病历书写规范

病历书写基本规范CONTENTS目录病历书写的基本要求病历书写格式及内容住院病历

门（急）诊病历CONTENTS目录电子病历表格式住院病历概述卫生部在2010年颁布的《病历书写基本规范》中，将病历定义为医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写的重要性医院管理、医疗质量和业务水平的反映临床教学、科研和信息管理的基本资料医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据具有法律效力的医疗文件涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据

（6）法律意识，尊重权利

（1）内容真实、书写及时（2）格式规范，项目完整（3）表述准确，用词恰当（4）字迹工整，签名清晰

（5）审阅严格，修改规范病历书写的基本要求一般项目1主诉2现病史3既往史4入院记录

24小时内完成系统回顾5个人史6婚姻史7

月经史、生育史8

家族史9注：年龄不能写成人、儿童；职业也要具体写从事的工种（一）一般项目

姓名性别年龄婚姻民族职业出生地工作单位入院时间记录日期住址病史叙述者

主诉要简明扼要，不＞20字1有明确的意向性：可指向何系统的疾病。

如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天

2能反应疾病起病方式

如：持续时间为1h—急性、持续时间为20年—慢性3不用诊断用语，不能用病名代症状4（二）主诉患者就诊的主要症状或体征+持续的时间

（起病到就诊的时间）

要用医学术语，不照搬患者的言词5要求特殊情况病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）白血病复发2周，要求化疗入院

患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。1（二）主诉23(三）现病史:是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过

按以下的内容和程序询问:

1.起病情况：起病日期、缓急

2.可能的原因及诱因3.主要症状的系统描述（症状特点）4.病情发展与演变5.伴随症状6.诊疗经过7.病后一般情况的变化

主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素

慢性咳嗽、咳痰、气急，活动后心悸、呼吸困难。下肢浮肿、腹胀等表现慢阻肺、肺心病慢性腹痛、周期性、节律性消化性溃疡诱因：暴饮暴食；腹痛，多为突然发作，位于上腹正中或偏左，持续性进行性加重似刀割样，向背部、胁部放射急性胰腺炎主要表现为肝功能减退或门静脉高压症两大类临床表现肝硬化(三）现病史主要症状的系统描述

现病史:入院日期：2014-12-31

患者于10年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，易饥多食，体重较前下降，就诊于当地医院，尿糖(+)，血糖增高，诊断为“2型糖尿病”。起初口服降血糖药物控制血糖，2008年出现视力下降，诊断“2型糖尿病并视网膜病变，之后一直使用胰岛素治疗。因患者进食量多，血糖波动大，曾多次住院治疗。近1年出现双下肢浮肿，严重时全身浮肿，尿蛋白++，低蛋白血症，诊断“2型糖尿病并发肾病”。近1个月患者双下肢浮肿加重，今来我院求治。拟“2型糖尿病肾病、2型糖尿病视网膜病变”收住院。病程中，精神一般，睡眠饮食可，大便正常。

既往史

1.既往健康情况:2.急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。3.预防接种史4.外伤手术史5.输血史6.局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7.药物过敏史：青霉素、磺胺药过敏等8.患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等

系统查询

头颅五官呼吸系统心血管系统消化系统泌尿生殖系统内分泌系统与代谢造血系统肌肉与骨关节系统神经系统精神状态

个人史、婚姻史、月经生育史

1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。

2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况

3．月经、生育史：

经期（天）初潮年龄未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状况、分娩（早产、难产）；计划生育。

家族史

1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。

2、直系亲属死亡的原因

体格检查

生命体征：TPRBP一般状态：发育、营养、神志、体位、表情皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等淋巴结:头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：

体格检查

颈、气管、甲状腺、颈静脉。胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊血管：脉搏、周围血管征。腹部：视、触、叩、听诊。脊柱四肢：肛门、外生殖器：神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征专科情况：

实验室检查结果

三大常规等重要的阳性及阴性检查结果特殊检查

入院记录

入院记录应当于患者入院后24小时内完成24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成

首次病程记录

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

首次病程记录

2009-09-0115：30

患者×××，男性，65岁，农民，××市××人。主因：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天，于2009-09-0115：00入院。

病例特点：①老年男性。②慢性起病，病史1年主要表现有消化道症状：腹胀、食欲不振，以后出现双下肢浮肿。③8个月前在××传染病医院化验：乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期”，治疗后症状曾减轻。④近10天病情进展，主要表现腹部胀大、腹痛，下肢浮肿加重，精神萎靡。病前有腹泻诱因。⑤查体：反应迟钝；全身皮肤粘膜中度黄染；双侧乳房轻度发育，全腹轻度压痛，有移动性浊音，双下肢凹陷性水肿。⑥无心源性原因引起的静脉回流受阻表现：无颈静脉怒张及颈运动异常搏动，心界不大、心音有力，无心包摩擦音及心包叩击音。⑦扑翼样震颤阳性。⑧血白细胞计数（WBC13.6×109/L，N0.83）。

首次病程记录

初步诊断：1、肝硬化失代偿期依据：①乙型肝炎病毒感染的证据（乙肝五项“大三阳”）；②有肝功能受损的表现如：腹胀、食欲不振、黄疸、男性乳房发育；③有门脉高压的表现如：腹部有移动性浊音、下肢浮肿。2、自发性细菌性腹膜炎诊断依据：①有肝硬化病史；②腹泻的诱因；腹部压痛；白细胞、中性粒细胞增高。3、肝性脑病依据：①有乙型肝炎、肝硬化失代偿的基础；②肝功能受损的表现；③有感染诱因（腹膜炎）；④近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝）；⑤扑翼样震颤阳性。

首次病程记录

鉴别诊断：1、原发性肝癌：该患者有乙型肝炎，肝炎后肝硬化，年龄超过50岁，属原发性肝癌的高危人群，近期腹水增长较快，应与原发性肝癌相鉴别。2、结核性腹膜炎：肝硬化患者多有低蛋白血症，抵抗力低，腹水结核菌感染率较常人高；3、癌性腹水：怀疑有原发性肝癌者应注意与癌性腹水鉴别。4、假性肝性脑病：患者长期饮食不好、近期有腹泻，应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。

首次病程记录

诊疗计划：1、首先查血常规，肝炎标志物检测、HBV-DNA、肝功能、凝血Ⅱ号、AFP、肾功能及血清电解质、腹水常规、腹水培养，以了解病因、病毒复制情况；肝功能受损情况；有否肝癌可能，排除是否为感染性腹水；若腹水为血性送病理查找癌细胞。在抗一般细菌感染无效又高度怀疑结核感染的情况下，再查结核感染的证据。患者病情允许情况下再作腹部B型超声波、肝CT和胃镜检查，以取得门静脉高压的证据和进一步除外肝癌。2、予内科Ⅰ级护理。给予保肝、利尿、抗感染、降氨等治疗。保肝药选谷胱甘肽、复方甘草酸单铵；利尿药氨体舒通40mg，3次/日；抗生素XX和XXX主任医师指示选用头孢曲松2g静脉滴注2次/日；肝性脑病用鸟氨酸-天门冬氨酸，支链氨基酸、降氨药根据血气结果选用精氨酸或谷氨酸钠。初步诊断与诊断依据

1、肝硬化失代偿期依据：①乙型肝炎病毒感染的证据（乙肝五项“大三阳”）；②有肝功能受损的表现如：腹胀、食欲不振、黄疸、男性乳房发育；③有门脉高压的表现如：腹部有移动性浊音、下肢浮肿。2、自发性细菌性腹膜炎诊断依据：①有肝硬化病史；②腹泻的诱因；腹部压痛；白细胞、中性粒细胞增高。3、肝性脑病依据：①有乙型肝炎、肝硬化失代偿的基础；②肝功能受损的表现；③有感染诱因（腹膜炎）；④近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝）；⑤扑翼样震颤阳性。举例：1.诊断(1)脑出血(左侧基底核区);(2)高血压病2.诊断依据：(1)中年男性,活动中突然起病。(2)有高血压病、脑出血家族史。(3)突发头痛、右侧肢体麻木无力,伴言语不清、口角歪斜。(4)查体特点:①神志清楚，血压明显升高。②右侧肌力3级、运动性失语。③右侧偏身感觉障碍、脑膜刺激征(－)。(5)颅脑CT显示:左侧基底核区出血,累及内囊。检查病历中存在的问题*

1、诊断依据没有提炼：症状、体征、实验室/辅助检查2、所列出的诊断找不到依据或依据不足3、鉴别诊断选择不适当4、诊疗计划

日常病程记录

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录(上级医师查房记录

)

三级查房（主任、主治、住院医师）记录是卫生部规定的必要项目

●上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。●主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。●科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

●病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录

病程记录根据卫生部《病历书写基本规范》规定--住院病历环节质量与时限基本要求1病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察2要记录更改重要医嘱的原因3辅助检查结果异常的处理措施4要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情、诊治情况及他们的意愿5要有出院前一天病程记录,内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见6会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成手术科室相关记录(含介入诊疗)

根据卫生部《病历书写基本规范》规定--住院病历环节质量与时限基本要求1术前要有手术者者、麻醉师查看患者的记录2术前一天病程记录术前小结3中等以上的手术要有术前讨论,应在手术医下达之前完成4手术记录应当由手术者书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名，应于术后24小时内完成。5术后首次病程记录要及时完成6术后连续记录3天病程记录,此3天内要有手术者或主治医师的查房记录辅助检查住院病历环节质量与时限基本要求住院48小时以上要有血尿常规化验结果输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV对辅助检查阳性与重要阴性结果,应在收到报告后48小时有分析记录对属医院规定的检验”危急值报告”结果,