，泌尿外科(n=22)，所有患者均未采用药物预防，其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防，观察术后12天内VTE发生情况DVT：23.7%对于日本腹部大手术患者，VTE是术后普遍发生的并发症M.Sakon,etal.JThrombHaemost,2006,4(3):581-586.中国缺乏高质量流调数据，零星报道中国普通外科患者术后VTE发生率与西方相似一项来自中国香港的研究：评价普通外科手术后结肠癌患者DVT的发生率共有51例结直肠患者纳入研究，所有患者均未给予任何DVT预防措施，其中3名患者因术前发生DVT而排除，观察术后1个月内VTE的发生情况西方国家结直肠癌患者普通外科术后，未预防时DVT发生率37-46%LeeFY,etal.ANZJSurg.2001,71(11):637-40.中国普通外科患者术后VTE发生率的单中心研究数据夏锡仪等.中国危重病急救医学,2011,23(11):661-664.中国一项单中心随机双盲对照研究2006年1月至2011年6月，纳入1928例外科手术患者，其中未采用VTE预防措施的患者有968名PE：1.4%VTE的发生率还与患者、手术等因素相关VTE

发生率与手术复杂程度及时间长短相关脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低肿瘤病人围手术期的VTE

风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.合理预防可以大幅降低VTE发生风险DVT相对风险降低50~60%PE相对风险降低近2/3ACCP指南：合理的预防措施YtterYF,etal.Chest,2012,141(2):e278S-e325S普通外科患者VTE预防现状不容乐观58.5%Endorse研究：跨国横断面研究研究覆盖了32个国家的358家医院，共纳入普通外科手术患者30827名

存在VTE风险普外科患者(n=30827)存在VTE风险的普外科患者(n=19842)不正确预防CohenAT，etal.Lancet2008;371(9610):387-94.ACCP指南推荐预防的措施一项来自美国的调查研究：调查美国患者外科手术后VTE的预防状况2002年-2005年间，共入组美国225家医院的85970名外科手术患者，其中普通外科患者73921名仅30%左右的患者接受了正确的VTE预防措施，仍有近30%的患者未进行预防AminAN,etal.ThrombHaemost,2008,99(4):796-797.美国有相当一部分患者未进行正确的VTE预防2005年-2010年，美国外科医师学会外科质量改善项目(ACS-NSQIP)数据：471867名胸腹手术患者在VTE预防措施下，术后30天VTE发生率1.5%，出院后VTE发生率为0.5%美国实施外科质量改善项目后VTE的发生率降低ShahDR,etal.JSurgRes,2013,183(1):462-471.VTE发生率大幅降低需对VTE的预防进行规范与管理能够降低VTE的发生率主要内容1.普通外科手术患者VTE发生率和预防现状2.普通外科VTE危险因素任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE

的危险因素普通外科患者VTE危险因素危险因素病人个体相关因素手术操作相关因素高龄、VTE病史、恶性肿瘤及其治疗史（使用激素、放化疗）、妊娠或产后、肥胖、脓毒血症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、中心静脉置管、瘫痪、制动、促红细胞生成药物、口服避孕药等手术时间手术类型麻醉方式1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.AndersonFAJr,etal.ArchInternMed.1991,151(5):933-8.高龄是VTE发生的独立危险因素6005004003002001000年龄，岁0-910-1920-2930-3940-4950-5960-6970-79>80发生率/100,000人男性患者女性患者VTE发生率随年龄的增长而增加有VTE病史的患者VTE发生率更高日本一项多中心前瞻性观察性研究——亚组分析：对入组的173例外科手术患者按照患者特征进行亚组分析(所有患者均未采用药物预防，其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防)M.Sakon,etal.JThrombHaemost,2006,4(3):581-586.95%Cl:1.3–98.795%Cl:17.8–31.1肿瘤患者VTE风险大幅增加至少2倍至少3倍至少7倍VTE风险DVT风险致死性PE风险与接受相似外科手术的非癌症患者相比肿瘤患者术后VTE大幅增加肿瘤患者有特别建议，如腹盆腔恶性肿瘤患者推荐延长低分子肝素预防4周1.WunT,etal.BestPractResClinHaematol.2009,22(1):9–23.2.AgnelliG,etal.AnnSurg,2006,243(1):89-95.肿瘤细胞引发高凝状态肿瘤细胞直接激活凝血系统产生凝血酶间接通过刺激单核细胞合成各种促凝物质高凝状态胡化成.国外医学内科学分册.2000,27(10):427-430中心静脉置管后患者存在VTE风险CVC后易发VTE，随着CVC在临床上的应用越来越广泛，需注意其VTE风险一项前瞻性多中心观察性研究：评价恶性血液肿瘤患者中心静脉置管(CVC)后的并发症研究覆盖意大利8个中心，共入组416名研究对象，随访3个月或至导管拔出CortelezziA，etal.BrJHaematol.2005,129(6):811-7.中心静脉置管导致VTE的原因NCCN静脉血栓栓塞性疾病临床指引，询证医学，2007,7（5）：295-312导管置入导致DVT的原因静脉淤血血管损伤导管置入所致的感染手术时间延长增加VTE发生风险美国一项回顾性队列研究：探讨手术时间与术后30天内VTE发生风险的关系数据来自2005年~2011年参加ACS-NSQIP项目的315家医院，纳入外科手术患者共1432855例，医护人员均经过训练，患者进行合理的VTE预防；手术时间：以Z分布*表示，根据Z分布分5个级别VTE发生例数VTE发生比例KimJY,etal.JAMASurg,2015,150(2):110-117.注：Z分布*：Z=(原始数据-均值)/标准方差0-20%：手术时间相对最短；41-60%：平均手术时间；81-100%：手术时间相对最长该回顾性队列研究同时总结了麻醉时间与VTE发生风险的关系麻醉方式：普通外科手术全身麻醉麻醉时间延长增加VTE发生风险KimJY,etal.JAMASurg,2015,150(2):110-117.Z分布*：Z=(麻醉时间-麻醉时间均值)/麻醉时间标准方差止血带的使用时间延长，造成肢体长时间的血液淤滞手术/麻醉时间延长增加VTE风险的原因随着手术时间的延长，创面的暴露时间就越长，炎症反应就越严重，产生的炎性因子就越多麻醉时间延长，手术创伤、感染机会增大等原因而使DVT的发生率增加肖红卫，骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展.医学信息.2010；23：04不同麻醉方式带来不同的VTE风险全身麻醉患者的VTE发生率显著高于硬膜外麻醉患者一项针对采用不同麻醉方式的前列腺切除手术患者的研究：38例行前列腺切除手术患者，按麻醉方式被随机分为两组：1）接受连续腰段硬膜外麻醉；2）接受间歇正压通气全麻HendolinH,etal.ActaChirScand.1981;147(6):425-9P＜0.05全身麻醉VTE风险高于硬膜外麻醉的原因全身麻醉全麻使下肢血流显著减少，有利于DVT形成全麻使红细胞变形性减少，血粘度增加对纤溶的抑制和对因子Ⅷ的激活作用较硬膜外麻醉强硬膜外麻醉硬膜外麻醉使阻滞平面以下的血管扩张，下肢动脉血流和静脉排空率增加，预防血栓形成硬膜外麻醉对血液流变性质产生积极效应，可明显降低黏滞性，使红细胞变形性增加硬膜外麻醉对纤溶的抑制和对因子Ⅷ的激活作用明显低于全麻，降低了血液的高凝状态李光辉等，中国矫形外科杂志.2003;21(11):1-2一项回顾性队列调查研究，比较开腹与腹腔镜手术术后并发症的发生情况收录来自NSQIP数据库的37249例行结肠切除手术患者（术后均根据NSQIP进行VTE预防），其中腹腔镜手术15643例，开腹手术21606例腹腔镜术后VTE发生率可能低于开腹手术WilsonMZ,etal.ColorectalDisease,2014,16(5):382-389.普通结肠切除术患者，腹腔镜手术术后VTE发生风险较低P=0.001胃癌手术患者，腹腔镜与开腹手术对术后VTE发生风险的影响尚无定论一项针对亚洲人群的前瞻性研究共纳入375例胃癌手术患者，所有患者均未使用预防性药物抗凝（允许机械预防）KimJW,etal.PLoSOne,2013,8(4):e61968.GlennJA,etal.SurgEndosc.2015,29(12):3768-75.P=0.19一项美国调查：数据来自UHC数据库共9597例胃癌手术患者，开腹手术8585例，腹腔镜手术789例（未注明是否进行预防）P=0.038腹腔镜手术患者发生VTE风险的原因美国SAGES协会腹腔镜手术VTE预防指南：所有腹腔镜手术均可在不同程度上造成血液高凝状态RichardsonW,etal.SurgicalEndoscopy,2007,21(12):2331-2334高凝状态人工气腹和头高臀低位体位可以减少下肢静脉回流活动量减少：（腹腔镜术后住院时间较短，但出院后的活动量可能也不比常规术后患者大）手术创伤小，但激活抗凝系统程度和开腹手术相似或略轻目前腹腔镜手术与开腹手术对术后VTE发生率的高低影响尚无定论，需更多循证证据不同手术部位VTE发生风险不同ShahDR,etal.JSurgRes,2013,183(1):462-471.脾切除术阑尾切除术/胆囊切除术/粘连松解术探查性开腹/分期手术/活检泌尿生殖系统手术胃肠道手术肝胆胰手术其他（横膈膜修补术、腹内包块切除、肾上腺切除术）肺切除术复合型疝修补术术后发生VTE出院后发生VTE发生率/1000人发生率最高不同部位的外科手术术后VTE风险不同：脾切术后VTE风险最高，其次为肝胆胰切除术脾切除术术后VTE发生风险高ThomsenRWetal.JThrombHaemost.,2010,8(6):1413-1416美国一项为期10年的全国范围内的队列研究比较脾切除术和阑尾切除术患者的VTE发生率情况，脾切除术患者3812名，阑尾切除术患者共16962名（预防方法未知）脾切除术后VTE发生