抗心律失常药物处方审核的要点培训

抗心律失常药物处方审核要点培训上海交通大学區学院附属新华医院药学部李平总体要求抗心伴失常巧相关的基本概念、研究现状和进展i

相关的药物介绍和炷f

意事项k市方相关的案例分析。f

不合理原因分析r帏•电生理、心电网熟悉•房颤、常见宰上性快逨性心律失常的药物治疗•丰性心动过速，缓权性心汴失常的药物治疗掌握•抗心律失常药的分类、适应症、药学监护•心什火常药物对杭凝药物的影响关注*相4.作_（药押、药动）刖心、不良反叫以循证依裾为涖绳，以患者为中心心律失常的甓表现与检测心怍•脉搏紊乱•门感波动雌・乏力・心袞•心肌病■J、v•高血压,低血厂R晕厥•停搏・传4阻滞Mead•现场欢!「律变化io秒•紐述虹理疾舰括進翻方挂24小時動超心電鮰(holter)•双察一輅夭的心擰交化•捕梠短阵发作的心律央常•定量分析心电监护・住a危重患者吁吸，氧饱和)词步监护•&床■病人实时临护、亩动报警・住味•通患者心屯•思者可以在士范遷内活动心律失常现状•发牛率尚：抟遍性，带灿性、多发性•犮现形式多忭：隐蔽性，浞殆性，交发性•危险性布:致命性，长期性，致残性治疗目的•针对症状,改善生活质虽•关注远期获益•耑要关往心律失常与原发痫的关系治疗沪段•抗心汴失常珂物（AAD）：仍上要用f种植心律失常的急性发作•心脏起搏•射频消融，外科消融•心脏电复律，ICDHJ同步化治疗宋宋•能否降低心汴失常死亡率，以及总的吒亡W险？•未知问题待进、步研宂评价•符效治行技术创新与探尜•心脏电复仆，1CD再同步化治疗心肌细胞电生理特点+?000困4心JU曲度幼作电位*5心屯IT的表示用嫩电钱揄入心衣Ht的初诈电位b表示用大电费放在心肌表由W打记出的心畋困心肌电生理与心电图丁-0300咖S-T®禹0VP、Q、R、S、T、U心电图的五个特征波形0.1SwI间期卜------T^明心脏传异系统体表心程正常心电图的形态特点I_i_J_|L,J^^^u4^vj|a^a_4正常心电阁异常心屯图短阵屮性心动过速，快房颤?心律失常分类根据机制分类。激动形成异常。激动传导异常频率（+部位）。快速性心律失常。缓慢性心律失常激动形成和传导双重异常人工起搏心律各祌快速性和缓慢性心汴失常快速性心律失常缓悔性心汴失常过早搏动房性房室交界性室性心动过速窦件室上性阵发性审上性心动过速It折返性房忭心动过速IR阵发性交界性心动过速室性审忭心动过速（阵发性、持续忭）尖端扭枓型加速性心审自主心阼扑动和颤动心房扑动心疠颤动心室扑动心室颇动可引起快速心律失常的预激综介征窦性缓慢性心律失常资性心动过缓窦性淖搏吏坍附滞坫态宽坍结综介征房室交界性心忭心室A主心律可屮起缓僧性心律火常的ftW叫滞房审传¥附滞一度二度＜1型、II型）三度心室内传好阻滞完个性右束支ft41射滞完令性左电欠传4附滞不完全性左或右叱克传好阻滞左前分支阻滞左后分支肌滞从侧柬支阻滞心电支传附滞介并左分支传W附滞三分支传导阯滞抗心律失常药物介绍抵_^常药物的药理学犊征靈药物PR间期QRS间勘期备注la童尼丁，普鲁卡因取0/个土个个a±4l土钠通道眼漪的持球时间中弈程度，可引起与IH类相似的TdPlb利多卡因、夔西律（惓心律）、奠宙西0000/4.钠通道阻滞的持续时阎是快逭，R在心室组织中工作，嗪不能用于治疗房性心律失常Xc普罗柏B（心律平）、土个个±土0纳通遒阻滞的持珠时间是长效，丕能运¥嬙舍诠心藏恐者，増加远期病s率IL普荔洛尔、美托洛尔、比索洛尔个个00土b受体爼滞剂m胺碘酌、决奈达降、索他洛尔多韭利特0c00土钾萬子《»限潸剂，MTa级类1叱可兎起TdP：胺碘风险较低IV维拉柏米1地尔硫卓个个00土非二fc吡啶类钙通泔拮杭剂a:低剂hHt■什增加，iS剂虽传$减少b:在心房和房室组织分类的局限性索他洛尔、普罗帕酮•既有卩受体阻滞剂作用n，又有延Ken间期作用川•普罗帕闸，敁苦的p受体阻断作用和钾通道阻断作用胺碘酮，决奈达隆•同时表现I、H、III、IV类药物作川，还有抗肾h腺能怍用•静脉川药倾向于in•口服用药倾向于n、齊魯剛安•la类，活性代谢产物N-乙酰泞矜卡闪胺具冇III类药物作用，还宵抗肾t腺能作用・la:廉）U、III类药物作用，抗胆喊作用使用的现状与未来我国仍保留使用•胺碘酮、利多卡因、美内律、卩受体阻滞剂、地卨辛、地尔硫卓、普罗帕酮、决奈达降、索他洛尔、维•血流动力学稳定•电解城稳定:K+钾离子•急性期中止发作：房颤、房扑、阵发性室上性心律失常、持续性室性心律失常•抗心律失常和致心忭失常ft用并/A并多冇负性肌力，负性变时、负性传导作用，•对心力食竭、心肌缺血的耐受性差，更容秘诱发心律失常，，大多长期使用增加死亡率局限近來、未來新秀防止快速心律失常的主要手段选：窦品益药低，获常降道的失<通新律定多來心_a):带抗布®药性刑。伐心新择新依性房颤的治疗房颤心电图表现cam房颤的危害卒中•左心耳形成血栓90%•血栓脱落•栓子移行•堵塞脑血管心功能不全（心袞•心房泵血功能K降・心室射血分数卜-降•生活质量下降猝死•右心耳形成血栓・血栓脱落•栓子移行•肺动脉栓塞AF的"三P"分类及治疗阵发性(Paroxysmal):可自行转复持续性(Persistent):不给予干预不能转复永久性(Permanent):亦称慢性AF,不能复律的房颤AF非药物治疗简介电击a律：af转g安全有效体外同步电转复经心内电极导管同步电转复起搏器治疗，双心房起搏、心房ICD（三级医院心内科常规业务）手术治疗（我院心胸外科梅举主任独创3M手术）走廊手术（Corridoroperation）迷宫手术（Mazeoperation）消融（台湾成为烧蚀）（我院心内科特色项目）。点状消融：旁道、房早线性消融：导管迷宫消融AVN+VVI起搏器AVN改良阵发性AF的治疗没有器质性心脏病冇器质性心脏病•适当休息，控制心室率•尽快治疗控制心室率•转复为窦性心律•血动学障碍时，电复律预激综合症伴发房颤•一般不用地高辛和维拉帕米•静脉注射普罗帕酮•电转复房顧发作时间小于48小时无需抗凝治疗持续性AF的治疗贈:•药物淮备+电复律最有效电复律前3周及后4IS应抗凝治疗无H定资料表明心彩超及食道超声无血栓*即不会发牛栓塞•预防复发与阵发性AF相同，效果难定•房賺持续248〜72h时,即应该抗凝治疗1、W:•控制心室率•长期抗凝慢性（永久性）房颤的治疗目标1手段1•延缓心衰进程•提高生存质量•减少卒中时间•降低总死亡率•控制心室率•长期抗凝•射频消融•左心耳封堵房颤的节律、心室率控制策略节律控制（恢复窦性心律，简称复律）VS心审率控制两者无明显差异影响复律成功的W泉房额持续时间基础疾病左心房的火小复律前准备待续＜48小时，心房血栓风险小超过助小时，心房血栓风险大，应提前3调抗凝，S律成功后至少维持1个月,否则易发生复律期间脑梗奴律常药物ID胺碘酮（静脉+口廉）（抒选，尤扛込川于冠心病、心京收缩功蛇降低，心室肥厚患荇）、索他洛尔Ic普罗帕酮（静脉•、M维持卖性心律Ic普罗帕酮口眼q8h早上6点、下午2点、晚上10点与食物同眼（严重心袞禁用）n【胺碘酮，口服，爆摘保持最小维持剂量电复律射频消融术后u【胺碘酮、p受体R1滞剂、餐松养心胶囊门服治疗策略节律控制校制体盥、心理、抖学a解ri我讶理药物拕制&受体阻滞剂II昝黎洛尔、关托洛尔、比索洛尔推待実性心汴I、I】［类抗心律失常药导订时械;fl皺：心内）脚腔镜射頻消融＜心胸外科梅举）抗拴药物华法林DOAC（新羽S掊口版抗哚朽）达比加群利伐沙班牛活方式调整_____________________-］抗凝治疗左心再封场上游治疗及非离子通道的靶点治疗ACEI/ARB、醛固酮拮抗剂、他汀节律拧制前务必做好充分抗凝以免诱发W梗非二叛吡啶CCBIV地尔碴卓、推拉柏米地离辛竹律控制勾心室率控制无从著x＞异心室率控制静息心率:<80bpm运动!<110bpm急性期长期治疗控制11标-线:静脉P受体阻滞剂、CCB,洋地黄炎强心苻、胺碘酮射血分数卜降或伴有急性々心汽选P受体阻滞剂胺碘酮:心功能不稳定或伴有左室射血分数严虫减低LVEF（/「:审射iflL分钕）＞40%:P受体阻滞刑，CCBLVEF左室射血分数＜40%:P受体阻滞剂_地高辛，必要时可以合用0.5-lng/mlwhy*胺碘酮注1寸液用法和用量负荷量：。3〜5mg/kg静注，注射时间＞5分钟。10~15分钟重复静注1、5~3mg/kg维持量：。1.0~l,5mg/分静点，6〜12小时，以后逐渐减量。静脉用药同时可开始口服。静脉用药最好不要超过3〜4天。糖水配伍，外周静脉输液浓度上限更髙浓度必须走中心静脉（药物刺激性大，易静脉炎）地高辛在房颤中的作用作用机制•延1S：

丫仿室结的//效不应期，并减少通过AVB下穿的脉冲数幫（负性劣势.||服起效恂，静脉芯mt花西地兰＞，s-30分钟起it代谢成地fl节Vi药效推持2-4n.4交迅抻经兴奋状态的药效较差•推荐优势•快房颤伴低血压、心功能不仝忠疔获益较大注意事项•Aip■糖蛋白抑制剂合用:如维拉_米，地尔砘中、胺明_筹，血药浓战増加•川「心tl?^J^^l-1.8nB/ml•叫十心船削浓J^0.5-lng/ml治疗低位棊石授体阻滞剂治疗0标基础心率55-60bptti（淸晨醒来，躺在床上搭脉）治疗剂量疗效决定于药物对心率和症状的效应。静息时心率应减慢到50-60次/分之间，中觀运动时心牛增加不到20次/分另宜（即层楼）。治疗需个体化。林鉍樊粑淤偿銬k鶸蟲室篛鼸凋黯及以上•PRP受体阻滞剂的选择性1）心脏的选择性根据药物对P:受体阻滞的程度分为选择性：髙选择性和低选择性非选择性增加Pl选择性增加哞选怿性无选雛一最大剂量：美托洛尔最大剂量200mg/d比索洛尔10mg/d授体阻滞剂用药经验选择pl受体高选择性的药物，避免哮喘。选择半衰期长的药物，讨避免心率变异性过大心袞患者，可选用a、p受体双电阻滞剂卡维地洛、阿罗洛尔。孕妇，应选用拉贝洛尔注意事项。撤药综合症：心绞痛加屯:可诱发或加熏哮喘、心衰、冠脉疫挛等与服用降糖药的病人介用出现低血糖个易恢复。长期使用突然停药，病情反跳索他洛尔不仅仅属于p受体阻滞剂，更倾向于in类通鑽龍扔安装甸起搏器患荇吋以放心使㈩（前提是起搏器电吊:充足，能正常工作）非二氢吡啶类CCB临床用途•降低休息状态的静以心率•降低运动后心率•迅速减慢心中（有静脉制剂，4-5分钟起效）＞对室上性心动过速效果强注意事项•静脉用药使临界低血压、做心功能下降患者的血压进一步下降•严重心衰患者禁用•増加其他心血钤药物的浓度（地卨辛、多非利特、辛伐他汀）•避免与依伐布雷定合用房颤患者抗凝药物选择依据病性房颤患者CHA2DS2-VASc卒中风险评分字母代号危险因素风险评分C(Congestive充血性心力衰竭1Failure)H(Hypertension)曲血压1A(Age^75yrs)年龄&75岁2D(Diabetes)楠尿病1sTstroke/TIAAEF节中/■'过性脑缺血发作/血栓史2V(VascularIfllff病变1Diseases)A(6S-74yrs)年龄6S-74岁15(Sex:Female)女性1TotalScore总分抗非瓣膜病性房颤患者HAS-BLED出血风险评分字母代号临床疾病］H(Hypertension)高llllJi'A(Abnormalhepatic肝肾功能andrenalfunction)不全S(Stroke)卒屮B(Bleedinghistory出血病史anddisposition)或倾向L(labileINR)E(Elderly)D(Drugorakohol约物成饮concomitantly)捫TotalScore总分们风险评分各1分分_总分为1分,中ft.町楼受柯4匹林或杭蚶曲疗I更新：女性这i分可以不计分*总分13分提氺商危出血杭卿类两曲栓芮奥/溶扞祖迄白朽WE用抗凝门诊中常用的四个药泛豆更类:MMSV.乐这St,双S豆荒，_€。豆荦乙ttZtt,策丙g城番1.3-^^^：^二承.二丽窮•鮮5二K助:_91$豆累n他細U,VII,IX.X)必#（»米旰索、舎托W素.i±炉素.依诺肝索、那屈旰苈.ITTUFS）绝赋期类/(bindantitlhrombifi)>ca因子抑制剂(withwmeHinhibition)X*因子皇班抑利刑二价■水錄（比ti单砍阿3C曲II、达比加P•希WKW1REG1•去ST苗•决马曲fH•IrLiHlflS•尜白质C（DrotrecogrndU）纤剌;S?3棚敢苗拔：鏖组组炽H期期I和活物（阿首g酶、摘S苔報、曾亲翻I）•UPA（固曲I沙芦B9I）•链激算'•阿尼酋ft，S»£te算他狂累拉内肽・:安克洛X•鄕栩（讚达肝霣钠.艾*肝走）题嚷（达那舒浩地朽砌破肤系）贝0西Bi、依fc沙班、興米i来四卢走、水1£素1利ft:少X}F攘罡臼隐*乙二»四乙較・蒙險&*世:BU本納（WHOEM）**从市回，破鵬;：（龙三^段**未到第三｝VKA——-华法林ftliS子]]VI[XX_______华法林是-•种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3—环氧化物（维生素K环氣化物〉的相i转化而发挥抗凝作用。驟微r(_卜口廳隹L抗凝强度最佳的抗凝强度为1NR2.0-3.0(出血和此栓栓塞的危险均最低＞2初始剂ft中国人心房》动的抗栓研究：华法林的维持刑董大約在3漏《,为了减少过度抗凝的情况，通常不建议给予负荷剂量.建议中S人的初始刑量为1〜3财C®内华法林主要的拘型为2,Sug和3ng)某些《者如老年、肝功能受捐、充血性心力衰竭和出血商风险JS者，初始抽量可适当降低。如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，即在给予肝*的第一天或集二天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到巨标范围并持续2天以上时，停用普通肝素或低分子肝素，＜华法林抗凝治疗的中凼专家共识(2013)》…中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业影响华法林药效的主要遗传学因素华法林的代谢和药效受基因变异的影响较大。CYP2C9:与野生型CYP2C9代谢酶相比，该酶的基因多态性已经被认为与小剂量华法林引起较髙的出血并发症的发生率相关⑴。VK0RC1:华法林的作用靶点，VKORC1的基因多态性己显示出对华法林的治疗效果有很大影响[2,。LCaldwellMDBergRL.etal.

Evaluationofgeneticfactorsforwarfarindoseprediction|J]>ClinMedXes

,2007,5(L>:8^16.2.DAiidieaG,DAmbrosioRL.PumaPDetul.ApolyitiorpJiismintheVKORCIgeneisU5saciatedwthanLnterindividua]variabililyinthedose-^ntocia^uJaiiteffectofwarfarin[J|.Blood.2(X)5,105:645-9.RostS,FreginA.IvaskviciusV,elal.

MutationsinVKORCIcausewarfarinresistanceandmuliiplecoagulationfactordeficiencytype2[J],Nature,2004,427(6974):53741.卜海交通大学医学院附鷉新华民院药物基因检测根告申?H'■1I")11…5IS*輸，扣||、HH<)N>ClinkalTri*|>QutC9ITl9F>HvmorrtiHg«ftish>PatientEducation>ContactU>>Gl^o«*r¥>AboutUsU_「:心内：a4<>mOPJd*1IKORCJUNCTWCT*J(IOTSA>C)hI61W>A)身裹■'律重l*>3rtn-A'fl（>P；<v*lAA.CVP2C9（^iW*J;,linil■?.i«眯典_川典《议_I-_槲iAHFk钮沿??的•|iUtI>Ail[）?.-it求1WIK1ntcrtulionalWmI如

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HospitalSiHealthSciencesS^leni•嘱0套為淀PHARMACYDabigatran:EnsuringAppropriateUseCapsuleStability■■Dabigatranexetilaterequiresanacidenvironmentforabsorption'•Capsulescontainmultipledrugpellets»Eachpellethas•tartaricacidcore(coatedwithdrug)thatcreatesanacidicmicroenvironmenttoimprovedissolutionandabsorptionindependentofgastricpH肾损时DOAC的调整达比加群CrCl>30ml/fnin:中国:110->150mgbid|美旧ISOmgBIDCrCI15-30mL/min:75mgBfDoravoidifonP-gpinhibitor（维拉帕米，奎尼丁）CrCI<1SmL/min:#总CKL3O-5Oml/min:械75mgBID<10果U决仍达降、柯碘餉，解康叶深静脉血栓CrCL>30ml/min;中国110->150rngbid|美国低分f■成扭通肝农x5-10daysthen达比加1K150mgBIDCrCL<30ml/min:contraindicated利伐沙班CrCI>50ml/min:中INiOmg|美1^20mgdaily早期中国仅批准預防剤董t10mgqdR前中国批准的治疗剂星钐照15me810x21CrCI15-50mL/min:中国?，美国15mgdailyCrCI<l&mLymin:镁忌，介用酮座唑笏叮药物抑制削忌days之

h）20mgqdforCrCL>30nnl/minApixabanMostpatients：SmgBIDAny2:SCr>1*5+Age>80orweight560:2*5mgBID10mgBIDx7daysthen5mgBICEdoxabanCrCL>95ml/min:donotuseCrCI>50ml/min：60mgdailyafter5-10daysCrCL50-95ml/min:60mgdailyLMWHorUFHCrCL15-50mt/min:30mgdailyCrCL15-50ml/min：30mgdally,orinpts£60oronPGPinhibitors心律失常药对新型腿药影响药物机制达比加群阿哌沙班依度沙班利伐沙班阿托伐他汀P-gp盘争/CYP3A4048///地卨辛P-gP竞争////维拉帕米P-gp竞争+12^180%/+53%（应减半）轻微影响地尔硫卓P-gpM争/弱CYP3A4/+40%轻微影响奎尼丁P-gp竞争+50%+80%（应减半〉50%胺碘酮P-gp竞争+12-60%+53%轻微影响决奈达隆P-gpS^/CYP3A4+70-100%（禁MJ）+80%（应减半）解康哇:伊曲康唑；伏康唑：泊沙鵬P-gpv£WCYP3A4+140-150%（禁用）+100%（禁川）+100%（禁用）DUAL（新型直接口服抗凝药）UICCOLLEGEOFPHARMACY会诊意见:Tmax达比加群1-25-3hours利伐沙班2-4hoursApixaban3-4hoursEdoxaban1-2hoursT'h(hrs)12-175-981510-141J-17oldorlw_11-1Qinolr<Qrlw_玷i敬悉，患片胂汰.祓液门色粘稠.近期床迚颌色加#，尿常規v门细胞，门细胞皤恥ri件，培养^念珠闷曲肢人城生长、患者坍煉后脑棟，昧期进V•过积极系统行抗感染、抗凝，故诖议结合患者临床调整治疔方L同怠贵科日何处时忠杏士沽ISIt既注酒以较A,11仗用含乙酹溶媒的伏立垅唑注射刑时ff面赤、心率llObpm左心衣现，tL伏立战呷疗代2兄建议适气调裱抗故这疗方宠■1血象A细胞仍较离，建议忱川拔咋0+2gqdimt.収合奴胞嘧啶（5-FC）LOgqid研庳粉碎后掸饲.使川Si胞嚙啶助间毎周«血常规，注意11细咆计数动态变化拉势，如耗细胞盱低明通耍及时减讨。4+呔良齒治疗仗川的吡咯类约物时利伐沙班D»AC冇濟在相瓦作叫_忠者体屯估约60k（j,Scr43unol/L.GC^'i^JCiCl8Smlmin,”功能I’/Hggggggg门H系依工⑴去）60仙1L口醒（1支门':支:5.呋喃S闪旸溶片轉饲如能耐受町继续使用，如泊化道不耐受呵改用磷苒索叔f枝辦敗，谢邀.本科随访!房®/房扑小结繡W4綠mwr卒中题2.控制心室率的药物有P受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、地高辛3.如果CHA2DS2-VASC评分大于等于2分，耑嬰K期门服平法林（INR维持2-3）或达比加群、利伐沙班等新型直接口服抗凝药4.房颤复汴、维持窦性心汴±耍使用胺碘酮、索他洛尔、决奈达隆、警繼（心肌肥大、5.射频消融水后仍需想抗凝和P受体附滞剂、胺碘酮治疗一段吋间，通常3-6个月耍提醒患者咨i旬K生下一步治疗方案。匕使用抗心咪失常药前务必评估血钾水平，减少致心律失常的S应其他室上性心律失常阵发性室上性心动过速非折返性房性心动过速非阵发性交界性心动过速房性早搏房室交界性V搏常见类型:房早与缸速***■*■•科jj・.JJ-'LJJ4z1aLYdr^iyjtIUv上］4^4丄滙'|jj.■IXJLLKL^JULJLJLJlJ^u哪麵IJJLHaLUJUMLLLWLUXWLUXWJXU吨发性平卜‘性心动过速室上速的临床表现与治疗作用机制突发突止。心率150-200bpm,心悸，后果«急性发作叫能会发毡为其他严隶心律失常，心绞痛心力以竭成荇休克紧张、头蟥、學厥非药物治疗*刺激迷走神经，按哼颈动咏吏•Valsalva（瓦尔萨尔瓦氏动作）:崛口呼气试验，声门紧W强行呼气以増加胸内压•电卞理超速抑制后调搏药物•迚效：股&快速注射（支''（辽哮咄忠古不立使用）•钓离f拮抗剂:地尔昧卓、维拉的米缓慢滴注•Jt他药物：拌罗帕阳、胺碘明、西地兰预激综合征伴室上速紧总处理•冲到心电图空做心电阁-突发灾止•先做阁后交费•伴有血流动力学不稳定•同步电复律•血流动力7:稳定•伊布利特或普鲁卡因胺禁用IIIV药物•地髙辛.P受舰醜•韭二氢吡啶CCB•都可能使心室率明显増快，迖至发展成室鉀，因而不宜使用可用Im药物•利多卡因、普鲁卡因胺、普罗帕酮与胺碘•减慢旁路的传导，可使心室申减恂戌使仿颤和厉扑转!I为衷性心律室性心律失常严:fi性：轻心电阁1宽大畸形QR5波群严屯性：中等缺血，器质性心脏病，代谢或电解质紊乱（低血钾、卨血钾、低镁），药物（洋地黄，拟交感，抗心律失常）ffltLMBV心功过龙fctt-23^.

6；蕙心tfll年，诈，tttfttt心•锌依來、I內行埘*3什fijfi々心it笮作时襻妃■瞀泠心动过；!［反5笮作，姆次1K«OK»W拎嘈4〜10佘次H行«十-0K9LB®伊心也wrywiNSVT小于30秒室性心律失常严屯性：重严_®性：ffiU+—P■lbJfIri—r~111IVI1'1rllr~:ff1TfTTffTf■-rIraj|rrI,-Dr，十十1_醐_酬醐■寸亨■rJJ了：！

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瞩W续性室性心动过速，电击除颤200J能量抢救TorsadedepointeL'肪sociaiMMid'unQWSalnusatHiavecu<ieetHrasyvIoieventnculaireAcoup^ag*court\2\asluilvtsparunnupo,cornp4n»i»vf«iuniNonge<iwtduQTtiueompieKv刺jmismi嘛)iL'a4ongfrnnan<duQTideidlongOabcueif«vor«4lalocuidequ<altvwi電knquunaauroESv^41吣auMMrm&ld«roncteT.d4in&lap«niMlGvulnerabiedelarepolang^rtionvertlnajlaire(phenomeneR/TQT延长致尖端扭转性审性心动过速SUVT大于30秒室性心律失常严甫性:临死前心室鏢动VF无QRS波群室性早搏病理性室早生理性室早年龄儿竜、老年人青壮年症状可无症状症状明起运动相关性运动或心率快时埔多运动、激动后减少诱闵心绞痛发作、心功能不令、汴地黄应用屮出现劳射、吸烟、饮兴夼性饮料、失眠等基础疾病或危险因岽名科心血矜危险N我或结构性心脏祸无从室早形态上判断根据室早的QRS-ST-T7K态,Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴別要点，其也适用于动态心电图。心电图表现功能性病理性QRS波群振幅>20mm<10mm时限<0.14s>0.14s切迹少见多JEST段等电位线无存在T波非对称性呈高尖治疗策略观念更新:4衡量利弊得失选药危及生命的心律失常：有效性不危及生命的心律失常：安全性治疗原发病、去除诱因；菲经典抗1糾正心律失常弓病因治疗并重厶心律失常药物的应用：ACEI，ARB.他汀等,上游疗法。CAST教训•不能与频率减少为标2.对治疗终点的判断厶准，重要的是改善预后,提商生存率，改善生活质量3.注意抗心律失常药物的双重作用2注恵致心律失常作用：正常心肌小.病态心肌致心報失常作用大（缺血，肥大，心袞）A轍勾性心脏病室早的治疗非结构性心脏病无症状室早不用治疗：对于室平〉10000次/24h的患者，应做超声心动图和动态心电阁随访复查非结构性心脏病症状性室早的治疗：1.原则上+用抗心忭失常药物、2.治疗0的:改薄症状、宣传教育、去除诱因，若症状持续及阶段性左室收缩功能下降者，予药物治疗。3.药物：P受体阻断剂或非二氣吡啶类CCB,仅10-15%患者抑制率＞90%，

胺碘酮，参松养心胶囊1.疗效的判定：缓解症状，而非绝对以V制减少为标准绷性心脏病室早的治疗原则：首先积极治疗原发病、去除诱发因素、抗心律失常药物的应甩；根据不同的心脏病及心功能选药:1.1类药物：la类：基本不选用；lb类：利多卡因、慢心律副作用少；Ic类：心律平，疗效较好：副作用：抑制心功能及传导系统2,II类：B受体阻断剂：尤其适于冠心3.

III类药：疗效好、用于其它药物无效时、复杂而严重的室早、但副作用比较多，代表药：索他络尔、氨碘酮室性心动过速的治疗血动学陣碍明K应立即屯复作病情稳定静脉利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮和普酰胺等洋地黄（地髙辛）过景可用钾剂、苯妥英钠或利多卡因解救反H发作的致命性，ICD+胺碘酮射频消融治疗灑端扭转性抗心律失常药的风险•QTc延长＞500ms.电解质紊乱•心脏基础病（心衰、缺血）•中重度肝功能损害•CYP3A4抑制剂合用•延长CT间期药物合用，如肾功能不全使用索他洛尔病理情况有增加H险•（低钾、镁、钙）给与利尿剂治疗•心动过缓，肝妁物代谢酶受损，行损•先天性QT延长•faIII类抗心伸失常药其他药物的心脏副作用•红霉索、克拉霉素、阿奇霉素、•第沙星k戈西沙星等喹诺酮类药物•，美沙番、三环类抗抑郁药，西酞醫兰•抗精神病药，•西沙比利，多潘立闸，奠沙必利，西沙必利•特哇那定尖端扭转型室速(Torsadesdepointes)的治疗病因治疗停用引起Q-T间期延长的药物。补充钟盐、儀盐心动过缓i应给予阿托品、异丙或心脏起搏可试用lb类药持续发作应电击屮止先天性Q-T延长综合征禁用儿茶酚胺类药物使用P-阻滞剂、钙拮抗剂左颈胸交感神经节摘除。植入ICD治疗室性心律失常药物治疗小结室性心动过速的治疗心梗后并发室性卑搏的患沂，P受体阻滞剂坫治疗的选择心梗井发非持续的帘性心动过速患齐应该使川卩受体阻滞剤，必须贤姓过危险分层是否植入ICD持续性室性心动过速，成立即给F静脉抗心律失常药物，如果伴有血流动力学不稳定，应给予电W律，ICD比抗心律失常药更有效，但考虑电击疼捕，药物治疗也可同时使用室颤、停搏室阀崢搏给予CPR、电击除颔，W上腺索，对于难治性室速或室颤也nJ■使川胺碘酮缓慢性心律失常—^4-4)-Ml>■■1at>V

itlIflie€1TI|---■■<-1r，1■JL宏缓+吏停ir2型房室传导附滞缓慢性心律失常的基本概念缓慢性心律失常的定义心电图上指各种原因引起的心动过缓，心率＜60次/min;临床上指各种原因引起的心动过缓*心申＜50-55次/min。缓慢性心律失常的分类按发病部位可分为以下三大类贺房结及周_组织祸变：①窦性心动过缓＜心房、心宇率低丁60次/min),但临床多指低丁-50-55次/min:②窦性怜搏；③宽仿阻滞；④快慢综合征；⑤变时性功能不全仿帟传导阻滞：①一度仿审传导m滞：②二度房室传导阻滞，二度I®，

二度n型；③三度房室传导阻滞.室内传导阻滞:①同步同比例双支阻滞:②同步不网比例双支阻滞;③不同步不同比例双支阻滞：④三支阻滞。缓慢性心律失常病因•心源性：①老年人玷常见为传导系统退行性病变：@成人多见r-原发性卨血压、冠心病、心肌梗死：③靑年好发于心肌炎、心肌病和心包炎：④幼少儿主要是先心病。•非心源性：阽于芥种疾病，包括①屮减的心动过缓、阻塞性黄逍、脑梗死、肭膜炎、颅内高质、颈部和纵隔肿瘤：②病原微生物感染、病岢作用、免疫兑合物沉枳：③电解质紊乱、酸中毒、缺筑、商K的窦窄传沣；④内主祌经功能紊乱，迷走亢进，血宵迷走性尕厥，严蜇的恶心、唞吐，某^