住院病历书写规范

住院病历书写标准

医疗质量与病历

一个医院的生存与进展取决于：制度、环境、医疗质量、医疗效劳等多个方面。其中质量是关键，没有过硬质量，就谈不上是一个好的医疗平台。过硬的医疗质量靠优质的硬件设施、人的医疗行为来完成，人〔医务人员〕在医疗活动中以文字集中反映出来的就是病历〔门诊病历和住院病历〕，病历标准实质是指医疗行为标准，病历是医疗质量好坏的载体如何提高病历质量？一、首先医生对病历的生疏：1.对病历的重要性要有充分生疏，不行说起来重要，干起来不要；2.应生疏病历的实质，干与写的统一；3.应有实事求是的学风，扎实的工作态度；4.严格遵守规章制度，生疏《病历书写规范》。住院病历书写标准二、住院病历书写的内容和要求：住院病历包括：病案首页、入院记录、手术知情同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、术后记录、手术安全核查表、输血治疗知情同意书、特殊检查或治疗同意书、手术护理记录、特殊护理记录、护理记录、病危病重通知书、检查单〔影像、超声、心电〕化验、病理、医嘱单、体温单、其它。住院病历书写标准入院24小时内死亡记录应当于死亡后24小时内完成。三、入院记录要求：内容：〔1〕患者一般状况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、诞生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等，共10项。〔2〕主诉：是指促使患者就诊的主要病症或体征，及持续时间。〔3〕现病史：是指患者本次疾病的发生、演化及诊疗等全过程的具体状况，应按时间挨次书写。其主要内容包括：起病缘由、发病状况、主要病症特点及其进展变化状况、伴随的病症、发病后的诊治经过和结果、饮食、睡眠等一般状况的变化。以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

〔1〕发病状况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱病症、可能的缘由或诱因。〔2〕主要病症、特点及其进展变化状况。按发病的先后挨次描述主要部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演化进展状况。〔3〕伴随病症：记录并描述伴随病症与主要病症之间的关系。〔4〕发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前在院内、外承受检查与治疗的具体经过及效果。对患者供给的药名、诊断和手术名称需加双引号“”以示区分。(5)发病以来的一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便及体重等状况。与本次疾病无严密关系，但仍需治疗的其它疾病，可在现病史后另起一段予以记录。入院记录是患者入院后由经治医生通过问诊、体格检查、帮助检查等获得相关资料，并对这些资料归纳分析的记录，还包括再次或屡次入院记录、24小时内入、出院记录、24小时院内死亡记录。入院记录应当在患者入院后24小时内完成。住院病历书写标准既往史是指患者以往的安康和疾病状况。内容包括：既往的安康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。〔6〕其它病史：〔一〕个人史：记录诞生地及长期居住地、生活习惯、如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如药物或食生鱼史，有无冶游史等。住院病历书写标准劳动职业必要时说明工作环境与条件〔有无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史等〕。婴幼患儿记录喂养史〔母乳或人工、混合喂养等〕。〔二〕婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶安康状况或死亡缘由、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、末次月经时间、月经量、颜色、有无血块、痛经、特别等状况。住院病历书写标准〔三〕家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的安康状况，死亡缘由，应留意描述家族中两系三代有无与患者类似疾病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。〔四〕体格检查：按系统循序进展书写：内容：1体温、脉搏、呼吸、血压。2一般状况：发育、养分、体型、体位和姿势、面色、意识状态、姿势步态、语调语态状况、精神状态、对检查是否合作、答复是否切题、是否有恶病质。3皮肤粘膜：色泽、温度、有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管征、蜘蛛痣、色素镇静等，并明确记录其部位、大小及程度。4全身表浅淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大、如有肿大应明确部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连、压痛、局部皮肤有无红、肿、痛、瘘管或疤痕。住院病历书写标准7血管、血压状况。8腹部：视诊触诊〔腹壁紧急度、有无压痛、反跳痛、波动感、包块等、肝、胆、脾、肾、旁胱等状况〕。9男女生殖器状况。10直肠状况11脊柱状况。12四肢。13神经系统。五、专科状况六、帮助检查。七、诊断是指经治医生依据患者状况综合分析所作出的推断。八、入院记录书写者签名：主治或以上医师、住院医师。住院病历书写标准九各项记录必需有完整的日期时间，统一使用公历，依据“年、月、日、时、分”挨次记录，时间按12小时记。十.病历书写应标准使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。住院病历书写标准5头部及其器官：头颅：大小、型状、肿物、压痛、头发〔多小、颜色、分布〕。眼、耳、鼻、口、咽、喉等状况。6颈部：是否对称、有无低抗、强直、压痛、肿块、活动是否受限，气管位置、甲状腺等状况。7胸部：胸廓：有无畸形、特别搏动、压痛、水肿、皮下气肿。乳房状况、肺部状况等。心脏：视诊〔心前区有无特别搏动、隆起、凹陷、心尖搏动位置、范围、强度〕。触诊〔心尖搏动的位置、强度、范围，有无振颤或心包摩擦感〕。听诊〔心率、心律、心音〕。部分地区病历书写标准十一.药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。十二.度量衡单位一律承受中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。十三.凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，假设病人认定无过敏史则填写“未觉察”，假设病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。病历书写标准十九、病程记录中三级医师查房应依据我院实际聘任的专业技术职务记录，即治疗组长为高级职称人员依据实际具备的医疗技术职称〔主任医师或者副主任医师〕记录，主管医师、经治医师职务〔包括高职低聘者〕分别依据主治医师、住院医师职称记录。二十、行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查房时，依据行政职务记录；履行三级医师查房职责时，依据聘任的技术职务记录。病历书写标准十四.病历中由患方供给的现病史和既往史中的疾病名称应加双引号〔“”〕表示。十五.疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”〔ICD-10〕书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、挨次排列，不行书写不恰当的简称。十六.诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。首次病程记录要求8小时内完成，住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，要求24小时内完成，主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”，要求在48小时内完成。病历书写标准十七.入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见特别者可诊断为“安康”或“排解某疾病”。如肿瘤已行切除手术再次入院治疗者，可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断，并在其后注明“〔术后〕”。十八.报告单分门别类依据时间挨次粘贴，报告单小于A4规格的呈叠瓦状整齐粘贴。病历书写标准二十一.依据要求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事力量或者因病无法履行签字时，由其法定代理人、或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人、或者近亲属、关系人无法到达现场准时签字的状况下，可通过等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系，征求意见，并依据其答复的意愿执行。假设无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可由院长或者授权处理医疗事务的业务副院长、医务处科长或副科长、总值班签字。病历书写标准二十二、实习及试用期医务人员在学习期间，轮转的每个专业应书写完整大病历不少于5份，上级医师在全面了解病情根底上