运用PDCA循环降低低分子肝素钠注射后皮下出血发生率

目录CONTENTSQUALITYCONTROLCIRCLE01020304主题选定计划拟定现状把握05060708原因分析对策拟定和实施效果确认背景介绍目标设定0910标准化检讨与改进序号姓名职称组内分工负责内容1***副主任护师组长主题选定2***护师副组长计划拟定3***主管护师组员现状把握4***主管护师组员原因分析5***主管护师组员目标设定6***护师组员对策拟定7***护师组员对策实施8***护师组员效果确认9***主管护师组员标准化10***护师组员检讨与改进成立改进小组主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定提高病人自备药用药安全性383440321443

提高医护人员洗手依从性323426301224

提高床旁交班完整性的执行率424042361602

降低低分子肝素钠注射后皮下出血发生率444646381741

评价说明分数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0-50%次相关3重要迫切51-75%相关5极重要极迫切76-100%极相关注：以评价法进行主题评价，共10名成员参加，采用5、3、1打分，根据票选分数，第一顺位为本次活动主题开会讨论一、主题选定-选题过程01低分子肝素（LMWH)是一种低分子量的肝素，是高分子电解质，与血细胞及血管壁有很强的相互作用，从而产生抗凝作用[1]。什么是低分子肝素钠低分子肝素02由于抗凝效果好，使用安全方便，患者出血和血小板减少等并发症发生率较小，使用后无需实验室凝血指标监测等特点，临床上使用广泛[2]。[1]AmitranoL,GuardascioneMA,MenchiseA,etal.Safetyandefficacyofanticoagulationtherapywithlowmolecularweightheparinforportalveinthrombo_x0002_sisinpatientswithlivercirrhosis[J].JClinGastro_x0002_enterol,2010,44(6)：448-451[2]阴利娟．品管圈活动降低低分子肝素钠皮下注射瘀血发生率的效果研究[J]．泰山医学院学报,2018,039(008):892-894一、主题选定-选题背景注射后发生的皮下出血皮下出血01低分子肝素钠（LMWHs)在使用过程中，会伴有皮下出血的发生，同时也是LMWHs注射最常见的不良反应之一[3]。02国内研究报道其皮下出血的发生率为34%~42%[4]。03有研究表明，皮下出血的发生是导致患者用药依从性降低的重要原因[5]。[3]张菊霞，韩琳，温玉洁，等.皮下注射低分子肝素时不同推注时间对皮下出血的影响[J].中华护理杂志，2014,49(2):233-235.[4]朱佩兰，廖旭怡，王海双，等.腹壁注射低分子肝素钠按压时间的临床研究[J].护士进修杂志，2011,26(9)：838-840.[5]MengiardiS,TsakirisDA,LampertML,etal.Druguseproblemswithself-injectedlow-molecular_x0002_weightheparinsinprimarycare[J].EurJClinPhar_x0002_macol,2011,67(2)：109-120.一、主题选定-选题背景一、主题选定-名词定义注射12h后，注射处局部出血面积直径＞0.5cm*0.5cm判定为出血，局部出现硬结和疼痛也判定为出血。皮下出血：皮下出血发生率

=

x100%

计算公式：研究期间低分子肝素钠注射部位出血人次同期低分子肝素钠注射总人次一、主题选定-选题理由对患者而言有利提高患者降低皮下出血的发生率，减轻了患者的心理负担，提高患者家属对护理工作的满意度。对医院而言避免了不必要的医患纠纷，提高了医院的形象。对科室而言提升了护士的专业技能，提高了患者对本科室的口碑。活动主题：通过各种方法的改善和干预，降低低分子肝素钠注射后皮下出血发生率。二、活动计划拟定计划线实际线WHATWHENWHOWHEREHOW主题日期2023年2月2023年3月2023年4月2023年5月2023年6月负责人开会地点品管工具周数2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周P主题选定***护士站办公室头脑风暴计划拟定***护士站办公室头脑风暴、甘特图现况把握***护士站办公室查检表、柏拉图目标设定***护士站办公室条形图解析***护士站办公室鱼骨图、柏拉图对策拟定***护士站办公室头脑风暴、小组讨论D实施与检讨***护士站办公室PDCAC效果确认***护士站办公室柏拉图、雷达图A标准化***护士站办公室头脑风暴、小组讨论检讨与改进***护士站办公室小组讨论A：10%本次CQI活动重点改善三、现况把握活动所涉及流程三、现况把握项目（5W2H）内容What查检内容低分子肝素钠注射后皮下出血发生的情况Why查检原因低分子肝素钠注射后皮下出血发生率高的原因Who查检负责人

莫利果及各小组组长When查检时间2023年2月12日至3月14日Where查检地点CCU病房How查检方式现状查检表进行调查，并统计记录Howmuch查检数量36人次三、现况把握2023年2月12日至3月14日36人次低分子肝素钠注射患者，其中30人次低分子肝素钠注射患者出现局部出血面积直径＞0.5cm*0.5cm或硬结和疼痛，得出低分子肝素钠注射后皮下出血发生率为83.33%，具体原因总结如下：原因

发生次数百分比%累计百分比%按压手法不正确2734.62%34.62%进针方式不正确2126.92%61.54%注射部位无轮换和评估1417.95%79.49%按压时间不正确1012.82%92.31%未带空气泡注射67.69%100%合计78100%/改善重点改善前柏拉图通过低分子肝素注射后发生出血率高原因查检表观察，得出注射后发生出血率高的原因有五个方面，根据柏拉图二八定律得出主要的原因有三个：进针方式不正确按压手法不正确注射部位无轮换和评估药物影响主要原因有三个四、目标设定圈员12345678910合计分值分值555335533138平均分值38/10=3.8评分标准能自行解决需一个单位配合需要多个单位配合参考分值5分3分1分计算结果：圈能力：3.8/5x100%=76%注:1、圈能力一般在主题选定步骤中进行评价;2、评分方法:能自行解决(5分)，需一个单位配合(3分)，需多数单位配合(1分)

;每个圈员对圈能力均要打分;

3、计算出总分并除以圈员人数得出平均分，保留小数点后两位;

4、圈能力在目标值设定,中要以具体的百分比数值来表示，计算方法是用平均分值除以满分5分再乘以100%(即:平均分值/5分x100%)。·现况值：依现状调查收集资料所得现况值为83.33%；·改善重点：依现状把握柏拉图分析结论为79.49%；·圈能力：依据圈能力计算公式计算得到圈能力

76%；目标值=现况值-﹙现况值×改善重点×圈能力﹚=83.33%-（83.33%×79.49%×76%）=32.99%改善幅度=（目标值-现况值）÷现况值×100%=（32.99%-83.33%）÷83.33%×100%=60.41%改善幅度：60.41%四、目标设定攻关改善的目标可行有经验有支持有激情本小组在以往的PDCA循环改善活动取得了较好的改善效果，同时积累了一定的品质改善经验。该活动已经得到科室领导大力支持，技术、人力资源、财力都能得到保障。成员改善意识强烈，具有很强的改善能力和很高的改善激情，对本次CQI活动的热情极高。可行性分析低分子肝素注射后发生出血率高的原因护士患者环境其他=自行按压年级大，理解能力差个体差异按压时间，部位未到位凝血功能差部位轮换未评估经验不足皮下脂肪少责任心不强注射操作不规范

缺乏专业知识考核无规范化流程缺乏注射操作培训光线差环境嘈杂陪客多真因验证项目发生次数百分比%累计百分比%注射操作不规范1633.33%33.33%部位轮换未评估1122.92%56.35%按压时间，部位未到位918.75%75%年级大，理解能力差816.67%91.67%缺乏注射操作培训48.33%100.00%合计48100.00%-项目（5W2H）内容What查检内容低分子肝素钠注射后皮下出血发生率高的要因Why查检原因低分子肝素钠注射后皮下出血发生率高的真因Who查检负责人宋诚诚及各小组组长When查检时间2023年2月12日—3月13日Where查检地点CCU病房How查检方式真因验证查检表现场调查Howmuch查检数量35人次真因真因验证柏拉图根据“二八”法则，对“低分子肝素钠注射后皮下出血发生率高”经过鱼骨图解析、真因验证，得出低分子肝素钠注射后皮下出血发生率高真因：1、注射操作不规范2、部位轮换未评估3、按压时间，部位未到位对策拟定What问题Why主要因How对策拟定Who负责人决策选定When实施日期Where地点对策编号可行性效果性自主性总分低分子肝素钠注射后皮下出血发生率高注射操作不规范1、建立低分子肝素钠皮下注射规范484644138√2023.3.24-2023.4.30护士站办公室对策一2、科室内进行经验总结和注射规范化培训404248130√2023.3.24-2023.4.30护士站办公室部位轮换未评估3、制作表盘式注射卡424444130√2023.3.24-2023.4.30护士站办公室对策二4、设置注射表格，注射前仔细核对记录404842130√2023.3.24-2023.4.30护士站办公室按压时间，部位未到位5、制作书面宣教材料，文字浅显易懂484242132√2023.3.24-2023.4.30护士站办公室6、建立完善宣教体制，将此项健康教育内容纳每月护理工作健康教育质控内容。464440130√2023.3.24-2023.4.30护士站办公室对策三注：全体成员就每一评价项目，依可行性、经济性、自主性等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共10人，总分150分，以“80/20”的原则，120分以上实行对策。对策整合

规范注射操作评估部位轮换制作宣教材料，建立宣教体制对策一对策二对策三规范注射操作对策一DOCHECKACTIONPLAN对策一对策内容：1、建立低分子肝素钠皮下注射规范。2、科室内进行经验总结和注射规范化培训实施时间：2023.3.24-2023.4.30实施地点：CCU病房负责人：蒙春燕及各小组组长对策实施:1、改进注射方法，突破传统的皮下注射方法，用食指和拇指捏紧注射部位的皮肤皮褶，在褶皱处最高点垂直进针，回抽无回血后注入药液。2、药液预留０~１ｍl空气，注射前将空气弹至药液上方，国外最新的低分子肝素注射流程也推荐留置气泡技术。3、减慢注射速度，注射时间30s，注射完毕停留5s再拔针。对策效果确认：该对策实施后，低分子肝素钠注射后皮下出血发生情况。对策处置：持续改进后效果良好规范注射操作对策一评估部位轮换对策二DOCHECKACTIONPLAN对策二对策内容：1、制作表盘式注射卡2、设置注射表格，注射前仔细核对记录。实施时间：2023.3.24-2023.4.30实施地点：CCU病房负责人：莫利果及各小组组长对策实施:1、规范注射部位：脐上下5cm，左右10cm，避开脐周2cm；2、注射间距：规律轮换注射部位，使用表盘法轮换注射部位，两次注射部位间隔2cm左右。对策效果确认：该对策实施后，低分子肝素钠注射后皮下出血发生情况。对策处置：持续改进后效果良好评估部位轮换对策二制作表盘式注射卡设置注射表格，注射前仔细核对记录部位轮换前后对比对比后照片制作宣教材料，建立宣教体制对策三DOCHECKACTIONPLAN对策三对策内容：1、制作书面宣教材料，文字浅显易懂。2、建立完善宣教体制，将此项健康教育内容纳每月护理工作健康教育质控内容。实施时间：2023.3.24-2023.4.30实施地点：CCU病房负责人：宋诚诚及各小组组长对策实施:患者宣教：适度按压并延长按压时间是减少注射后皮下出血的关键步骤，时间以3~5min，力度以皮肤下陷1~1.5cm比较适宜，不可揉擦，切忌热敷，注射前后对于毛细血管较脆弱的老年人需要用冷敷处理，防止血管过度扩张并适当延长冷敷时间和按压时间。对策效果确认：该对策实施后，低分子肝素钠注射后皮下出血发生情况。对策处置：持续改进后效果良好制作宣教材料，建立宣教体制对策三设置注射表格，注射前仔细核对记录制作宣教材料，给病人进行指导宣教效果评价who资料收集人各小组组长when数据收集时间2023.4.27-2023.6.19where数据收集地点CCU病房what数据收集对象低分子肝素钠注射患者how数据收集方法查检表Howmany数据收集人次36人次七、效果评价1.改善后数据2023.4.27-2023.6.19，低分子肝素钠注射患者有36位，其中有8位低分子肝素钠患者注射部位发生出血，得出肝素钠患者注射部位出血率为22.22%，具体原因总结如下：原因

发生次数百分比%累计百分比%按压手法不正确646.13%46.13%进针方式不正确323.08%69.23%注射部位无轮换和评估215.38%84.61%按压时间不正确17.69%92.31%未带空气泡注射17.69%100.00%合计13100%/效果评价改善前柏拉图改善后柏拉图效果评价进步率=（改善前数据-改善后数据）/改善前数据×100%=（83.33%-22.22%）/83.33%×100%

=73.33%目标达标率=（改善后数据-改善前数据）/（目标值-改善前数据）×100%=（22.22%-83.33%）/（32.99%-83.33%）×100%

=121.39%目标达标率进步率目标达成且超过预期目标121.39%改善后无形成果编号评价项目活动前活动后合计平均合计平均1责任心282.8363.62沟通协调242.4343.43自信心343.44044积极性222.2323.25和谐度323.2363.66团队凝聚力323.24047解决问题能力282.8363.68OCI手法应用303383.8标注由改善团队全体成员10人评分，每项最高5分，最低1分标准化检讨与改进活动项目优点缺点或今