病理生理学：休克

病理生理学

（Pathophysiology）

第十三章休克

（Shock）1目的与要求掌握：休克、SIRS、MODS、自身输血、自身输液、血管源性休克、心源性休克、高动力型休克、低动力型休克的概念；休克发生的始动环节；休克的发生机制。

熟悉：休克的病因、分类；几种常见休克的特点；MODS的病因及发病经过；SIRS的诊断标准；休克时机体代谢与功能变化；MODS的发病机制。了解：休克和MODS防治的病理生理基础。2讲授内容

概述病因和分类休克的发生机制机体功能代谢变化几种休克的特点多器官功能障碍综合征休克的防治原则概述休克是什么？是晕过去吗？概述是血压下降？病例主诉：

某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。入院检查：

患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。病例治疗情况：

手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5％葡萄糖溶液。术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。疑问

1、为什么入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？

2、为什么后期给予缩血管药物血压不回升？

3、上述治疗过程还有改进的方面吗？9诺尔曼.白求恩案例56个伤员一个股骨骨折马上输血抢救10问题1.Bethune为什么不处理其他病人而先处理骨折病人？并且不先处理骨折，而急于给伤员输血？2.Bethune为什么认为这个伤员发生了休克？11？股骨骨折失血史面色苍白脉搏细速出冷汗前额湿冷昏迷不醒12ConceptofShock休克是指机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少、组织血液灌流量严重不足，引起组织细胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代谢障碍及结构损伤的病理过程。13休克的认识发展过程1.症状描述阶段2.急性循环衰竭的认识阶段3.微循环学说的创立阶段4.细胞分子水平研究阶段14

病理生理学1.症状描述阶段15

病理生理学脸色苍白或发绀四肢湿冷，出冷汗脉搏细速尿量减少、甚至无尿神志淡漠、昏迷脉压变小

休克综合征（Shocksyndrome）BP＜80mmHg2.急性循环衰竭的认识阶段大量失血是休克的始动因素16

病理生理学（1）交感衰竭→血管张力↓→血压↓（2）休克的关键是血压↓交感衰竭学说2.急性循环衰竭的认识阶段17

病理生理学BP∝Q.R

输血+升压药实际上（1）大量用升压药后，BP↑

但mortality

↑（2）将正常动物注入升压药后→休克3.微循环学说的创立阶段1964年，Lillehei发现各种不同病因引起的休克，都有一个共同的发病环节：交感兴奋，微循环障碍。并做了狗失血性休克实验：18

病理生理学3.微循环学说的创立阶段19

病理生理学临床表现三低一高：CVP，CO，BP↓；TPR↑1.休克时交感是兴奋而不是衰竭2.交感兴奋→血管收缩→组织灌流量↓

3.休克的关键不在血压↓，而在于血流↓20

病理生理学3.微循环学说的创立阶段21

病理生理学3.微循环学说的创立阶段Q∝BP/RR∝8ηL/πr4Q∝BP•πr4

/8ηLQ∝BP•r4组织灌流量与血压及血管口径的4次方成正比（口径更重要）如Bp升高一倍，血管口径缩小一倍，灌流量为原1/84.细胞分子水平研究阶段20世纪80年代以来，研究热点从低血容量性休克转向感染性休克，并认为休克的发生发展与细胞损伤、血管通透性增加、促炎/抗炎细胞因子大量释放等有关。22

病理生理学讲授内容

概述病因和分类休克的发生机制机体功能代谢变化几种休克的特点多器官功能障碍综合征休克的防治原则24第一节病因和分类

病理生理学一、休克的病因1.失血失液2.烧伤3.创伤4.感染5.心力衰竭6.过敏7.强烈的神经刺激25

病理生理学1.大出血失液肠梗阻蒸桑拿出汗过多２.烧伤３.创伤2008.5.12汶川地震4.感染性休克流行性脑脊髓膜炎爆发型中毒性菌痢链球菌大肠杆菌5.心源性休克6.过敏性休克

Ⅰ型变态反应7.神经源性休克二、休克的分类1.按病因分类2.按休克的始动环节分类39

病理生理学有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦或停滞于毛细血管中的血量。2.按始动环节分类维持机体有效循环量的因素41

病理生理学正常血液循环血容量充足心泵功能正常血管床容量正常休克发生的共同基础：有效循环血量↓三个因素决定有效循环血量和组织灌流量：1.足够的血容量2.正常的血管舒缩功能3.正常的心泵功能42

病理生理学休克的始动环节休克发生的共同基础：有效循环血量↓43

病理生理学心脏或心包病变

失血失液烧伤创伤过敏脊髓麻醉或损伤感染⌒⌒休克微循环功能障碍血容量减少血管床容量增加心泵功能障碍有效循环血量减少二、休克的分类1.低血容量性休克（hypovolemicshock）失血性、失液性休克创伤性休克，烧伤性休克2.血管源性休克（vasogenic

shock）分布异常性休克（maldistributiveshock）过敏性、高动力型感染性、神经源性休克3.心源性休克（cardiogenicshock）心肌源性休克，非心肌源性休克44

病理生理学讲授内容

概述病因和分类休克的发生机制机体功能代谢变化几种休克的特点多器官功能障碍综合征休克的防治原则46第二节发生机制

病理生理学一、微循环机制微循环（microcirculation）：是指微A与微V之间微血管的血液循环，是血液与组织进行物质交换的基本结构和最小功能单位。47

病理生理学微循环组成48

病理生理学

七个部分三条通路一、微循环机制49

病理生理学三个“闸门”

总闸门：微动脉、后微动脉前闸门

分闸门：

Cap前括约肌后闸门：肌性微静脉一、微循环机制50

病理生理学TXA2ET-1MDFLTSPGI2NOTNF(+)(-)一、微循环机制为什么Cap是交替开放的？正常仅开放1/5～1/351

病理生理学毛细血管前括约肌与后微动脉收缩真毛细血管网血流减少局部代谢产物机组胺聚集平滑肌对缩血管物质反应性降低毛细血管前括约肌与后微动脉舒张真毛细血管网血流增加局部代谢产物及组胺被清除平滑肌对缩血管物质反应性增高毛细血管灌流的局部反馈调节Whatitlookslike…HUMANANATOMY,3rd.ed.,Martinietal.,Fig.22-4,p.567休克代偿期(缺血缺氧期)休克进展期(淤血缺氧期)休克难治期(微循环衰竭期)休克分期及微循环变化1.微循环缺血期EarlystageofshockIschemicanoxiaphaseStageofvasoconstrictionCompensatorystageNonprogressivephase57

病理生理学（1）微循环变化特点血管痉挛（vasospasm）全身肌性小血管都强烈收缩引起痉挛。由于受体分布密度不一致，口径缩小程度不一，以前阻力血管（前闸门）收缩更明显。58

病理生理学（1）微循环变化特点59

病理生理学1.总闸门+++2.分闸门++++3.后闸门++→Cap前阻力＞Cap后阻力微循环机制60

病理生理学神经调节体液调节两种调节（1）微循环变化特点61

病理生理学NormalstateEarlystageofshock水微循环小血管持续收缩毛细血管前阻力↑↑>后阻力↑关闭的毛细血管增多血液经动–静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉微循环缺血期微循环变化组织灌流特点64

病理生理学少灌少流灌少于流（2）微循环变化机制本期为什么会出现这种变化？为什么说是机体的一种代偿反应？65

病理生理学

动因交感—肾上腺髓质系统兴奋++神经机制BP↓→颈动脉窦、主动脉弓压力感受器冲动↓→减压反射受抑制→交感-肾上腺髓质系统兴奋。66

病理生理学不同病因的休克引起交感兴奋的机制67

病理生理学体液机制①CA②AngⅡ③VP④TXA2⑤ET-1⑥LTS68

病理生理学后果儿茶酚胺（catecholamine）大量释放入血①α-受体效应②β-受体效应69

病理生理学CAsCAsCAsCAsCAsAngⅡETMDFα-肾上腺素受体兴奋皮肤、腹腔内脏、肾小血管收缩β-肾上腺素受体兴奋动静脉吻合支开放shock（2）微循环变化机制71

病理生理学1.血管口径

2.血液流速（线流→粒线流）

3.真毛细血管开放数

微循环痉挛动静脉短路开放心、脑血供增加（3）微循环变化的代偿意义1）有助于动脉血压的维持①回心血量增加72

病理生理学

“自身输血”肌性小静脉收缩，增加回心血量休克时增加回心血量的“第一道防线”

“自身输液”毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降，组织液回流入血管休克时增加回心血量的“第二道防线”微静脉微动脉收缩明显（3）微循环变化的代偿意义1）有助于动脉血压的维持①回心血量增加②心输出量增加③外周阻力增加75

病理生理学（3）微循环变化的代偿意义2）有助于心脑血液供应微血管反应的非均一性（Inhomogeneity）→血液重分布76

病理生理学

血液重新分布皮肤、腹腔内脏和肾脏收缩明显脑血管变化不明显心血管扩张（3）微循环变化的代偿意义1）“自我输血”2）“自我输液”3）心功↑外周阻力↑4）血液重分布，维持心脑血供回心血量↑维持Bp（3）微循环变化的代偿意义致休克的动因交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺分泌CNS高级部位兴奋烦躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔内脏、皮肤等小血管收缩，内脏缺血尿量减少肛温降低皮肤缺血脸色苍白四肢冰冷心率加快心收缩力加强脉搏细速脉压减少

血压下降不是判断早期休克的指数。（血压可下降↓↓或略↓或正常）（4）临床表现（5）治疗原则80尽早消除休克的动因，补充血容量，防止向休克失代偿期发展。体位?病例（1）

男，24岁。因石块砸伤右下肢3h急诊入院。急性痛苦病容。脸色苍白，前额、四肢湿冷，Bp12.8/9.33kpa（96/70mmHg），脉搏106次/分，呼吸28次/分、急促。神志清楚、烦躁不安、呻吟。尿少、尿蛋白++、RBC+。右下肢小腿部肿胀，有骨折体征。问题：该患者发生了什么病理过程？是怎样发生的？处于哪一阶段？此阶段微循环变化的特点是什么？从病理生理的角度应如何抢救此患者。2.微循环淤血期stageofshockstagnantanoxiaphasedecompensatorystage

progressivestageofshock82

病理生理学微循环变化特点血液流变性质改变，血流阻力增大。液体（1）微循环变化特点血管自律运动消失，血管扩张，真Cap网开放，血液流速减慢（粒线→钟摆），微循环淤滞，血液泥化，细胞嵌塞。84

病理生理学组织灌流特点85

病理生理学灌而少流灌大于流（1）微循环变化特点86

病理生理学1.总闸门++2.分闸门－3.后闸门+++→Cap后阻力＞Cap前阻力（1）微循环变化特点现在认为：后闸门+～++，Cap后阻力↑是由于MC发生血液流变学改变，即黏附分子表达↑↑，白细胞嵌塞。87

病理生理学（2）微循环变化机制本期为什么会出现这种变化？为什么说是机体的失代偿反应？1）神经体液机制交感-肾上腺髓质系统持续过度兴奋++++

CA分泌↑为什么微血管扩张，血液淤滞？88

病理生理学

酸中毒缺氧使CO2和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌对CAs反应性降低

局部舒血管代谢产物增多血管平滑肌舒张毛细血管扩张缺血缺氧酸中毒肥大细胞组胺细胞解体K+通道开放Ca2+通道抑制ATP分解腺苷血管扩张机制血管扩张机制

内毒素的作用90

病理生理学血小板聚集红细胞聚集微静脉白细胞附壁毛细血管白细胞嵌塞微循环阻力增加2）血液流变学改变机制2）血液流变学改变机制黏附分子表达增多，使MC淤滞，轴流消失（滚动、钟摆）。92

病理生理学选择素家族的黏附分子93

病理生理学分布L-选择素E-选择素分类名称LAM-1P-选择素ELAMGMP-140白细胞活化的内皮细胞血小板、活化的内皮细胞β2-整合素家族的主要黏附分子94

病理生理学结构命名配体分布ICAM-1,2,3白细胞单核及中性粒细胞β2亚族αXβ2LFA-1（CD11a/CD18）Mac-1（CD11b/CD18）iC3b.FB,LPS,ICAM-1,X因子GP150/90（CD11c/CD18）iC3b.FB单核及中性粒细胞αMβ2αLβ2免疫球蛋白超家族的黏附分子95

病理生理学ICAM-3内皮细胞内皮细胞内皮细胞等多种细胞定位配体命名ICAM-1ICAM-2LFA-1，Mac-1LFA-1LFA-12）血液流变学改变机制96

病理生理学WBC通过毛细血管WBC嵌塞形白细胞嵌塞

“自身输液”、“自身输血”作用停止组织间胶体正常时，组织间水分大多呈胶体状态毛细血管血流淤滞流体静压升高毛细血管通透性增高,血浆外渗，血液浓缩（3）失代偿及恶性循环的产生“自身输液”、“自身输血”作用停止组织间胶体静脉系统容量血管扩张“自身输血”作用停止休克时，酸性代谢产物等使亲水增加血管床容积增大回心血量减少自身输液作用停止（3）失代偿及恶性循环的产生

恶性循环的形成毛细血管流体静压↑毛细血管通透性↑血浆外渗血液浓缩红细胞聚集微循环淤滞微循环血管大量开放血液滞留，回心血量减少心输出量、血压下降，交感兴奋组织灌流进一步减少缺血、缺氧、酸中毒（3）失代偿及恶性循环的产生（3）失代偿及恶性循环的产生1）回心血量急剧减少2）自身输液停止3）有效循环血量明显减少4）心脑血液灌流量明显减少106

病理生理学微循环淤血回心血量

心输出量

肾血流量

少尿、无尿肾淤血BP

＜7KPa皮肤淤血皮肤紫绀，出现花纹脑缺血神志淡漠昏迷心肌缺血心音低钝心搏无力（4）临床表现（5）治疗原则针对微循环淤滞，对症治疗A纠酸B扩容“需多少，补多少”108

病理生理学临床监测指标1.尿量30～100ml/hr2.CVP3.PAWP4.血细胞比容35%～40%109

病理生理学（5）治疗原则针对微循环淤滞，对症治疗C扩血管，疏通微循环110

病理生理学α受体阻滞剂β受体兴奋剂3.微循环衰竭期terminalstageofshockirreversiblestagerefractorystage111

病理生理学（1）微循环变化特点112

病理生理学麻痹性扩张微血栓形成无复流现象无复流现象无复流现象（no-reflowphenomenon）输血补液治疗后，虽血压可一度回升，但微循环灌流无明显改善，毛细血管中淤滞停止的血流仍不能恢复的现象称无复流现象。

113

病理生理学无复流现象114

病理生理学组织灌流特点115

病理生理学不灌不流特点：麻痹性扩张；微血栓形成；不灌不流；“无灌流”。微循环衰竭期（1）微循环变化特点

（1）微循环变化特点（2）微循环变化机制1）血管反应性进行性下降2）重要器官功能衰竭（DIC的发生）118

病理生理学血管反应性进行性下降的机制119

病理生理学iNOSATP↓（VSMCs）NO↑KATP通道激活细胞内H+↑细胞膜超极化POC抑制[Ca2+]内流减少

血管收缩反应性↓H+-Ca2+竞争cGMP↑休克难治期弥散性血管内凝血（DIC）机制1.血液流变学改变2.凝血系统激活3.TXA2-PGI2平衡失调120

病理生理学纤维蛋白原增加血细胞聚集血液粘滞度高血液高凝血液流速减慢DIC酸中毒（3）微循环变化的严重后果1）微血栓阻塞MC2）出血3）微血管通透性增加4）器官梗塞、梗死121

病理生理学（4）临床表现1）循环衰竭：进行性顽固性的低血压2）并发DIC3）重要器官功能衰竭原因：重要脏器低灌流肺、肾、肝、心、脑及胃肠122

病理生理学一、微循环机制123

病理生理学一、微循环机制124

病理生理学病因CA

敏感性不同微循环缺血酸中毒血流变异常微循环淤血、渗出休克晚期休克微循环变化小结灌而少流，灌>流DIC，微血管麻痹“少灌少流，灌

<

流休克发展过程中微循环3期的变化缺血期淤血期衰竭期特点痉挛、收缩；前阻力后阻力；缺血，少灌少流微血管收缩反应，扩张，淤血；“灌”

“流”麻痹性扩张；微血栓形成；凝血不灌不流交感-肾上腺髓质系统兴奋；缩血管体液因子释放。H+

，平滑肌对CA反应性；扩张血管体液因子释放；

WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反应性丧失；血液浓缩；内皮受损；组织因子入血；内毒素作用；血液流变性质恶化机制

影响代偿作用组织缺血、缺氧。失代偿：回心血量减少；血压进行性下降；血液浓缩。更严重；器官功能衰竭；休克转入不可逆。微循环机制不能解释的问题1.细胞膜电位的变化早于微循环的改变2.MC复流后，器官功能却没有恢复3.细胞功能的恢复，可促进MC改善4.促细胞功能恢复药有抗休克疗效127

病理生理学二、细胞分子机制（一）细胞损伤1.细胞膜受损2.线粒体肿胀3.溶酶体肿胀、空泡形成4.细胞凋亡和坏死128

病理生理学二、细胞分子机制129

病理生理学二、细胞分子机制（二）炎症细胞活化及炎症介质表达增多（见多器官功能障碍综合征）130

病理生理学讲授内容

概述病因和分类休克的发生机制机体功能代谢变化几种休克的特点多器官功能障碍综合征休克的防治原则132第三节机体代谢和功能变化

病理生理学一、物质代谢紊乱分解代谢增强合成代谢减弱133

病理生理学二、电解质与酸碱平衡紊乱1.代谢性酸中毒2.呼吸性碱中毒3.高钾血症134

病理生理学三、器官功能受损135

病理生理学肺、肾、肝、心、脑、胃肠

（见多衰）讲授内容

概述病因和分类休克的发生机制机体功能代谢变化几种休克的特点多器官功能障碍综合征休克的防治原则137第四节几种常见休克的特点

病理生理学一、失血性休克休克研究的基础模型15分钟内快速大量失血超过总量的20%138

病理生理学二、感染性休克感染性休克是指病原微生物感染所致的休克。外科多见，治疗较困难。又称败血症休克（脓毒性休克）。内毒素性休克：由革兰阴性杆菌产生的内毒素引起的以发热、低血压及多器官功能衰竭为主要特征的休克综合征。139

病理生理学（一）按血流动力学特点分类1.高动力型高排低阻型（暖休克）CO↑、PR↓，“warmshock”2.低动力型低排高阻型（冷休克）CO↓、PR↑，“coldshock”140

病理生理学（二）两型感染性休克特点的比较141

病理生理学心输出量外周阻力脉搏脉压皮肤色泽皮肤温度高动力型低动力型高低缓慢有力较高（＞30mmHg）淡红或潮红温暖干燥低高细速较低（＜30mmHg）苍白或紫绀湿冷高动力型休克可能发生机制：1.早期心功能尚未受抑制交感兴奋→CO↑2.LPS→NO↑→PR↓3.动-静脉短路开放→MC血流量↓142

病理生理学低动力型休克可能的发生机制：1.酸中毒→心肌收缩力↓→CO↓2.严重感染→交感兴奋→PR↑3.LPS→血管内皮受损→DIC143

病理生理学三、过敏性休克发病环节：1.血管床容量↑↑2.血容量↓144

病理生理学四、心源性休克按血流动力学特点分类：1.高阻力型低排高阻型2.低阻力型低排低阻型145

病理生理学五、几种常见休克的特点比较146

病理生理学Anaphylatic↓

↓↓↓

InfectiveShocktypesBPCOCVPPVRHemorrhagic↓↓↓↑Cardiogenic↓↓↑↑/↓Hypodynamic↓↓↓↑Hyperdynamic↓↑↑↓

讲授内容

概述病因和分类休克的发生机制机体功能代谢变化几种休克的特点多器官功能障碍综合征休克的防治原则148第五节多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）

病理生理学一、概述（一）MODS概念在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，短时间内同时或相继出现两个或两个以上原无病理关联的器官功能损害，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征，称为MODS。149

病理生理学肝肾综合征？MODS区别于其他器官衰竭的临床特点MODS患者发病前器官功能一般正常。衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官。从最初打击到远隔器官功能障碍有几天的间隔。MODS病情发展迅速，死亡率高。150

病理生理学（二）几个与MODS相关的概念1.全身性炎症反应综合征（Systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）是指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。151

病理生理学（二）几个与MODS相关的概念1.全身性炎症反应综合征（1）败血症（septicemia）：细菌入血大量繁殖并产生毒素，引起全身中毒症状。（2）脓毒败血症（pyemia）：化脓菌引起的败血症，多伴有迁徙性脓肿（metastaticabscess）。152

病理生理学（二）几个与MODS相关的概念153

病理生理学慢性炎症蔓延扩散急性炎症痊愈InjurySIRS临床病例女，36岁，因烧伤入院，烧伤面积达85%（Ⅲ度占60%），并有严重呼吸道烧伤。入院时表情淡漠，呼吸困难，血压75/55mmHg。入院后，经气管切开、给氧、补液及其他处理，病情好转。入院第28天发生创面感染（绿脓杆菌），血压降至70/50mmHg，出现少尿甚至无尿，虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。

154

病理生理学SIRS（二）几个与MODS相关的概念155

病理生理学HeatRednessSwellingPainDysfunction感染、脓毒症、SIRS之间的关系156

病理生理学SIRS感染外伤烧伤胰腺炎细菌真菌寄生虫病毒其他脓毒症其他Tilney（1973）sequentialsystemfailure（序贯性系统衰竭）Eiseman（1976）multipleorganfailure（MOF）Border（1976）multiplesystemorganfailure（MSOF）Demling（1988）创伤后多系统器官衰竭ACCP/SCCM（1991）MODSandSIRS157

病理生理学（三）对MODS和SIRS的认识过程158

病理生理学（三）对MODS和SIRS的认识过程4thInternationalShockCongress（1999，费城）

MODS=SIRS?

赞成派（JohnMarshall）

怀疑派（ArthurE.Baue）

SIRS→MODS→MOF↓↓↓sick→sicker→verysickSIRS是一个过程，MODS是它的结局,MODS发生的本质是SIRS。159

病理生理学（三）对MODS和SIRS的认识过程including

2ofthefollowing:体温>38oCor<36oC心率>90次/min呼吸>20次/minorPaCO2<32mmHg(4.3kPa)WBCcount>12,000/mm3

or<4,000/mm3or>10%不成熟WBCSIRSwithapresumedorconfirmedinfectiousprocess脓毒症SIRS感染创伤

重度脓毒症BacteremiaViremiaFungemiaSepticfocus高代谢高动力循环状态过度的炎症反应160（三）对MODS和SIRS的认识过程重度脓毒症MODSThepresenceofalteredorganfunctioninanacutelyillpatientsuchthathomeostasiscannotbemaintainedwithoutinterventionDeathSepsiswith≥1signoforganfailure:Cardiovascular(refractoryhypotension)RenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolicacidosisSepticshock161

病理生理学（三）对MODS和SIRS的认识过程SIRS是Shock和MODS共有的发病过程和重要机制二、病因与发病过程（一）病因感染性因素非感染性因素162

病理生理学细菌其他病毒其他胰腺炎外伤烧伤感染败血症寄生虫真菌（二）分型1.单相速发型（原发性）原始损伤直接引起。2.双相迟发型（继发性）并非损伤直接引起，主要是机体异常反应的结果。163

病理生理学创伤、休克迅速MODS创伤、休克缓解期SIRSCARSMODS三、发病机制（一）炎症细胞过度活化164炎症细胞：中性白细胞、单核-吞噬细胞、血小板、内皮细胞细胞变形、脱颗粒分泌炎症介质表达黏附分子炎症细胞激活炎症细胞受到刺激后发生细胞变形,分泌炎症介质、溶酶体酶或凝血因子,脱颗粒以及表达或活化黏附分子的过程炎症细胞活化后分泌的炎症介质，又进一步促进炎症细胞的激活，二者互为因果，造成炎症介质泛滥1.内毒素的启动作用165

病理生理学LPS+LBP（lipopolysaccharidebindingprotein）→CD14→TLR4InflammatorycascadeNF-κB的激活和抑制激酶、氧自由基及其他第二信使IκB-p65-p50κB结合位点转录NF-κB(p65-p50)IκBLPS炎症因子细胞膜胞浆细胞核PMNC3aC5a内毒素内皮细胞靶细胞单核吞噬细胞TNFIL-1氧自由基溶酶体酶PAFLTSPGSPMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图单核细胞中性粒细胞内皮细胞NO白三烯凝血酶平滑肌可溶性2.器官血流量减少和再灌注损伤170

病理生理学创伤、失血、休克器官血流减少组织缺血缺氧细胞活化组织损伤复苏血液再灌注氧自由基炎症介质3.肠屏障功能受损（肠细菌移位）171

病理生理学细菌移位细菌移位3.肠屏障功能受损（肠细菌移位）172细菌移位（bacterialtranslocation）细菌透过肠黏膜侵入肠外组织的过程炎症细胞活化（二）炎症介质表达增多1.炎症介质（inflammatorymediators）的概念：在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参与或引起炎症反应的化学物质的总称。173

病理生理学（二）炎症介质表达增多174

病理生理学炎症介质的特点：来源于细胞和血浆通过受体介导发挥作用可使靶细胞产生第二级炎症介质一种介质可作用于一种或多种靶细胞有潜在的致损伤能力2.炎症介质为什么会泛滥?细胞内信号转导通路的活化（1）核因子－KappaB信号通路（2）丝裂原活化蛋白激酶信号通路

175

病理生理学2.炎症介质为什么会泛滥?176

病理生理学细胞因子脂类黏附分子氧自由基与NO血浆源性炎症介质其他177

病理生理学3.SIRS时表达增多的炎症介质（1）细胞因子泛滥细胞因子是多种细胞所分泌的能调节细胞生长分化、调节免疫功能、参与炎症发生和创伤愈合等小分子多肽的统称。178

病理生理学细胞因子都是蛋白质主要由免疫细胞分泌通过靶细胞上的高亲合性受体发挥作用肿瘤坏死因子白细胞介素干扰素集落刺激因子转化生长因子-β家族趋化因子179

病理生理学细胞因子按其功能分类P.Bruns发现细菌感染后肿瘤坏死（1900）W.Coley用细菌提取物进行肿瘤治疗Shear从细菌提取物分离到与肿瘤坏死有关的LPS（1944）180

病理生理学TumorNecrosisFactor，TNFaG.Algire发现LPS通过诱发低血压、肿瘤细胞缺氧而导致肿瘤出血性坏死O´Malley发现LPS的这种作用是由一种血清因子（tumor-negrotizingfactor）介导1985被命名为肿瘤坏死因子（TNF）181

病理生理学TumorNecrosisFactor，TNFa17kD细胞来源：各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞等启动瀑布式炎症级联反应参与组织细胞损伤激活凝血系统和补体系统，抑纤溶（DIC）参与创伤后的高代谢182

病理生理学TumorNecrosisFactor，TNFa大剂量TNF

注射造成恶液质的小鼠模型17kDIL1

&IL1

17Kdmw主要由单核-巨噬细胞产生引起发热激活巨噬细胞和内皮细胞参与炎症反应184

病理生理学白介素1（interleukin1，IL-1）1957年发现某一种病毒感染的细胞能产生一种物质可干扰另一种病毒的感染和复制单核细胞分泌IFN

成纤维细胞分泌IFN

活化T细胞/NK细胞分泌IFN

（II型）

激活巨噬细胞、中性粒细胞、NK细胞和血管内皮细胞促进炎症发展185

病理生理学干扰素（interferon，IFN）（I型）抑制病毒复制抑制细胞增生参与免疫调节抗肿瘤186其他的细胞因子细胞因子来源主要作用IL-2T淋巴细胞活化淋巴细胞、巨噬细胞IL-6巨噬细胞活化淋巴细胞和其他细胞IL-8巨噬细胞趋化PMNα类化学趋化因子广泛趋化PMNβ类化学趋化因子广泛趋化单核细胞晚期炎症介质：HMGB1（highmobilitygroupbox1protein）（2）脂类炎症介质泛滥187花生四烯酸环加氧酶前列腺素类血栓烷类CellDamageCellMembranePhospholipids白三烯类5-脂加氧酶活化PMN平滑肌收缩促进血小板聚集血管收缩血管扩张血管壁通透性增加二十烷类Modifiedphospholipid（C12-C18fattyacid）由多种细胞产生活化血小板，引起血小板黏附、聚集；活化PMN和巨噬细胞分泌细胞因子；增加血管的通透性188

病理生理学血小板活化因子

（plateletactivatingfactor，PAF）（3）黏附分子类表达增多（整合素，选择素，免疫球蛋白）189

病理生理学内皮损害血管阻塞缺血水肿出血血栓形成抗黏附分子单抗黏附聚集炎症刺激中性粒细胞黏附引起器官损伤的机制（4）氧自由基与NO190

病理生理学呼吸爆发②次黄嘌呤

黄嘌呤

+H2O2

+

O2

·尿酸+H2O2

+

O2

·O2O2①黄嘌呤氧化酶O2NADPHoxidaseNADPHNADP+neutrophil细胞结构和功能损伤NO（5）血浆源性炎症介质大量活化（C3a，C5a，Ⅱa，KK，FDP）191

病理生理学C3aC5a内毒素

PMN内皮细胞靶细胞氧自由基溶酶体酶肥大细胞嗜碱性粒细胞组胺扩张血管增加血管通透性192

病理生理学3.SIRS时表达增多的炎症介质血管内皮细胞损伤组织损伤内、外源性凝血途径激活凝血酶

广泛的微血栓形成，器官微循环障碍193

病理生理学主要促炎介质及其作用（三）促炎介质/抗炎介质平衡失调194

病理生理学抗炎物质主要作用PGE2抑制免疫功能IL-4抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-10抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-13抑制巨噬细胞产生TNF、IL-1STNFR降低血中TNF浓度IL-1ra与IL-1同源，但无活性，可占据IL-1受体位置抗炎性内分泌激素（GC，CA）抑制炎症介质的释放代偿性抗炎反应综合征

（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的综合征。

195

病理生理学Bone（1996）提出促炎与抗炎介质平衡失调学说196

病理生理学SIRS≈CARS

机体维持稳态SIRS＞CARS炎症失控SIRS＜CARS免疫抑制SIRS↑，CARS↑MARS（mixedantagonistresponsesyndrome）197InitialinsultBacteria.Viraltrauma

LocalPro-inflammatoryresponseLocalAnti-inflammatoryresponse

Systemicspilloverofpro-inflammatorymediators

Systemicspilloverofanti-inflammatorymediators

SystemicReactionSIRS(pro-inflammatory)CARS(anti-inflammatory)MARS

Cardiovascularcompromise（shock）

SIRSpredominates

Apoptosis(celldeath)SIRSpredominates

OrgandysfunctionSIRSpredominates

SuppressionoftheimmunesystemCARSpredominatesHCAOS198

病理生理学四、器官功能障碍特点肝肾各系统器官衰竭的发生率199

病理生理学肺功能不全过滤、吞噬、灭活、转化肺容易受到损伤的原因可能是：①肺是全身静脉血的滤器，血内的有害物质易阻留在肺。②肺泡巨噬细胞、炎性细胞释放出种种血管活性物质和炎症介质，损伤肺组织。肺有丰富的毛细血管网，加之体循环的血液必经肺循环，这使肺实际上成为全身血液的过滤器血中活化的白细胞都要流经肺的小血管,在此与内皮细胞粘附,首先引起ALI肺是最易受累器官的原因肺含有丰富的巨噬细胞,SIRS时可被血中促炎介质激活产生TNF等促炎因子,引起炎症反应损伤肺。发生急性呼吸窘迫综合征进行性呼吸困难和紫绀PaO2＜50mmHg或需要吸入50%以上氧气才能维持在PaO245mmHg以上202

病理生理学肺功能不全出现黄疸或肝功能不全血清总胆红素＞34.2μmol/LALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上203

病理生理学肝功能不全原因：①各种病因引起肝血流量减少②肝库普弗细胞释放炎症介质血清肌酐＞177μmol/L血清尿素氮＞18mmol/L204

病理生理学肾功能不全原因：①肾血液灌注减少②循环中毒素的损伤作用发生应激性溃疡溃疡出血＞600ml/24h205

病理生理学胃肠道功能不全突然发生低血压心指数＜2L/min.m2对正性肌力药物不起反应206