女性压力性尿失禁

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something从20世纪90年代中期起，尿失禁就已成为世界五大疾病之一。美国约39％、大约有1000-1200万女性是压力性尿失禁患者。德国约27％。台灣有近200萬婦女飽受尿失禁之苦。香港六十万以上女性有尿失禁毛病，十万人要用护垫才放心外出活动。我国北京、上海、广州、武汉等城市女性的尿失禁发生率高于40%。中老年女性的发生率更高，大约为50%。尿失禁称为“社交癌”。会阴部及大腿内侧皮疹、皮肤感染、溃烂。泌尿系统感染----严重者可影响双肾功能。

第三军医大学西南医院泌尿中心和北京大学泌尿外科研究所一项调查，随机抽样北京和重庆两地18岁以上的1000位健康成年人，竟有289人患有不同重度尿失禁，但其中近七成的人从未看过病。原因目前许多人存在一些不正确的认识，认为尿失禁是随年龄增大后自然发生的现象，偶尔少量漏尿不值得上医院看病。有的认为与性生活过度有关，怕人笑话，羞于启齿，或私下找“黑医”了却心病。原因有的怕说出来、大人“尿裤子”被人嘲笑。有的不知道该到哪个科室看病。尿失禁的治疗，目前在我国还没有形成“气候”。概念女性压力性尿失禁多见于老年女性，指腹压突然增加时，如大笑、咳嗽或活动增加时尿液不随意地从尿道口漏出的现象。定义国际尿控协会（InternationalContinenceSociety,ICS）提出的张力性尿失禁（UrinaryStressIncontinence,USI）定义为：腹压的突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。由此引发的一个社会和卫生问题。发病率各家报告不一，新近的流行病学调查结果是张力性尿失禁在绝经后妇女的发生率为17.1%（2000年）。尿失禁（外科6版）尿失禁：尿不能控制而自行流出。尿失禁可分为以下四种类型：

①真性尿失禁

②假性尿失禁

③急迫性尿失禁

④压力性尿失禁尿失禁（外科6版）①真性尿失禁：又称完全性尿失禁，指尿液连续从膀胱中流出，膀胱呈空虚状态。常见的原因为外伤、手术或先天性疾病引起的膀胱颈和尿道括约肌的损伤。还可见于女性尿道口异位、膀胱阴道瘘等。尿失禁（外科6版）②假性尿失禁：又称充盈性尿失禁，指膀胱功能完全失代偿，膀胱过度充盈而造成尿不断溢出。见于各种原因所致慢性尿潴留，膀胱内压超过尿道阻力时，尿液持续或间断溢出。尿失禁（外科6版）③急迫性尿失禁：严重的尿频、尿急而膀胱不受意识控制而发生排空，通常继发于膀胱的严重感染。这种尿失禁可能由膀胱的不随意收缩引起。尿失禁（外科6版）④压力性尿失禁：当腹内压突然增高(咳嗽、喷嚏、大笑、屏气等)时，尿液不随意地流出。这是由于膀胱和尿道之间正常解剖关系的异常，使腹压增加，传导至膀胱和尿道的压力不等，膀胱压力增高而没有相应的尿道压力增高。另外，也与盆底肌肉松弛有关。主要见于女性，特别是多次分娩或产伤者，偶见于尚未生育的女子。病因（一）妊娠与阴道分娩为张力性尿失禁的主要病因。妊娠和分娩过程中，胎先露对盆底肌肉过度压迫，使用胎头吸引器和臀位牵引等阴道手术分娩，产后腹压增高等均可造成盆底组织松弛。（二）尿道、阴道手术。阴道前后壁修补术、宫颈癌根治术、尿道憩室切除术等均可破坏尿道膀胱正常解剖支持。病因（三）功能障碍。先天性膀胱尿道周围组织支持不足或神经支配不健全,为青年女性及末产妇的发病原因。绝经后妇女由于雌激素减退，而使尿道及膀胱三角区粘膜下静脉变细，血液供应减少和粘膜上皮退化，尿道和膀胱的浅层上皮组织张力减退，尿道及周围盆底肌肉萎缩，因而尿失禁。（四）盆腔肿物。当盆腔内有巨大肿物，如子宫肌瘤、卵巢囊肿时致腹压增加，膀胱尿道交接处位置降低而尿失禁。病因新近研究：1.体重。许多文献报告张力性尿失禁的发生与患者的体重指数（BodyWeightIndex,BWI）的增高有关。2.周期性张力性尿失禁。在月经后半期的张力性尿失禁症状更明显，可能与黄体酮使尿道松弛有关。正常的排尿反射发病机制张力性尿失禁的发病机理目前尚不清楚。没有一种假说被广泛接受，但可能的机制包括以下几种：（一）尿道阻力降低保持有效地控尿机制需要两个因素（二）尿道膀胱的压力关系（三）尿道膀胱的解剖关系张力性尿失禁分为两型。90%以上为解剖型张力性尿失禁，为盆底组织松弛引起；约不到10%为尿道内括约肌障碍型张力性尿失禁，为先天性或原因不明。（一）尿道阻力降低保持有效地控尿机制需要两个因素完整的尿道内部结构和足够的解剖支持。尿道内部结构的完整性决定于尿道粘膜对合和尿道闭合压二者所产生的阻力。尿道粘膜对合是由粘膜皱壁、分泌物表面张力和粘膜下静脉丛形成的，对合密闭可阻止漏尿。尿道闭合压来自粘膜下血管和肌肉的张力。尿道闭合压增高，阻力大，可控制排尿。盆底组织的松弛损伤而致尿道阻力减低。有研究发现是神经肌肉的传导障碍在腹压增高时不能反射性地引起尿道内压的升高。这类张力性尿失禁为尿道内括约肌障碍型。（二）尿道膀胱的压力关系控尿机制良好者其近侧尿道压力等于或高于膀胱内压力，在腹压增加时，由于腹压平均传递到膀胱及2／3近侧尿道(位于腹腔内)，使尿道压力仍保持与膀胱内压相等或较高，因此不发生尿失禁。相反，张力性尿失禁病人由于盆底松弛而致2／3近侧尿道移位于腹腔之外，在静止时尿道压力减低(仍高于膀胱内压)，但腹内压增加时，压力只能传向膀胱而不能传递给尿道，使尿道阻力不足以对抗膀胱的压力，遂引起尿液外溢。解释了解剖型张力性尿失禁的发生机理。（三）尿道膀胱的解剖关系正常尿道与膀胱底部的后角应为90

100

，上尿道轴与站立位垂直线，所成的尿道倾斜角约30

。在张力性尿失禁患者，由于盆底组织松弛，膀胱底部向下向后移位，遂使尿道膀胱后角消失，尿道缩短。这种改变，宛如排尿动作的初期阶段，一旦腹内压增加，即可以诱发不自主排尿。除尿道膀胱后角消失外，尿道轴也发生旋转，使其从正常的30

增加至大于90

。这也从某一侧面解释了解剖型张力性尿失禁的发生机理。

正常尿道与膀胱底部的后角为90—100度,后尿道轴与站立位垂直线形成的尿道倾斜角约30度,而压力性尿失禁时,膀胱尿道后角消失,尿道倾斜角增大。临床表现1．大笑、咳嗽或活动增加时尿液不随意地从尿道口漏出的现象。2．妇科检查了解盆、腹腔的情况。3．诱发试验病人憋尿、截石位、增加腹压时尿液从尿道口溢出，停止动作后尿流停止，则诱发试验阳性，反之为阴性。4．膀胱抬举试验病人憋尿、截石位，检查者将两手指放在阴道前壁尿道两侧，病人增加腹压，如两手指上抬、尿流停止，则试验阳性，反之为阴性。【80%的张力性尿失禁患者有膀胱膨出，但膀胱膨出的患者只有半数有张力性尿失禁。】分度1有主观分度和客观分度。客观分度主要基于尿垫试验，临床常用的为主观分度：轻度：尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，至少每周发作2次；中度：尿失禁发生在快步行走等日常活动时；重度：在站立位时即发生尿失禁。

分度21度：腹压增高时，偶尔有尿失禁发生。如咳嗽、大笑、打喷嚏等。2度：任何屏气或用力时均可发生尿失禁。如提举重物时。分度23度：行走或运动时即可发生尿失禁。分度24度：站立或斜卧位时都可发生尿失禁。分度2诊断要点1．病史了解尿失禁发生的诱因、伴随症状、每日使用尿垫或卫生巾的情况、有无排尿困难、既往病史、合并疾病、有无手术史及生育情况等。2．体检着重了解有无引起该病的解剖和神经系统方面的异常。3．临床表现见上述。4．辅助检查酌情选用下列辅助检查：辅助检查(1)棉签试验：用于判断尿道下垂的程度。截石位，消毒后尿道插入4cm长的棉签，在应力状态下和无应力状态下，棉签活动的角度超过30°为尿道下垂。(2)膀胱尿道造影：了解膀胱尿道后角(膀胱底部切线和尿道轴线的角度)，正常人为90°，如所测角度为110°～115°，则提示尿道下移。(3)尿动力学检查：尿动力学检查1)尿流率：检查时尿量>150ml时，尿参数有效，最大尿流率应>20ml／s。如尿流率降低，需行完全性膀胱测压以进一步诊断。2)完全性膀胱测压：了解患者在膀胱充盈期有无不稳定膀胱或逼尿肌反射亢进，除外急迫性的可能。在排尿期主要了解患者逼尿肌的反射功能和有无下尿路梗阻。3)尿道压力描计：最大尿道闭合压<20cmH2O，则可能为Ⅲ型压力性尿失禁。4)压力性尿道压力描计：尿道闭合压力曲线近端尿道部分出现下置波，提示膀胱尿道下移。5)腹压性漏尿点压力测定：腹压性漏尿点压力为尿道固有的括约肌张力参数，如腹压性漏尿点压力<60cmH2O，则提示重型压力性尿失禁(腹压轻度增加时或仅在重力作用下即可出现明显的尿失禁)。其他检查方法（一）压力试验(Stresstest)：将一定量的液体（一般为300毫升）注入膀胱后，嘱病人取站立位，用力咳嗽8

10次，观察阴部有无尿液漏出。如有尿液流出,为阳性。（二）布垫试验（Padtest）：尿道压力试验阴性者可行纱布垫试验。患者带一事先称重的无菌尿布进行爬楼梯等活动，然后再称重而得知溢尿量。此法为定量检测方法，1小时测尿垫重量试验程序：嘱患者放置已知重量的会阴垫，饮水500ml，进行日常活动如行走、上楼梯、坐下起立10次、咳嗽10次、从地板拾物5次、洗手1分钟等共1小时后测量会阴垫的重量。根据其重量的增加来评价尿失禁的程度。失尿>2g，为尿失禁。失尿2-10g，为轻至中度尿失禁；失尿10-50g，重度尿失禁；失尿>50g，严重尿失禁。纱布垫试验也可用来评价治疗效果，如溢尿量为0

2ml，则为治愈；溢尿量减少大于50%，则为有效；溢尿量少于50%，则为无效。其他检查方法（三）内窥镜检查：尿道镜和膀胱镜检查有助于了解尿道长度、张力和除外膀胱粘膜的病变。（四）尿道压的测定：尿道压力图常可证明张力性尿失禁病人在静息状态的尿道括约肌机能减弱。尿道压力图可以明确是否为内括约肌障碍型张力性尿失禁。（五）磁共振成像（MRI）：在软组织的区别上可产生清晰的图像。并可通过阴道内放置腔内卷和直肠内放置外卷技术来提高图像的清晰度。有学者通过MRI对张力性尿失禁患者的盆底组织进行研究，发现尿失禁与尿道纹状泌尿生殖括约肌的多少有关。也可以对膀胱前间隙的进行测定。（六）超声检查：可以经阴道和经直肠进行检查。了解静息状态和Valsalva动作时膀胱的位置改变，从而了解膀胱颈活动度。新近有文献报道结合计算机技术可以辅助进行更精确的诊断。鉴别诊断急迫性尿失禁的临床表现与压力性尿失禁相似，可通过尿动力学检测明确诊断。治疗方案及原则1.非手术治疗(1)盆底肌训练：通过正确的方法收缩肛门括约肌、阴道括约肌及尿道括约肌，加强病人盆底肌肉的张力，减轻膀胱尿道下移的程度，增强尿道括约肌的括约作用。【凯格尔运动】(2)生物反馈治疗：采用一尿道电极，插入尿道内，记录病人括约肌活动的肌电图改变，在医师指导下，病人根据肌电图的变化，找到收缩尿道括约肌的正确方法，明显提高盆底训练的功效。(3)电刺激疗法：通过肛门电极或阴道内电极刺激盆底肌肉，以达到治疗目的。(4)药物治疗：1)雌激素类：恢复尿道黏膜及黏膜下的丰富血管和疏松结缔组织，增加尿道的闭合作用。2)α-受体激动剂：能增强膀胱颈和近端尿道平滑肌的张力，提高后尿道的括约作用。【最新非手术治疗】治疗方案及原则2．手术治疗(1)手术目的：恢复膀胱颈后尿道的正常解剖位置，增加后尿道内压力，提高后尿道的括约作用。(2)手术方式：1)阴道前壁修补：适用于轻型压力性尿失禁需要行膀胱前壁修补的患者。2)腹腔镜阴道前壁悬吊术（Burch阴道壁悬吊术）。3)STAMEY膀胱颈穿刺悬吊术。4)袖带式膀胱颈悬吊术（Sling）：适合各型压力性尿失禁。【最新手术治疗】预防提倡晚婚晚育，防治生育过多、过密；正确处理产程，避免产程延长；提倡助产技术，保护好会阴，必要时行会阴后-侧切开；有指征者应及时行剖宫产终止妊娠；避免产后过早参加重体力劳动；积极治疗慢性咳嗽、习惯性便秘；提倡作产后保健操。谢谢大家！凯格尔运动凯格尔提肛运动最早是由阿诺德·凯格尔博士在1948年所提倡，这项运动是用来训练骨盆腔底的肌肉群，以达到强化此肌肉群之功效，为了纪念他，便称此运动为凯格尔运动。它是一种物理治疗，由病人主动式的收缩运动来强化骨盆底肌肉，达到加强尿道括约肌的力量，增加尿道阻力的目的。凯格尔运动方法1.确定肌群位置一般来说，通过控制排尿可以感觉到骨盆底肌群的位置。另一个更简单的办法是：想象在公共场所，你不得不要控制自己“放屁”的欲望。你会缩紧肛门附近的肌肉，也自然包括阴道四周。你会感觉到以肛门和阴道为中心的肌肉向上向内拉，这群肌肉就是骨盆底肌肉。凯格尔运动方法2.收缩肌肉（瞬时运动）收缩肌肉20次，每次保持1秒钟，完全收紧后缓缓放松。放松时身体保持自然状态，不要强加任何外力。开始时每天做两组，每组20次，然后逐渐增加为每天两组，每组75次。凯格尔运动方法3.收缩肌肉（持久运动）收缩肌肉，心中默数3下，放松。然后让肌肉收缩愈来愈紧，从2秒、4秒、6秒、8秒到10秒。使每一次收缩度达到你可行的最高点，之后慢慢放松，休息10秒，重复再做。开始时每天做两组，每组20次，然后逐渐增加为每天两组，每组75次。如果你希望变得更强，请进入第四步。凯格尔运动方法4.推动肌肉收缩运动结束后，肌肉放松，然后慢慢绷紧小腹，推动肌肉向下运动。注意不是挤压。如果能把以上四步有效的结合起来，两个月以后，骨盆底肌群的能力就可以大大改善。随着锻炼时间延长，锻炼计划可以改为每星期3～4组，每组150次收缩运动。凯格尔运动方法5.运动的全程，照常呼吸、保持身体其它部份的放松。可以用手触摸腹部，如果腹部有紧缩的现象，则运动的肌肉为错误。何时不能进行凯格尔运动

月经期；阴道有感染；性生活刚刚结束；有严重子宫脱垂。报告显示，这种运动可使50-70%的患者症状改善或消失。在家中或平常任何时间都可以做。如平卧、步行、乘车、坐办公桌时，可以不定时的自我做这项运动练习。骨盆底肌肉运动如同执行减肥运动一般、须持之以恒，这样效果才会显著又持久。手术治疗手术治疗可分为传统开放性手术，膀胱颈填充物注射治疗，尿道悬吊手术以及人工尿道括约肌植入手术。《女性压力性尿失禁治疗的新进展》

——叶章群（同济医院）传统开放手术包括阴道前壁折叠术、耻骨上膀胱尿道悬吊术、骶耻骨韧带尿道膀胱悬吊术、Stamey穿刺膀胱颈悬吊术等。传统开放手术①阴道前壁折叠术又称阴道前壁修补术，主要是通过阴道前壁的修补和紧缩，以增强膀胱颈及尿道后壁的力量，达到治疗压力性尿失禁的目的。该手术广泛用于压力性尿失禁的治疗，尤其是伴有阴前壁膨出者该手术具有良好的疗效；②耻骨上膀胱尿道悬吊术的机制是提高膀胱颈及后尿道的位置，增大膀胱尿道后角，伸长尿道，增加尿道阻力，达到治疗目的；③骶耻骨韧带尿道膀胱悬吊术和Stamey穿刺膀胱颈悬吊术可提升膀胱颈和后尿道至正常解剖水平，其对闭合尿道和直接提高尿道压力作用较弱，但对尿道固有括约肌功能减退或丧失疗效较好。膀胱颈填充物注射治疗主要适应症为膀胱内括约肌缺陷的Ⅲ型压力性尿失禁，可使膀胱颈粘膜隆起并闭合后尿道，以增加尿道的闭合作用。常用填充物有自体脂肪、泰福隆、胶原牛蛋白、德富露、Uroplasty，UroVivemicroballoon、肌干细胞体外培养扩增等。膀胱颈填充物注射治疗单纯应用自体脂肪，虽能纠正因尿道内括约肌功能缺陷引起的压力性尿失禁，但脂肪易被组织重吸收，导致病情复发，常需重复注射。陈尚国等报道采用自体脂肪加无水乙醇注射治疗女性压力性尿失禁13例，其中12例随访3-15个月，均控制了尿失禁的症状。文献报道泰福隆注射近期疗效为33%-75%，3-5年后的改善或治愈率为30％左右。由于其分子体积较小，有注射部位外微粒移动并倒是肺栓塞的报道，目前临床上已基本不再应用。膀胱颈填充物注射治疗胶原牛蛋白为异物蛋白，注射后可能会引起机体的免疫反应，因此注射前需作皮试。但即使皮试阴性，仍有可能造成过敏反应。由于其使用程序繁琐疗效并不优于一些非异蛋白填充物，临床应用也日趋减少。膀胱颈填充物注射治疗德富露为瑞典产注射植物，是一种纯天然非动物来源提取物，可生物降解。其主要以透明质酸为载体，由右旋糖苷包裹中心微球体来填充注射部位。透明质酸降解后重心微球体停留在原为3-4年，随之亦逐渐降解。右旋糖苷中心体促进纤维增生和胶原蛋白的形成，帮助维持种植的治疗效果。中心微球体不破碎，其直径为80um-200um，可有效阻止它们移动到人体远处器官。对于治疗压力性尿失禁，临床证明85％的病人得到治愈或显著改善。膀胱颈填充物注射治疗Uroplasty是由悬浮在水凝胶载体中的柔软、不规则的硅铜移植物组成，载体是一种制药级的水溶性、低分子量得聚烯呲酮。将Uroplasty注射在尿道周围后，移植物能以不规则的方式沉淀并环绕在尿道周围。Uroplasty表面多层次的不规则结构，以及宿主胶原组织挛缩，可保证颗粒停留在原位，并保持固定的体积。膀胱颈填充物注射治疗UroVivemicroballoon其治疗原理是将一个和注射器相连的微小硅腔球囊通过穿刺针置入女性膀胱颈粘膜下，用水溶胶填充球囊，并保持球囊停留在注射部位，从而达到治疗目的，其基本原理是采用各种材料悬吊尿道中段，可以起到固定尿道和增加尿道闭合压的目的。适合各种类型的尿失禁，但对由尿道活动度增加的Ⅰ、Ⅱ型压力性尿失禁效果最好。尿道悬吊手术目前认为女性压力性尿失禁主要是由于各种因素引起的尿道活动度增加或膀胱内括约肌功能缺陷所至，所以采用各种材料悬吊尿道中段，可以起到固定尿道和增加尿道闭合压的目的。这种方法适合各种类型的尿失禁，但对由尿道活动度增加的Ⅰ、Ⅱ型压力性尿失禁效果为好。常用悬吊方法有经阴道无张力尿道中段悬吊术(TVT、TVT-O、Spare和Monarc)、经阴道尿道-耻骨悬吊术(in-fast)、经耻骨上尿道-耻骨悬吊术、膀胱颈射频悬吊术以及其它手术方法如自体筋膜悬吊术。经阴道无张力尿道中段悬吊术TVT和Spare都是将中段尿道无张力的悬吊在腹壁上，只是两种方法各自穿刺针穿刺的方向相反。两种方法的悬吊都是用聚丙烯材料制成，上面有许多类似倒钩样结构，将吊带悬挂在腹壁结构上，一段时间后，结缔组织长入吊带的网眼中。起到永久性固定吊带的作用。这里强调的“无张力”是指在非腹压增高情况下，吊带并不压迫尿道；而在腹压增高的应急情况下，尿道被挤到后方的吊带上，吊带起到固定尿道、增加尿道闭合压的作用，达到控制压力性尿失禁的目的。TVT悬吊术操作容易，近期效果确切，创伤小，甚至能在门诊局麻下完成。TVT-O与TVT的区别在于吊带经闭孔穿出，不会损伤膀胱和尿道。经阴道无张力尿道中段悬吊术TVT的手术操作：耻骨联合上缘中线旁开2横指，局部浸润麻醉，各作0.5cm皮肤切口。阴道前壁距尿道外口1cm左右局部浸润麻醉，纵行切开阴道粘膜约2-3cm。在尿道旁和尿道下进行钝性分离，游离两侧尿道旁间隙至耻骨联合下缘。将TVT导引杆套入一根18号导尿管，插入尿道，导引杆的尾部倒向待穿刺一侧，将尿道及膀胱颈推向对侧。将左手食指伸入待刺的尿道旁旁间隙，衬于耻骨下缘。在手指指腹的引导下，穿刺针沿耻骨后缘，向选定的皮肤切口方向穿刺。针尖穿出皮肤后，暂保留在原位，膀胱镜检查无膀胱损伤后抽出穿刺针。同法穿刺对侧。在网带和尿道间放置一把剪刀或止血钳，拉腹壁端的网带，直到网带贴住剪刀。调整网带的松紧度，在患者膀胱充盈300ml左右咳嗽时仍有1-2滴尿液漏出为好。抽出网带外侧的塑料保护带。剪出多余的网带，分别缝合腹壁和阴道前壁切口。经阴道无张力尿道中段悬吊术Monarc手术步骤：在尿道下方作小切口，充分游离阴道上皮，在长