健康评估中专班第一二章

健康评估临床教研室第一章绪论熟悉健康评估的内容熟悉健康评估的方法了解健康评估的学习目的和要求一、健康评估的内容健康史评估心理评估社会评估身体状况评估常用实验检查心电图评估影像检查评估资料分析与护理诊断护理病历书写

重点：根本理论、根本知识和根本技能。二、健康评估的方法交谈：交谈是通过评估者与被评估者或知情人之间的交流而进行评估的一种方法，是一个双向交流的过程，是收集主观资料的主要方法。检查身体状况：根本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊，操作性及技巧性很强，是采集客观资料的主要方法。查阅资料：包括目前或以往的健康记录或病历、实验室和其他器械检查资料、医护记录或其他的医学文献等。三、健康评估的学习目的和要求掌握健康评估的根本理论、根本知识和根本技能。能从护理的角度评估护理对象的健康状况，发现健康问题，提出护理诊断。测试题1．收集主观资料的方法是

A.交谈B.观察

C.触诊D.听诊

E.查阅2．护士采集客观资料的主要方法是

A.交谈B.检查身体状况

C.实验检查D.心电图检查

E.影像学检查

答案：1.A2.B第二章健康史评估掌握健康史的采集方法、询问技巧熟悉交谈本卷须知了解健康史评估的临床意义及目的评估技巧既是本章学习的重点又是难点交谈是健康史评估的根本方法〔一〕交谈方式1、正式交谈〔1〕准备阶段明确目的、安排时间、安排环境、查阅资料、自身准备〔2〕交谈阶段〔3〕结束阶段第一节健康史评估方法与本卷须知2、非正式交谈随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。〔二〕交谈技巧应用适宜的提问方式开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。例：您哪里不舒服？您为什么来住院？

封闭式提问：将病人的答复限制在特定范围之间，答复以下问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于答复。例：您胸痛有多久？你经常胸痛吗？2、灵活应用肢体语言3、巧用过渡语言，掌控交谈速度4、及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。5、特殊病人的交谈：老年人焦虑者情绪低落者愤怒者病情危重者的交谈二、健康史评估本卷须知1、要尊重病人2、防止套用及诱问3、防止使用医学术语4、认真倾听，防止重复提问5、注意文化差异6、参考院外资料采集病史的内容

既往史

用药史

一般资料

主诉

现病史

生长发育史

家族史第二节健康史内容一般资料包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。主诉概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的病症、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要病症。病症在前，持续的时间在后，假设主诉包括前后不同时间出现的几个病症，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天〞，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月〞。现病史概念：是病史中的主体局部，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、开展、演变的全过程。内容：患病时间与起病情况；主要病症特点及演变情况；伴随病症；诊疗及护理经过；病后一般情况。既往史

既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。既往健康状况及患病史外伤、手术史预防接种史过敏史用药史包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反响等。★特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反响情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，防止发生药物过敏反响及因使用不当或过量而致的毒性反响。生长发育史出生及成长情况日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。月经史记录格式：婚姻史生育史

家族健康史

包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。测试题1．对发热病人的询问，正确的选项是A．“发热前有寒颤吗？〞B．“您除了发热还有哪里不舒服吗？〞C．“您体温上升都在下午吗？〞D．“您发热时有无头痛？〞E．“您发热时有谵妄吗？〞2．健康史采集错误的选项是A．最好病人自已表达病史B．先问感觉最明显最易答复的问题C．防止套问提示性诱问D．语言要通俗易懂E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据3．主诉的根本内容应反映A．主要病症和发病时间B．主要病症或体征及其持续时间C．病症和发病时间不包括体征D．病人就诊时的病症和体征E．主要病症体征及伴随病症

答案：1.B2.E3.B4．现病史内容不包括A．起病时的情况B．主要病症特点C．伴随病症D．病情开展与演变E．习惯与嗜好5．病史的主体局部是A．主诉B．现病史C．既往史D．家族史E．个人史6．护理病史采集中，正确的方法是〔多项选择〕A．让病人按自己的方式表达发病经过B．在病人说不清病史的情况下可提示性诱问