医院培训课件：《血液灌流》

血液灌流

Hemoperfusion

血液灌流（Hemoperfusion，HP）是将患者血液引入装有吸附剂的灌流器中，通过吸附剂的吸附作用，清除外源性或内源性毒素；将净化了的血液回输体内的一种血液净化方法。目前临床上主要用于药物逾量和毒物中毒抢救，亦用于尿毒症心包炎、尿毒症神经病变、急性肝性脑病、牛皮癣及多种免疫性疾病治疗。

造型：圆柱形、腰鼓形、梭形等活性炭：100～300g

树脂：NK107XAD-4250～350g一.HP灌流器二.血液灌流机1．专用血液灌流机：内有报警、加温系统，可按需设定温度等；2．亚太HP、HE两用机：有加温及报警系统；3．普通血透机（1）HP时将V回路水浴于400C温水中；（2）与血透器串联使用：透析液加温，HP灌流器在HD透析器前；三、HP操作技术一.患者条件评估患者体重、胖瘦血管条件血容量及生命体征凝血功能的判定患者及家属的配合程度可能的并发症治疗后的处理二.选择建立血路的方式1、留置导管一般选用双腔（单腔）血透导管，体重1okg以上的小儿选择7F导管，10kg以下选择5F导管，双腔单管留置在股静脉内。对于新生儿，如果脐部血管通畅，可经脐静脉将导管送至腔静脉内，小婴儿可在透视下将导管头从颈内静脉送至右心房上部。

2、静-静脉穿刺成人16G的套管针和普通留置针各一根小儿17G的套管针留置股静脉，17-18号穿刺针穿刺患儿肘正中静脉作为静脉回路既快捷又经济，操作简单，并发症少

3、动-静脉穿刺成人16G的内瘘针各一根，动脉穿刺选足背动脉、桡动脉静脉穿刺选肘正中静脉、大隐静脉

三.准备血液回路常规准备血液透析回路（灌流机、血泵通用）血容量150-210毫升小儿灌流可采用专用的血透管路

iL01-015JMS一次性透析型人工肾脏用血液回路

血容量100毫升四.抗凝的准备常规测病人的全血常规、凝血功能（APTT、PT）常规准备普通肝素2-3支凝血功能不好者或小儿另外准备低分子肝素6000单位准备鱼精蛋白50毫克五.血液灌流血量的维持

一般成人均能耐受体外循环的失血400-500毫升。

但休克病人或小儿体外循环的血容量大于全身血量的10%时影响比较大，可采用血预充：

A：可采用输浓缩红细胞1U

用白蛋白50ML预充，动静脉端同时连接。

B：备红细胞压积为0.4的同型血200毫升，先建立静脉输血通路，根据小儿个体情况输一定量的血后以50ML/分的速度开始引血，引血的同时加快输血，血液吸附开始后10分钟内输完。慢慢增加至病情允许的最大流量。

C:休克病人补充血浆代用品或生理盐水六.血液灌流治疗中的护理由于体外循环治疗病人处于相对失血的状态须严密观察病人情况，引血时血液量由100毫升/分开始，逐步调到180-200毫升/分，让病人有一个适应的过程。由于儿童体重轻、血容量少，其进行血液净化治疗时并发症和危险性均较成年人严重，所以在救治中必须严密观察患儿治疗过程中的生命体征以及临床表现，预见其危险的发生，及时采取措施进行预防和救治。1.观察患者生命体征密切观察生命体征和意识的改变在血液净化过程中有部分血液在体外循环，血容量相对不足，易发生低血压、脉搏加快等症状。因此，在血液净化过程中测血压、脉搏、呼吸，每半小时1次，并做好记录。密切观察患者神志、面色、反应等，仔细询问患者有无头痛等不适，及时发现患者有无血压异常、失衡综合征的发生，一旦遇到上述异常情况应立即报告医生，并配合医生及时处理。患者如有发热、寒战，应积极进行处理。在治疗过程中，出现血压降低，心率加快，均可通过调整血流量和用药后顺利完成治疗。2.观察置管部位情况观察患者插管及插管部位。随时检查插管有无脱落、扭曲，插管部位有无渗血及血肿，穿刺下肢是否水肿，发现上述情况时及时处理。在治疗过程中如出现插管部位渗血，可用棉球轻微压迫止血。治疗结束后插管部位渗出、血肿，拔除插管后即给予局部冷敷并压迫止血，48小时后局部热敷，瘀血逐渐吸收。3.观察灌流器及血路情况观察血路管、灌流器情况。如观察到透析器或灌流器内血液颜色加深，体外循环管道阻力增大（管壁变硬），动脉压与静脉压增大较快均提示有凝血发生。及时用生理盐水稀释血液或加大肝素追加量处理后，可顺利完成治疗。四、HP之副反应（一）低血压：中毒过深、血容量不足、生物相容性不良、过敏等，大多出现于半小时内；（二）发冷、发抖及发热：生物相容性不良/致热原反应；（三）对血小板、白血球及凝血因子影响1．血小板及白血球有不同程度下降。2．出血或凝血：凝血因子被吸附、破坏而消耗。（四）碳粒脱落冲洗/包裹不良（五）空气栓塞技术事故（六）其它低血钙、低血糖、吸附氨基酸、激素及药物吸附五．血液灌流的临床应用（一）药物/毒物中毒时HP的指征：（1）血浆浓度已达致死浓度。（2）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。（3）严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。（4）原有肝/肾功能不全，对毒物排泄不利者。（5）具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒。HP治疗药物中毒之非适应症1.毒物作用迅速/代谢清除率＞HP清除率2.HP效果＜HD效果3.药物产生酸中毒且能被HD清除4.药物分布容积极大，或不可逆5.药物无严重毒性（二）HP对尿毒症之治疗1．HP对肌酐、尿酸及中分子物质有良好清除作用2hHP=6~10hHD；2．HP对改善病人消化道症状、神经系统症状及心包炎有效；3．HP与HD应串联应用（1）HP对尿素、酸中毒、电解质无纠正作用。（2）串联使用可减少1/3透析时间，提高效果。（3）对心包炎治疗

HD16~28天14~35次透析

HP+HD6~20天4~14次透析（二）HP对尿毒症之治疗（续）（三）HP对肝性脑病治疗1．肝昏迷发病机理：血氨升高、假神经递质及芳香族氨基酸增高；2．HP能降低血氨、清除假神经递质，Na+-K+-ATP酶抑制物下降，使芳香族氨基酸下降；３．肝昏迷患者有凝血障碍，HP时应注意。（四）HP与其它疾病1．HP与肿瘤化疗结合：区域灌流、减低全身毒性及副反应；2．感染性疾病：HP/免疫吸附—内毒素、TNF、IL－1及中分子物质；3．HP用于牛皮癣、甲状腺危象、精神分裂症治疗；注意事项一、预防凝血１、预冲充分是防止凝血的首要步骤预冲液量保证３０００毫升以上；灌流器的充分肝素化；２、肝素用量是影响凝血的重要因素：

①强调用量个体化；

②监测凝血功能指标；

③肝素用量不足者，操作中严密观察，及时处理凝血先兆；３、充足的血容量和血流速度很重要：

①血容量不足的病人可考虑ＨＰ前补液５００－７００毫升；

②由于ＨＰ血液阻力较大，在病情允许的情况下，尽快将血流量调至１５０－２００毫升／分；

③注意血路的建立，保证血流量；４、选择生物相容性的器材；５、环境温度低，无保温装置时使用；

二、预防出血

1、个体化的肝素用量

2、实施凝血功能的鉴测

3、拔针后应按压半小时以上，确定不出血后才能放松。

4、治疗后如患者有出血倾向，可用鱼精蛋白中和残余肝素。

三、置管注意

1、深静脉置管期间，应每天更换敷料1次，每天用肝素生理盐水冲洗导管1次，在抽血后也应冲洗；确保导管连