危重病人的早期识别

危重病人的早期识别与评估武义第一人民医院ICU李忠勇目的1、阐述早期识别在重症病人的危险程度和早期干预的重要性。2、认识重症病的症状和体征。3、讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期治疗。危重病患者评估的构架b

阶段1b

初时的接触－最初的数分钟内（初级调查）b

主要的生理问题是什么？b

阶段2b

接下来的审查（次级调查）b

根本原因是什么？一糖尿病患者，近两日来出现发热、咳嗽目前意识清楚，诉有恶心，测血压

150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化验PH7.1PO2135mmHg，PCO29mmHg，FiO250%,病人是否危重？例1例21、一支气管哮喘病人，进行性呼吸困难，呼吸38次/分，意识清楚，无三凹征，吸气性喘鸣。b是否需要气管插管？

b什么时机？5普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行概述诊断详细查体辅助检查采集完整病史治疗诊断治疗普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行概述辅助检查采集完整病史详细查体不适合危重病患者诊断治疗诊断治疗概述b

重症患者

一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行。需要初步诊断，判断出危及生命的异常情况，

简单的处理，如输液、输氧等，为下一步检查治疗争取时间什么样的病人算是危重病人？内外妇儿都有危重病人，如果不能及时正确的的识别治疗就会危及病人的生命。对于他们的治疗不允许任何的延误，也不给我们犯错误的机会什么样的病人算是危重病人？b

危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人b

经过恰当的治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人概述危重病通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。脑功能衰竭如昏迷、意识障碍，病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。11各种休克12由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量

减少、组织灌注不足、细胞代谢

紊乱和功能受损的一组综合征。

休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源

性、过敏性、神经源性和内分泌

性等多种类型。呼吸衰竭13包括急性与慢性呼吸衰竭

根据血气分析结果又可分为

Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭14如急性左心衰竭（肺水肿表现）慢性右心衰竭全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。肝功能衰竭15表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。肾功能衰竭16急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（“尿毒症”）。其他17免疫抑制患者：炎症反应差，临床表现不明显。年轻患者：身体耐受性强，症状体征出现晚创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题特殊疾病：严重心律失常等，突然加重，之前很难预测初始评价b

病史、查体、表格记录、化验检查和治疗反应

病史：主要症状，如疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；服

用药物情况，或中毒等。重点：判断紧急问题、了解生理储备（特别心、肺功能储备），完善病史。18ABC三个步骤循环衰竭原因呼吸是否急促气道是否通畅喉头水肿气道异物舌根后坠原发性——心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病继发性——非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，血压BPblood

pressure生命八征（1）2341

2320体温Ttemperature呼吸Rrespiration脉搏Ppulse皮肤粘膜skin

&

membrane生命八征（2）2385

6721神志C尿量Uurine瞳孔Aconsciousness

apple

of

one"s

eye血压（BP）正常收缩压

＞100

mmHg或平均动脉压＞70

mmHg（平均动脉压＝舒张压 ＋

1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过

90mmHg，则称之为高血压。22神志（C）23采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。瞳孔（A）正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示脑疝、心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一

大一小多为脑疝形成表现。24尿量（U）25正常

＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。皮肤黏膜

(S)26皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；

皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；

皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。致命性指征化验检查b

检查主要生理问题：血常规、生化、血气分析、乳酸、静脉血氧饱和度b

完善检查：胸片、CT、心电图、超声心动图、微生物培养。28危重症的指标1呼吸急促通常是最重要的预示指标2代谢性酸中毒是最重要的实验室指标治疗30b确保气道通畅和氧供充足；建立静脉通道；评价治疗反应；必要时呼叫上级医师或会诊。1、最重要的专业思路与对策31——对有生命危险的急症者，必须先

“开枪”、再“瞄准”，即：b

判断、但暂不诊断

b

对症、但暂不对因

b

救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！（1）先“开枪”、再“瞄准”！32bA、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位立即开放气道给予有效吸氧（2）先“开枪”、再“瞄准”！33bB、大出血（Bleeding）立即彻底止血建立静脉通路快速补液扩容（3）先“开枪”、再“瞄准”！34bC1、心悸（Cardiopalmus）端坐体位有效吸氧建立静脉通路（4）先“开枪”、再“瞄准”！35bC2、昏迷（Coma）开放气道有效吸氧建立静脉通路（5）先“开枪”、再“瞄准”！36bD、濒死状态（Dying）立即呼救、仰卧位尽快徒手心肺复苏电击除颤+复苏药物3、广义的ABCD“万用”急救流程37适用于任何急危重症——A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道B.呼吸：给氧+人工呼吸C.循环：心脏+血管+血液D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征各种支持疗法与高级手段38呼吸支持——呼吸机、人工肺循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律