普通外科患者VTE预防指征与方法

普通外科患者VTE预防指征与方法主要内容1.普通外科手术患者VTE风险评估2.普通外科VTE危险因素-普通外科VTE预防方法推荐-VTE预防措施的证据回顾推荐使用Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE风险评估《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》：推荐Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE风险评估

Caprini血栓风险评估量表是一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.2012年ACCP9指南正式推荐Caprini模型对普通外科及骨科手术患者进行VTE风险评估Caprini评分模型得到ACCP指南推荐

且在美国得到验证GouldMK,etal.Chest,2012,141(2Suppl):e227S-e277SBahlV,etal.AnnSurg,2010,251(2):344-350n=76低危n=3001高危n=868中危n=3012n=1008n=261极高危VTE风险随评分增加而增加一项大型回顾性研究证实Caprini评分可以有效识别VTE高危人群Caprini评分模型已在中国得到验证ZhouH,etal.JAtherosclerThromb,2014,21(3):261-2722010-2011年华西医院一项回顾性病例对照研究，纳入347名VTE患者(实验组)和651对照者（对照组），两组均采用Caprini评分模型实验组的累计风险显著高于对照者，且评分越高，风险越大4.69±2.583.16±1.82p<0.0001VTE

风险评估流程计算患者风险评分根据评分判断患者风险等级根据风险等级确定预防策略1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.Caprini模型VTE风险评分1分2分3分5分41～60岁61～74岁年龄≥75岁卒中（＜1个月）下肢肿胀关节镜手术VTE病史择期下肢主要关节成形术静脉曲张恶性肿瘤血栓家族史髋部、骨盆或下肢骨折BMI>25kg/m2腹腔镜手术（>45分钟）V因子Leiden突变多出创伤（＜1个月）计划小手术大手术（>45分钟）凝血酶原G20210A突变急性脊髓损伤（＜1个月）脓毒血症（＜1个月）限制性卧床（>72小时）狼疮抗凝物阳性妊娠或产后（＜1个月）石膏固定（＜1个月）抗心磷脂抗体升高口服避孕药或激素替代疗法中心静脉通路高半胱氨酸血症有不明原因的死胎、反复流产（≥3次）、因毒血或胎儿生长停滞造成早产肝素引起的血小板减少症(HIT)(避免使用普通肝素orLMWH)严重肺病，包括肺炎（＜1个月）其他先天性或获得性易栓症肺功能异常急性心梗充血性心衰（＜1个月）炎性肠病病史需卧床休息的内科患者大手术史（＜1个月）其他风险因素1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.普通外科手术患者VTE风险分层1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.

普通外科手术无预防措施时，预计VTE基线风险非常低危Caprini0<0.5%低危Caprini1-2~1.5%中危Caprini3-4~3.0%高危Caprini≥5~6.0%同时需评估普通外科患者的出血危险一般危险因素活动性大出血既往大出血史重度肝肾功能不全血小板减少症伴随使用抗栓或溶栓药物等手术操作相关危险因素恶性肿瘤多处吻合口肝脏切除手术步骤复杂或解剖结构复杂术前血红蛋白或血小板水平低等出血危险因素1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.主要内容1.普通外科手术患者VTE风险评估2.普通外科VTE危险因素-普通外科VTE预防方法推荐-VTE预防措施的证据回顾建议病人术后早期下床活动建议对低危及以上风险的普通外科病人进行VTE

预防动态评估病人的VTE风险及出血风险，选择1种机械或（和）1种药物预防措施，并及时调整预防策略一般手术病人推荐预防7～14d或直至出院，对腹盆腔恶性肿瘤等VTE高危病人，推荐使用低分子肝素预防4

周对于VTE高风险但无大出血风险的病人，若不能耐受低分子肝素或普通肝素，可考虑使用磺达肝癸钠或阿司匹林预防对于已确诊下肢DVT的普通外科病人，不推荐下腔静脉滤器置入作为围手术期PE常规预防措施预防策略1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.基于危险分层的VTE预防措施推荐VTE风险出血风险预防措施极低风险（Caprini0）/早期活动，无须使用机械或药物抗凝措施低风险（Caprini1-2）/机械预防措施，建议间歇充气加压泵（IPC）中等风险（Caprini3-4）不伴高出血风险低分子肝素、普通肝素或IPC中等风险（Caprini3-4）伴高出血风险使用IPC高风险（Caprini≥5）不伴高出血风险低分子肝素、普通肝素，建议同时使用机械预防措施，如弹力袜或IPC高风险（Caprini≥5）伴高出血风险使用IPC，直到出血风险消失可启用药物预防高风险（Caprini≥5）对低分子肝素、普通肝素禁忌的患者不伴高出血风险磺达肝癸钠，小剂量阿司匹林，建议同时使用机械预防措施，如IPC高风险（Caprini≥5）的腹盆腔肿瘤手术患者不伴高出血风险延长低分子肝素预防（4周）1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.具体预防方法机械预防药物预防具体预防方法弹力袜（GS）：对于下肢DVT初级预防，脚踝水平的压力建议在18-23mmHg，过膝弹力袜优于膝下弹力袜间歇充气加压泵（IPC）：建议每天使用时间至少保证18小时普通肝素：5000IU皮下注射，2次/天，可在术前2小时开始给药低分子肝素：皮下注射，1次/天，剂量参照药品说明书，考虑出血风险，目前推荐术前12h给药磺达肝癸钠：2.5mg皮下注射，1次/天，术后6-8小时开始给药（不建议作为一线用药）目前尚无新型口服抗凝药物用于普通外科病人的证据1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.对不同类型普通外科手术的特别建议肝脏外科手术除伴有出血性疾病或明显正在出血的患者外，肝脏切除术患者应在充分评估出血风险的基础上，考虑应用VTE药物预防措施甲状腺切除术不建议常规使用抗凝药物预防1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.弹力袜1）腿部局部情况异常者（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；2）下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病；3）腿部严重畸形；4）患肢大的开放或引流伤口；5）心力衰竭；6）安装心脏起搏器的病人；7）肺水肿；8）腿部严重水肿IPC下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞，其他禁忌同弹力袜预防禁忌机械预防禁忌肝素类药物活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往有肝素诱导的血小板减少症（HIT）及对肝素过敏者磺达肝癸钠对磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率＜20ml/min，除可用于有HIT史的病人外，其余禁忌证同肝素药物预防禁忌1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白纠正凝血障碍，可根据患者凝血指标调整剂量普通肝素用药期间对年龄＞75岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群应监测活化的部分凝血酶原时间(aPTT)以调整剂量使用低分子肝素时，对于严重肾功能不全病人建议选择普通肝素预防。对肌酐清除率<30ml/min的病人，建议减量每2-3天监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT），如血小板计数下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素类药物肝素类药物使用注意事项1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.鱼精蛋白对肝素类药物所致出血的处理抗凝药物处理原则普通肝素普通肝素皮下注射4h内，鱼精蛋白1mg/100IU；皮下注射4-6h内，鱼精蛋白0.5mg/100IU；皮下注射6h以上不需特殊处理低分子肝素低分子肝素皮下注射8h内，鱼精蛋白1mg/100IU；皮下注射8-12h内，鱼精蛋白0.5mg/100IU；皮下注射12h以上不须特殊处理1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.主要内容1.普通外科手术患者VTE风险评估2.普通外科VTE危险因素-普通外科VTE预防方法推荐-VTE预防措施的证据回顾机械预防对以下VTE预防措施进行证据回顾弹力袜（GS）间歇充气加压泵（IPC）药物预防普通肝素：UFH低分子肝素：LMWH磺达肝癸钠阿司匹林一项纳入19篇RCT，其中9篇为普通外科手术的综述：患者手术前1天或当天使用GCS，GCS组较未使用组DVT发生率显著降低较不预防，GCS及IPC均能有效降低DVT发生P<0.00001n=1391n=13541.SachdevaA,etal.CochraneDatabaseSystRev,2014,12(12):D1484.2.UrbankovaJ,etal.ThrombHaemost,2005,94(6):1181-1185.一项纳入15项研究的Meta分析：共有2270名患者，IPC组1125名，不预防组1145名，研究结果显示IPC可降低DVT风险达60%不预防IPC预防RR0.40,95%CI0.29-0.56，P<0.001对VTE低、中、高风险的患者均推荐使用机械预防一项Meta分析纳入10篇直接比较GCS和IPC的研究，有9篇关于外科手术患者，结果显示有3项研究明确表明采用IPC预防，DVT发生率更低，其余研究样本量＜40，且结果无统计学意义较GCS，IPC预防效果有更优趋势对于VTE高风险患者（Caprini≥5），更倾向推荐IPCMorrisRJ,etal.AnnSurg,2010,251(3):393-396.IPC在预防中需注意依从性问题IPC设备需要外设电源，当患者离床或被转移时，IPC常处于功能不良状态，导致其临床依从性差IPC使用中需注意依从性问题，建议每天使用时间至少保证18h美国一项前瞻性研究：对227名创伤患者进行观察，24h对每位患者进行6次IPC使用状况的记录仅19%的IPC保持正常功能CornwellEE,etal.AmSurg.2002,68(5):470-3.普通肝素的疗效及安全性评价一项Meta分析：与安慰剂组相比，肝素组普通外科术后DVT降低67±4%（P＜0.001），大出血事件增加62±11%；肝素组外科手术后致死性PE降低64±15%（P＜0.0011），非致死性PE降低40±11%

（P＜0.0005），降低67±4%，P＜0.001CollinsR,etal.NEnglJMed,1988,318(18):1162-1173.肝素类药物是用于普通外科VTE预防的一线用药普通肝素推荐2次/天给药PhungOJ,etal.Chest,2011,140(2):374-381.基于2次/天给药的依从性及方便性，普通肝素推荐2次/天给药一项Meta分析：评价对于内科患者，普通肝素使用2次/天或3次/天的疗效共分析入组16个RCT研究，纳入患者27667名研究结果：3次/d与2次/d给药的疗效及安全性相似0.10.20.51.02.0普通肝素2次/天普通肝素3次/天DVT事件相对风险(95%Cl)0.28(0.1,0.61)0.42(0.23,0.68)对照PE事件0.10.20.51.02.0相对风险(95%Cl)0.42(0.23,0.68)5.00.54(0.06,4.88)1.00大出血*事件0.51.02.05.010相对风险(95%Cl)3.81(0.95,26.47)3.39(0.69,20.03)1001.00大出血*：纳入的研究对其定义有差异普通肝素的使用方法5000IU皮下注射给药剂量给药次数给药时间2次/d术前2h开始注射1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.低分子肝素的疗效及安全性评价MismettiP,etal.BrJSurg,2001,88(7):913-930一项Meta分析：比较LMWH与安慰剂或空白对照组的VTE预防效果与安慰剂或空白对照组比较，LMWH显著降低术后无症状性DVT发生率72%（P＜0.001），降低PE发生率75%（P=0.018），但同时出血风险增加（P＜0.001）无症状性DVTPE血栓栓塞死亡大出血伤口血肿LMWH较好LMWH不好00.51.01.52.02.53.04.03.54.55.0VTE风险降低出血风险增加0.28(0.14,0.54)0.25(0.08,0.79)0.29(0.11,0.73)0.54(0.27,1.10)2.03(1.37,3.01)1.88(1.54,2.28)大出血*：纳入的研究对其定义有差异相对风险(95%Cl)较普通肝素，低分子肝素对VTE预防有更优趋势一项Meta分析：比较LMWH与UFH的VTE预防效果与UFH比较，LMWH对术后VTE预防有更优的趋势，DVT约降低10%（P=0.10），PE约降低12%（P=0.41），但均不显著，出血事件较UFH未有显著增加（P=0.16）

MismettiP,etal.BrJSurg,2001,88(7):913-930无症状性DVTPE血栓栓塞死亡大出血伤口血肿LMWH较好UFH较好00.51.01.52.02.53.04.03.54.55.0VTE风险有降低趋势出血风险未增加0.90(0.79,1.02)0.88(0.64,1.20)0.71(0.51,0.99)1.04(0.89,1.20)0.89(0.75,1.05)0.89(0.74,1.07)相对风险(95%Cl)大出血*：纳入的研究对其定义有差异对于重危患者，LMWH与UFH疗效相似，但LMWH出血风险降低DeA,etal.BloodCoagulFibrinolysis,2010,21(1):57-61.一项前瞻性随机对照研究：对于重危外科手术患者，比较UFH与LMWH疗效预防措施：UFH组：5000IU每日注射2次；LMWH组：40mg每日注射1次研究结果：两组DVT发生率无显著差异，LMWH组出血风险显著降低因此，对于危重症手术患者，两种方案均可行，但LMWH一天一次的方案出血风险低，且其注射方便，在患者接受度和节省护理时间上也更具优势无显著差异P=0.51P=0.01对于VTE高危风险患者，如腹盆腔恶性肿瘤患者，更倾向于推荐低分子肝素低分子肝素推荐术前12h给药StrebelN,etal.ArchInternMed.2002,162(13):1451-6.一项低分子肝素给药方案的对比研究：入组1926名普外科手术患者，采用低分子肝素预防VTE，给药方案：术前12h给药；术前2h给药至术后4h；术后12~48h给药结果显示：术前12h给药VTE发生率略有增加，但出血风险降低(95%Cl,6%-8%)(95%Cl,10%-12%)(95%Cl,8%-12%)(95%Cl,7%-11%)(95%Cl,1%-2%)(95%Cl,5%-7%)(95%Cl,1%-3%)考虑出血风险，低分子肝素目前推荐术前12h

给药(95%Cl,17%-21%)(95%Cl,10%-14%)(95%Cl,11%-17%)(95%Cl,1%-3%)(95%Cl,4%-7%)低分子肝素使用方法不同的低分子肝素剂量不同，建议参照药品说明书给药给药剂量给药次数给药时间皮下注射，1天1次考虑出血风险，目前推荐术前12h

给药1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志,2016,36(5):469-474.2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志,2016,54(5):321-327.一项针对过度肥胖患者的减重手术后的VTE预防研究行减重手术患者平均BMI>50kg/m2，分为两个LMWH剂量组（30mgq12hvs40mgq12h），结论显示40mgq12h剂量组可降低DVT发生率但不增加出血并发症肥胖患者可能需加大低分子肝素的剂量ScholtenDJ,etal.ObesSurg,2002,12(1):19-24.建议对于肥胖症病人，可能需要更大剂量的低分子肝素P＜0.01每组分别仅存在1例出血事件ENOXACANII研究：一项随机双盲多中心研究入组332例择期盆腹腔手术肿瘤患者，术后接受依诺肝素40mgqd治疗6-10天，之后随机分两组，继续接受依诺肝素(n=165)或安慰剂(n=167)治疗21天VTE高风险且不伴高出血风险的腹盆腔肿瘤手术患者，延长LMWH用药时间疗效更好建议对腹盆腔恶性肿瘤等VTE高危病人，推荐使用低分子肝素预防4

周P=0.02BergqvistD,etal.NEnglJMed,2002,346(13):975-980.APOLLO研究：随机双盲安慰剂对照研究磺达肝癸钠+IPC（n=414），安慰剂+IPC(n=418)，结果发现磺达肝癸钠组VTE发生率显著降低，但出血风险有显著增加磺达肝癸钠能进一步降低VTE发生，但出血风险增加1.TurpieAG,etal.JThrombHaemost,2007,5(9):1854-1861.2.AgnelliG,etal.BrJSurg,2005,92(10):1212-1220.P=0.004P=0.006磺达肝癸钠vs达肝素的RCT研究