外科学重点下半学期

第十九章颅内压增高和脑疝第一节概述颅内压的形成和正常值正常颅内压，成人为0.7~2.0Kpa〔70~200mm水柱〕；儿童为0.5~1.0Kpa〔50~100mm水柱〕。以脑脊液的静水压为代表，测定方法有侧卧位腰椎穿刺，脑室穿刺。颅内压的调节与代偿颅内压与血压的关系：收缩期——颅内压↑，舒张期——颅内压↓颅内压和呼吸的关系：呼气——颅内压↑，吸气——颅内压↓颅内压调节机制：①颅内的静脉血排挤到颅外血液循环〔次要〕；②脑脊液量增减〔主要〕。颅内压开始升高，颅内容积减少超过5%。严重颅内压升高，颅内容积减少8~10%。颅内压增高的原因：颅内容物体积增大①脑组织：脑水肿；②脑脊液：增多；颅内静脉回流受阻或过度灌注；③血流量增加。颅内占位性变：血肿，肿瘤，脓肿。先天畸形：狭颅症，颅底凹陷症。颅内压增高的病理生理影响颅内压的因素：年龄因素：婴幼儿：颅缝未闭或关闭不牢，颅内压增高使颅缝裂开，延缓颅内压增高。老年人：脑萎缩致使颅腔容积增大，代偿空间增多，延缓病情开展。病变扩张速度：颅内体积压力曲线内涵：颅内占位病变时，在颅内压代偿范围之内不出现明显的颅内压增高的病症，但颅内压增高到一定程度，至颅内压代偿功能失调时，路内容物的少量增加便可引起颅内压的显著升高。体积压力反映：颅内压已经超过临界点：释放少量脑脊液，颅内压明显下降。颅内压在代偿范围内，释放少量脑脊液，颅内压微小下降。伴发脑水肿程度：脑水肿明显者早期出现昏迷。全身年系统疾病：引起脑水肿加重病情。高热。颅内压增高的后果：脑血流量降低：当颅内压升至接近平均动脉压水平时，颅内血流几乎完全停止，病人即出现严重的脑缺血状态，甚至导致脑死亡。脑移位和脑疝。脑水肿。血管源性：毛细血管通透性增加，液体积聚于细胞外，脑体积增大，多发于脑损伤，脑肿瘤初期。细胞中毒性：毒素致使脑细胞功能障碍，细胞内水钠潴留，脑体积增大。多发于脑缺血，缺氧初期。库欣反响〔Cushing反响〕：颅内压急剧↑—血压↑〔全身血管加压反响〕—心跳脉搏↓。伴随呼吸节律紊乱及体温升高等生命体征的变化。胃肠道功能紊乱及消化道出血：下丘脑自主神经中枢缺血导致。神经源性肺水肿：下丘脑延髓受压—α肾上腺素能神经活性↑—血压↑—左心室负荷↑—左心房及肺静脉压↑—肺毛细血管压力↑—肺水肿。第二节颅内压增高颅内压增高的类型根据病灶范围分类：弥漫性颅内压增高，局灶性颅内压增高。根据发病急慢分类：急性，亚急性，慢性。引起颅内压增高的疾病颅脑损伤：颅内血肿，脑水肿，外伤性蛛网膜下腔出血，脑脊液吸收障碍。颅内肿瘤：占颅内压增高病因80%以上，与肿瘤大小，部位，性质，生长速度有关。颅内感染：颅内压升高明显。化脓性，结核性。脑血管性疾病：蛛网膜下腔出血，血栓。脑寄生虫病先天性疾病良性颅内压增高〔假脑瘤综合征〕。脑缺氧。临床表现头痛〔最常见〕程度：早晚重，随颅内压增高进行性加重，用力，弯腰，咳嗽，低头时可加重。性质：胀痛，撕裂痛。部位：额部，颞部，可从颈枕部向前方放射至眼眶。呕吐：饭后喷射性呕吐。视神经乳头水肿：充血，边缘模糊不清，中央凹消失。意识障碍及生命体征的变化。其他：头晕，猝倒，小儿头颅增大。诊断体征：视神经乳头水肿，颅内压增高三主征：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。辅助检查：CT〔首选〕，MRI，脑血管造影〔DSA〕，头颅X线摄片，腰椎穿刺。治疗原那么一般处理：生命体征变化，补液，吸氧，呼吸道处理，去除原发病因。病因治疗：颅内占位性病变——切除，脑积液——脑脊液分流术。降低颅内压治疗利尿剂〔口服+静脉给药〕。糖皮质激素：可减轻脑水肿。冬眠低温疗法：降低脑的新陈代谢率，减少脑组织耗氧量。脑脊液体外引流巴比妥治疗：大剂量巴比妥钠可降低脑的代谢，减少氧耗。辅助过度换气。抗生素治疗：控制颅内感染。病症治疗：禁用吗啡和哌替啶。第三节脑疝概念颅内某分腔有占位性病变时，该分腔压力大于临近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织，血管，颅神经等重要结构受压和移位。有时被挤入脑硬膜的间隙或者孔道中，从而出现一系列的严重临床病症和体征。病因和分类病因①外伤所致各种颅内血肿；②颅内脓肿；③颅内肿瘤；④颅内寄生虫病及肉芽肿病；⑤医源性因素，不恰当的腰椎穿刺，或放脑脊液过快。分类：小脑幕切迹疝，枕骨大孔疝，大脑镰下疝。临床表现小脑幕切迹疝颅内压增高病症：剧烈头痛进行性加重，频繁的喷射性呕吐。瞳孔改变：患侧瞳孔缩小，对光反响迟钝——患侧瞳孔扩大，对光反响消失——双侧瞳孔放大，对光反响消失。运动障碍：病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性，脑疝进展时可致双侧肢体自主活动消失，严重时可出现去脑强直发作。意识改变：嗜睡，浅昏迷，深昏迷。生命体征紊乱：心率减慢或者不规那么，血压忽高忽低，呼吸不规那么，大汗，面色潮红或苍白，体温41℃枕骨大孔疝剧烈头痛，颈项强直，强迫头位。瞳孔忽大忽小，呼吸骤停。处理原那么：快速静脉输注高渗降颅压药物，迅速手术。手术方法：侧脑室体外引流术，脑脊液分流术，减压术。第二十章颅脑损伤头皮损伤头皮血肿：皮下血肿，帽状腱膜下血肿，骨膜下血肿。头皮裂伤，可致失血性休克。头皮撕脱伤。颅骨损伤线性骨折：颅前窝，中窝，后窝骨折。处理：合并脑脊液漏不可堵塞或冲洗，不做腰穿，防止用力咳嗽，打喷嚏，拧涕。1~2周可自愈。未愈者手术修补硬脑膜。凹陷性骨折：好发额骨，顶骨。成人多见粉碎性骨折，小儿呈“乒乓球样〞凹陷性骨折。脑损伤分类开放性闭合性闭合性脑损伤机制接触力直接致伤惯性力脑撞击颅壁受伤。冲击伤受力侧的脑部受损伤。对冲伤受力对侧的脑部受损伤。原发性脑损伤和继发性脑损伤原发性暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。无需开颅手术。继发性手上一段时间后出现的脑损伤，多需开颅手术。尤其是颅内血肿。脑震荡：一过性脑功能障碍，无肉眼可见病理改变，受伤当时短暂意识障碍，清醒后逆行性遗忘。弥散性轴突损伤。轴突断裂，受伤当时即长时间昏迷，对光反响消失。脑挫裂伤发生在大脑皮质的损伤，常继发脑水肿和血肿的形成。临床表现：意识障碍，局灶病症或体征，头痛和恶心呕吐，颅内压增高和脑疝。检查首先CT。原发性脑干损伤下丘脑损伤。颅内血肿硬膜外血肿形成机制：颅脑损伤—血液积聚于颅骨和硬脑膜之间，血肿常发生于颞区。出血来源—脑膜中动脉最多。临床表现和治疗：①外伤史。②意识障碍，由于脑疝。③瞳孔改变。④锥体束征，一侧肢体肌力减退。⑤生命体征，血压升高，心率减慢，体温升高。⑥CT检查颅骨内板和脑外表之间双凸镜形或弓形密度增高影。硬膜下血肿急性硬膜下血肿临床表现：病情较重，可无中间清醒期表现。颅内压增高和脑疝病症进行性加重。CT检查，颅骨内板和脑外表之间出现高密度，等密度，混合密度与脑疝病症进行性加重。慢性硬膜下血肿临床表现：慢性颅内压增高，血肿压迫病症，脑萎缩，脑供血缺乏。脑内血肿分类：浅部，深部。临床表现：进行性意识障碍加重。CT检查：高密度血肿影。脑室内出血和血肿迟发性外伤性颅内血肿。开放性脑损伤有伤口，可存在失血性休克，易致颅内感染，须清创，缝合，修复硬脑膜，使之成为闭合性脑损伤。脑损伤的处理重点处理继发性脑损伤，着重于闹山河颅内血肿的早期发现和处理。病情观察意识Glasgow昏迷评分法睁眼反响言语反响运动反响能自行睁眼4分能对答，定向正确5分能按吩咐完成动作6分呼之能睁眼3分能对答，定向有误4分刺痛时能定位，手举向疼痛部位5分刺痛能睁眼2分胡言乱语，不能对答3分刺痛时肢体能回缩4分不能睁眼1分仅能发音，无言语2分刺痛时双上肢呈过度屈伸3分不能发音1分刺痛时刺痛时四肢呈过度伸展2分刺痛时肢体松弛无动作1分瞳孔瞳孔变化可因动眼神经，视神经以及脑干等局部的损伤引起。视神经体征。生命体征紊乱其他烦躁不安病症，可为颅内压增高和脑疝的早期表现。特殊检测CT检查颅内压监测脑诱发电位脑损伤分级轻型Ⅰ级：单纯脑震荡，又或无颅骨骨折。昏迷在20分钟以内。轻度头晕头痛。神经系统，脑脊液检查无明显改变。中型Ⅱ级：轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，昏迷6小时以内，轻度的神经系统阳性体征或者轻度生命体征改变。重度Ⅲ级：广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿。昏迷6小时以上。意识障碍逐渐加重或者出现昏迷，有明显的神经系统阳性体征和生命体征。昏迷病人的护理和治疗保持呼吸道畅通，防止误吸。头抬高15°，定时翻身。营养支持，防止尿潴留，促苏醒。脑水肿的治疗脱水疗法，20%甘露醇。激素，用于重度脑损伤，尽早短期使用。过度换气，保持PaCO2在30~35mmHg之间。手术治疗开放性脑损伤：伤后6小时呢诶清创缝合，消除血肿异物，使之成为闭合性脑损伤。闭合性脑损伤手术指征：意识障碍逐渐加深。颅内压＞2.67Kpa，并进行性升高。有局灶性脑损害体征。血肿较大。中线结构移位明显。非手术治疗过程中病情恶化者。颞叶血肿，硬脑膜外血肿。手术方式：开颅血肿去除术，去骨瓣减压术，钻孔探查术，脑室引流术，钻孔引流术。并发症：急性神经源性肺水肿，表现为呼吸困难，咳出血性泡沫痰，肺部布满水泡音。PaO2降低，PaCO2升高。第二十二章颅内和椎管内肿瘤颅内肿瘤概述原发性，继发性。病因遗传，理化，生物。分类神经上皮组织肿瘤，脑膜肿瘤，神经鞘细胞肿瘤，垂体前叶肿瘤，先天性肿瘤，血管性肿瘤，转移性肿瘤，临近组织侵入颅内的肿瘤，为分类的肿瘤。临床表现颅内压增高刺激性病症，麻痹性病症。不同性质颅内肿瘤特点神经胶质瘤：颅内最常见的恶性肿瘤。其中星形细胞瘤，是最常见胶质瘤。脑膜瘤，良性。垂体腺瘤听神经瘤颅咽管瘤血管网状细胞瘤诊断方法CT，MRI，X线，脑电图，脑电诱发电位，正电子发射断层扫描。治疗降低颅内压：脱水治疗，脑脊液体外引流，综合防治。手术治疗：肿瘤切除，内减压术，外减压术，脑脊液分流术。化疗：选择能通过血脑屏障，脂溶性高，分子量小，非离子化药物。基因药物治疗。椎管内肿瘤分类硬脊膜外肿瘤。髓外硬脊膜下肿瘤髓内肿瘤。临床表现刺激期最常见病症是神经根痛。脊髓局部受压期典型病症为脊髓半切综合症。脊髓瘫痪期由不全瘫痪逐渐加重，最终完全瘫痪。诊断节段及定位腰椎穿刺蛋白细胞别离现象，重要依据之一。X线脊柱平片。脊髓造影。CT扫描MRI检查。为最具有诊断价值的检查方法。治疗椎管内肿瘤的唯一有效的治疗手段是hi手术切除，良性肿瘤占3/4，全切肿瘤后预后良好。恶性肿瘤可行大部切除并作外减压，并辅以放射治疗。第二十三章颅内和椎管内血管性疾病自发性蛛网膜下腔出血病因颅内动脉瘤，脑脊髓血管畸形，前者较后者多件，其他原因有动脉粥样硬化，动脉炎，脑炎，脑膜炎及抗逆治疗的并发症，但均属少见。临床表现出血发病前有情绪冲动，用力排便，咳嗽等诱因。发病时剧烈疼痛，恶心呕吐，面色苍白，伴烦躁不安，意识模糊，定向力障碍。脑神经损害一侧动眼神经麻痹。其他偏瘫，视力视野障碍，颅内杂音。三．诊断根据发病年龄，出血前病症，血压，复发出血，意识障碍成都，脑神经麻痹，偏瘫，眼病症，CT检查，数字减影血管造影术〔DSA〕检查可作出诊断和鉴别诊断。其中颅脑CT诊断急性蛛网膜下腔出血〔SAH〕准确率几近100%，DSA是确认SAH病因的必须手段，腰椎穿刺需慎重。四．治疗1.一般治疗出血急性期病人应绝对卧床休息，可应用止血剂，头痛剧烈者可给与止痛，镇静剂，并保持大便通畅，但伴有颅内高压时，用脱水治疗。2.病因治疗尽早开颅行动脉瘤夹闭。动静脉畸形或脑肿瘤行切除。颅内动脉瘤病因发病原因尚不十分清楚，有动脉先天缺陷学说，动脉壁后天蜕变学说。病理组织学检查发现动脉壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹力纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润，电镜下瘤壁弹性板消失。颈内静脉瘤占颅内动脉瘤的90%。临床表现破裂出血病症为严重的蛛网膜下腔出血病症。局灶病症常见有动眼神经麻痹，偏瘫，失语，视力视野障碍。诊断确诊动脉瘤的必须方法是脑血管造影，DSA为首选。治疗手术治疗，开颅夹闭动脉瘤蒂为首选方法。颅内和椎管内动静脉畸形分类动静脉畸形〔AVM〕，海绵状血管畸形，毛细血管扩张，静脉畸形，静脉曲张。颅内动静脉畸形临床表现出血，抽搐，头痛，神经功能缺损。诊断CT，MRI，脑血管造影。治疗：手术切除，介入放射治疗。脊髓血管畸形临床表现脊髓受压，出血。治疗手术切除。脑底异常血管网症病理颈内动脉颅内起始段狭窄或阻塞脑底出现异常小血管团。脑血管造影形似烟雾。临床表现脑缺血，出血性卒中。诊断CT，MRI，脑血管造影可确认。治疗针对病因，对脑缺血者给与扩血管剂治疗。急性脑出血压迫者紧急手术去除血肿。颈动脉海绵窦瘘病因头部外伤为主，少数继发与硬脑膜动静脉畸形或破裂的海绵窦瘤。临床表现颅内杂音，突眼，眼球搏动，眼球运动障碍，三叉神经感觉支受损，视乳头水肿及视网膜静脉扩张。诊断脑血管造影。治疗保护视力，消除颅内杂音，防止脑梗死和鼻出血，介入神经放射治疗首选。第二十四章颈部静脉甲状腺疾病解剖概要甲状腺的血供和神经支配动脉供给主要是两侧甲状腺上动脉〔颈外动脉分支〕和下动脉〔锁骨下动脉分支〕静脉回流甲状腺上、中、下静脉神经支配喉返神经支配声带运动，喉上神经内支分布在喉粘膜，外支支配环甲肌。单纯性甲状腺肿病因甲状腺素原料缺乏，需要量增多，合成分泌障碍。临床表现单纯性甲状腺肿的的临床表现肿大①甲状腺呈对称或弥漫性肿大；②腺体外表光滑；③质地柔软；④可随吞咽上下运动；⑤当囊肿样变的结节囊内出血是因其结节迅速增大压迫①压迫气管时出现呼吸困难；②压迫食管时出现吞咽困难；③压迫颈深部大静脉时出现，局部肿胀青紫；④压迫迷走神经时出现声音嘶哑继发甲亢或恶变3．预防补充碘盐4.治疗原那么〔1〕生理性甲状腺肿，多吃含碘丰富的食物。〔2〕对于20岁以下的病人给与小量甲状腺素。〔手术治疗〕适用于气管食管或喉返神经受压有临床的病症。胸骨后甲状腺肿，巨大甲状腺肿影响生活和工作，结节性甲状腺肿继发甲亢或疑有恶变。碘剂作用：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解，减少甲状腺血流量，缓解充血甲状腺功能亢进的外科治疗分类原发性甲亢，继发性甲亢，高功能腺瘤。诊断方法根底代谢率：脉率+脉压—111。〔脉压单位为mmHg〕正常值为+-10%；增高之+20%~30%为轻度甲亢，+30%~60%为中度，+60%以上为重度。甲状腺摄I131率测定法血清T3，T4测定。3.手术指征和禁忌症。指征继发性甲亢或高功能型腺瘤中度以上原发性甲亢腺体较大伴有压迫病症或胸骨后甲状腺肿伴甲亢。坚持用药困难妊娠早中期的甲亢病人具有上述指证，需考虑手术治疗。禁忌症青少年患者病症较轻者老年病人或患有严重器质性疾病不能耐受手术者。4.术前准备一般准备精神紧张病人可用镇静药；心率快的病人，可口服普萘洛尔。药物准备两种方法：①先用硫脲类药物，甲亢病症控制后，改用两周碘剂。再进行手术。②开始即服用碘剂。普萘洛尔应用：可单用也可和碘剂合用。术前不用阿托品，以免引起心动过速。5手术要点暴露甲状腺。切除腺体，切除甲状腺的80~90%，并同时切除峡部。严格止血。6手术的并发症。术后呼吸困难：出血压迫气管，喉头水肿，气管塌陷，双侧喉返神经损伤。声嘶：一侧喉返神经被损伤。音调降低，饮水呛咳。手足抽搐：误伤甲状旁腺，致血钙下降。甲状腺危象：是甲亢的严重合并症，与术前准备不够、甲亢病症未能很好控制及手术应激有关。主要表现为：高热〔>39℃甲状腺炎亚急性甲状腺炎，慢性淋巴细胞性甲状腺炎。甲状腺瘤甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。早期切除。甲状腺癌。分型乳头状癌，滤泡状癌，未分化癌，髓样癌。临床表现甲状腺内发现肿块，质地硬而巩固，外表不平是各类甲状腺癌的共有表现，腺体在吞咽时上下移动性较小。压迫周围气管，神经等有声嘶，呼吸困难，Horner征。髓样癌还有腹泻，掩面潮红，低血钙的表现。治疗手术治疗各型癌的根本治疗方法，甲状腺本身手术及淋巴结清扫。内分泌治疗终身服用甲状腺素片。放射性核素治疗。放射外照射治疗。甲状腺结节。良恶性鉴别恶性良性结节性质质硬，外表不平，活动度小外表光滑，活动度大是否单发多单发常多发放射性核素检查冷结节，10%为癌温结节，热结节生长速度迅速缓慢淋巴转移可有无针吸涂片提示恶性良性甲状腺单发结节最应警惕为恶性的年龄段为儿童。颈部肿块恶性肿瘤，甲状腺疾患及炎症，先天性疾病和良性肿瘤分别占颈部肿块的1/3.转移性肿瘤占颈部肿瘤的3/4.原发癌灶绝大局部在头颈部，尤以鼻咽癌和甲状腺癌转移最为多见。甲状腺舌管囊肿是先天性畸形。囊状淋巴管瘤是位于颈侧区的单发性肿物。二十五、乳房疾病第一节解剖概要乳房的淋巴循环1.乳房大局部淋巴液→腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结；局部乳房上部淋巴液可流向胸大，小肌间淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结2.乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管→锁骨旁淋巴结3.两侧乳房皮下有交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧4.乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带→肝第二节乳房的检查视诊1外形观察两侧乳房的形状，大小是否对称，有无局限性隆起或凹陷2乳房皮肤有无发红，水肿及“桔皮样〞，有无乳房浅静脉扩张〔是晚期乳房癌或乳腺肉瘤的征象〕3乳头两乳头是否同一水平，有无乳头糜烂脱屑，乳晕周围湿疹〔是湿疹样癌的征象〕扪诊1病人端坐，两臂自然下垂2检查者作扪诊采用手指掌面而不是指尖，不要用手指捏乳房组织，以免误诊3扪诊顺序，手指掌面在乳房上，按内上，外上，外下，内下各象限及中央区域作全面检查4先查健侧乳房，后检查患侧乳房5乳房肿块的鉴别，应注意观察肿块的大小，硬度，外表是否光滑，边界是否清楚和活动度的大小乳房肿块的鉴别良性肿瘤：多发，柔软，外表光滑，边界多清楚，活动度恶性肿瘤：单发，坚硬，外表粗糙，边界多不清楚，活动受限肋软骨炎：肿块并非来自乳房，故推动乳房时肿块不会随之移动位置6腋窝淋巴结检查，检查顺序为：中央组→胸肌组→肩胛下组→锁骨上组→锁骨下组。检查者应面对病人，以右手们其左腋窝，检查时病人上肢外展，检查肩胛下组是，检查者应站在病人背后特殊检查x线摄片检查目前检查乳腺癌最有效的方法是钼靶x线摄片。X线表现为密度增高的肿块影，边界不规那么，毛刺征其他影像学检查超声显像属无损伤性，可反复使用，用于鉴别肿块系囊性还是实质性活组织病理检查目前常用细针穿刺，诊断准确率高，对疑为乳腺癌者，不宜作切取活检，应将肿块连同周围乳腺组织一并切除，以防止癌细胞因挤压或残留而转移第三节急性乳腺炎一般概况发生人群：绝大局部是产后哺乳妇女，以初产妇多见，发生于产后3~4周，是乳腺的急性化脓性感染病因：①乳汁淤积②细菌入侵〔主要〕：乳头破损或皲裂，细菌入侵感染致病菌：金黄色葡萄球菌临床表现：病人感觉乳房疼痛、局部红肿、发热。初期蜂窝织炎样表现；后期脓肿形成诊断性穿刺：在压痛最明显的炎症区进行穿刺，穿刺的脓液应作细菌培养和药敏试验预防原那么：关键在于防止乳汁淤积，防治乳头损伤，并保持清洁急性乳腺炎的治疗：原那么是消除感染，排空乳汁初期蜂窝织炎表现而未形成脓肿时，用抗生素，首选青霉素，青霉素过敏者应用红霉素后期脓肿形成后，应及时切开引流，为防止损伤乳管形成乳瘘，应作放射状切口。乳晕下脓肿，应沿乳晕边缘作弧形切口。深部脓肿或乳房后脓肿应沿乳房下缘做弧形切口经乳房后间隙引流。较大的脓肿，在脓腔最低部位另加切口作对口引流，用手指别离脓肿的多房间隔，利于引流是否停止哺乳，应视一下情况：健侧乳房一般不停止哺乳患侧乳房应停止哺乳，并以吸乳器吸尽乳汁假设感染严重或脓肿引流后并发乳瘘，两侧乳房都应停止哺乳第四节乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病概况发生人群妇女多发病常见于中年妇女病理特征是乳腺实质的良性增生，乳管及腺泡上皮增生伴乳管囊性扩张病因是内分泌障碍性增生病雌激素比例失调雌激素的质和量异常临床表现突出表现是乳房肿痛和肿块疼痛呈周期性多发性肿块，大小不一病程长开展慢治疗每隔2~3个月复查一次，可及早发现癌变，主要是对症治疗第五节乳房肿瘤乳腺癌病理类型：非侵润型癌，早期侵润型癌，侵润型特殊癌，侵润型非特殊癌转移途径：1.局部转移2.淋巴转移3.血行转移4.椎旁静脉系统转移临床表现：1)乳腺癌最早的表现是患侧乳腺出现单发的，无痛性的小肿块2)肿块的好发部位以外上象限多见，其次是乳头，乳晕区3)肿块质地较硬，外表不光滑，边界不清楚，活动度差4)乳腺癌体征表现及产生原因酒窝征：累及cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤便面皮肤凹陷乳头扁平，回缩，凹陷乳头或乳晕的肿瘤使乳管萎缩“桔皮样〞改变：癌块继续增大，如皮下淋巴管被癌细胞阻塞，引起淋巴回流障碍出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样〞改变卫星结节:晚期癌细胞侵入大片皮肤和淋巴管内，出现多个小结节炎性乳腺癌:开展迅速预后较差局部皮肤呈炎症样改变乳头湿疹样乳腺癌(Paget病):乳头瘙痒糜烂形成溃疡，恶性程度低，开展慢。乳腺癌的TMN分期T0：原发癌瘤未查出T1：癌瘤直径<=2cmT2：癌瘤直径>2cm，<=5cmT3：癌瘤直径>5cmT4：癌瘤不计大小，已直接侵犯胸壁和皮肤N0：同侧腋窝未触及肿大淋巴结N1：同侧腋窝触及淋巴结，但尚可推动N2：同侧腋窝淋巴结融合成块，或与周围组织粘连N3：同侧锁骨旁淋巴结转移M0：无远处转移M1：有远处转移乳腺癌的治疗手术治疗：是乳腺癌的主要治疗方法，乳腺癌根治术扩大根治术改进根治术全乳房切除术和乳癌切除术化疗：乳腺癌是实体瘤中用化疗最后效的肿瘤之一内分泌治疗：常用三苯氧胺放疗、生物治疗〔曲妥单抗注射液〕第二十六章胸部损伤概论分类钝性伤和穿透伤，开放性和闭合性。紧急处理院前紧急处理原那么为维持呼吸通畅，给氧，控制外出血，补充血容量，镇痛，固定长骨骨折，保护脊柱，并迅速转运。危险生命的严重胸外伤需在现场实行特殊急救处理。院内急诊处理在以下情况下开胸探查：①胸膜腔内进行性出血②心脏大血管损伤③严重肺裂伤或气管支气管损伤④食管破裂⑤胸腹联合伤⑥胸壁大块缺损⑦胸内春柳交大的异物急诊室开胸手术指征：①穿透性损伤并重度休克者②濒死者，且高度疑心存在心脏压塞。常用检查方法。体格检查影像学检查X线检查胸部透视，胸部平片，支气管造影，食管造影，心血管造影。CT检查MRI检查可显示肺血管栓塞。超声检查。内镜检查活组织检查可确诊胸部疾病放射性核素检查肋骨骨折多根多处肋骨骨折：将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称连枷胸。诊断主要依据受伤史，临床表现和X线检查。骨折处疼痛，直接压痛阳性，骨摩擦音和肋骨活动度异常。X线片大都能显示肋骨骨折。治疗原那么单纯性肋骨骨折是止痛，固定和预防肺部感染。对于廉价凶的处理，对于连枷胸的处理，尤应注意尽快消除反常呼吸运动，保持呼吸道畅通和充分供氧，纠正呼吸与循环功能紊乱，防治休克。气胸闭合性气胸：胸内压<大气压查体：气管向健侧偏移，伤侧胸部叩诊呈鼓音。呼吸音减弱或消失，可出现皮下气肿。X线胸片。胸腔穿刺有助于诊断也是治疗手段。张力性气胸：胸内压>大气压临床表现有严重呼吸困难，发绀，伤侧胸部叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。用注射器在第二或第三肋间穿刺，针栓可被空气顶出。体格检查脉搏细弱，血压下降，气管显著向健侧偏移。胸壁饱满，肋间隙变平。X线胸片大量积气表现。张力性气胸的急救用注射器在第二或第三肋间穿刺。开放性气胸：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处随呼吸自由进入胸膜腔体格检查有创口通入胸腔。叩诊鼓音。呼吸音消失。开放性气胸的治疗封闭创口，使之成为闭合性气胸。纵隔扑动：呼吸气时，两侧胸膜腔压力不均出现周期性变化使纵膈在吸气时移向键侧，呼气时移向患侧。闭式胸腔引流术手术指征：中大量气胸，开放性、张力性气胸；胸腔穿刺术治疗下肺无法复张；需要机械或人工通气的气胸或血气胸；拔除引流复发者；剖胸手术血胸临床表现和诊断小量血胸＜500ml。可无明显病症。X线显示肋膈窦消失。中大量血胸中量血胸〔500~1000ml〕大量血胸〔＞1000ml〕，脉搏快弱，血压下降，气促等低血容量休克病症。进行性出血的判断指标。脉搏逐渐加快，血压持续下降。经输血补液后，血压不上升。重复测定血红蛋白，红细胞计数和血细胞比容，呈现继续降低。胸穿因血液凝固抽不出血液，但X线显示阴影继续增大。闭式胸膜腔引流术后，引流量持续3小时内＞200ml/h。治疗非进行性血胸胸膜腔穿刺或闭式胸膜腔引流术。进行性血胸及时剖胸探查，凝固性血胸最好在血停止后数天内剖胸，去除积血和血块。创伤性窒息：是钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管瘀血及出血性损害。临床表现：面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部与眼眶部为明显。连枷胸：多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸运动。吸气时内陷，呼气时外凸。Beck三联征：心脏压塞的特异性特征。表现为静脉压升高、颈静脉怒张，心音遥远、心搏微弱，脉压小、动脉压降低。二十八、脓胸脓胸：指脓性渗出液积聚于胸膜腔的化脓性感染。按致病菌分为化脓性、结核性、特异病原性；按涉及的范围分为全脓胸和局限性脓胸。致病菌：肺炎球菌、链球菌。致病菌进入胸膜腔途径：直接由化脓病灶侵入或破入；淋巴途径；血源传播急性脓胸：治疗原那么：选用有效抗生素；排净脓液，使肺尽快复张；控制原发感染，全身支持治疗慢性脓胸〔特征为脏壁胸膜纤维性增厚〕：病因：急性就诊过迟，逐渐进入慢性期；急性脓胸处理不当；脓腔内有异物存留；合并支气管或食管瘘未及时处理；有特殊病原菌如结核菌等治疗原那么：改善全身情况，消除中毒病症和营养不良；消灭致病原因和脓腔；尽力使受压的肺复张，恢复肺功能。二十九、肺部疾病肺大疱：因肺泡内压力升高，肺泡壁破裂互相融合，最后形成巨大的囊泡状改变。以肺尖及肺上叶边缘多见。诊断：X线是主要方法，CT是鉴别诊断有效方法。治疗：多为非手术治疗。外科治疗为肺大疱切除术，肺大疱体外引流术肺结核的外科治疗首要条件：病变通过内科治疗已稳定，不再处于活动进展期，但其中有些病变不可逆转恢复，需要采取外科手术切除病灶或用萎陷疗法促进愈合。适应症：肺结核空洞、结核性球状病灶〔结核球〕、毁损肺、结核性支气管狭窄或支气管扩张、反复或持续咯血禁忌症：肺结核处于活动期或正在扩展、一般情况和心肺代偿能力差、切除后严重影响呼吸功能、合并肺外其他脏器结核病。并发症：支气管胸膜瘘、顽固性含气残腔、脓胸、结合散播肺癌分类：鳞癌〔最常见〕、小细胞癌〔常见〕、腺癌、大细胞癌〔少见〕转移途径：直接扩散、淋巴转移、血行转移诊断：X线检查、痰细胞学检查、支气管镜检查、纵膈镜检查、胸壁穿刺活组织检查、转移病灶活组织检查、胸水检查、剖胸检查第三十章食管疾病一.食管癌病因：1.化学因素：亚硝胺2.生物性病因：真菌3.缺乏某些微量元素4.缺乏维生素A,B2,C5.烟、酒、热食热饮，口腔不洁等因素6.食管癌遗传易感因素分颈段，胸段。多为鳞癌。胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。分型：髓质型，蕈伞型，溃疡型，缩窄型。扩散：最先向粘膜下层扩散，继向上下及全层浸润。主要经淋巴途经转移，到锁骨上淋巴结。临床表现：1.早期：咽下食物哽咽感，胸骨后烧灼样，针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，有停滞感或异物感。2.中晚期：进行性咽下困难，癌肿侵犯喉返神经——声音嘶哑诊断：吞Ba早期可见：1.食管黏膜皱襞紊乱粗糙，有中断现象2.小的充盈缺损3.局限性管壁僵硬，蠕动中断4.小龛影。中晚期有明显不规那么狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。鉴别诊断：1.食管炎、食管憩室、食管静脉曲张：无吞咽困难2.有吞咽困难：贲门失弛症，食管良性狭窄，靠吞Ba鉴别。治疗:1.手术治疗：颈段癌长度<3cm，胸上段<4cm，胸下段<5cm切除时机较大。禁忌症：1.全身情况差，已呈恶病质或有严重心、肝、肺、肾功能不全2.病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象3.已有远处转移2.放射疗法：术后3-6周开始术后放疗。单纯放射疗法多用于颈段、胸上段食管癌。3.化学治疗贲门失弛症：食管下端及贲门部呈鸟嘴状。法洛四联症：是右室漏斗部或圆锥发育不全所致的一种具有特征性肺动脉狭窄和室间隔缺损的心脏畸形。主要包括四种解剖畸形：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚。第三十四章腹外疝疝：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点，缺损或孔隙进入另一部位。腹外疝：由腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成。腹内疝：由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内形成。病因：1.腹壁强度降低：某些组织穿过腹壁的部位；腹白线；手术切口、老年、肥胖、久病所致肌萎缩；胶原代谢紊乱。2.腹内压力增高：慢性咳嗽、便秘，排尿困难，腹水，妊娠，举重，婴儿经常啼哭。腹外疝由疝囊、疝内容物，疝外被盖等组成。临床类型：1.易复性疝：疝内容物很容易回纳回腹腔。2.难复性疝：疝内容物不能或不能完全回纳入腹腔。少数病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊。滑动疝：髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，更容易被推移，以至盲肠、乙状结肠或膀胱随之下移，成为疝囊壁的一局部。3.嵌顿性疝：疝门弱小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊。随后因囊颈弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳。(1)肠管壁疝/Richter疝：嵌顿内容物为局部肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻。(2)Littre疝：嵌顿的小肠是小肠憩室〔常是Meckel憩室〕(3)逆行性嵌顿疝/Maydl疝：有时可有几个肠袢嵌顿，状如w形，其中间肠袢不在疝囊内，但却属被嵌顿肠管。4.绞窄性疝：嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重，可使动脉血流减少，最后导致其完全阻断。腹股沟疝：前外下腹壁一个三角区域，下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上届为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线斜疝最多见。右侧比左侧多见。腹股沟区解剖层次：1.皮肤，皮下组织，浅筋膜2.腹外斜肌：腹股沟管浅环〔外环〕：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成一三角形的裂隙。3.腹内斜肌和腹横肌4.腹横筋膜5.腹膜外脂肪和腹膜壁层腹股沟管深环〔内环〕：腹股沟中点上方2cm，腹壁下动脉外侧，男性精索和女性子宫圆韧带穿过腹横筋膜而造成一个卵圆形裂隙。直疝三角〔海氏三角〕：外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，后边为腹股沟韧带。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围局部薄，故易发生疝。腹股沟直疝即在此处由后向前突出，称直疝三角临床表现：1.斜疝：腹股沟区可复性肿块，多呈带蒂柄的梨形，外环明显扩大，手按肿块嘱病人咳嗽，指尖有冲击感2.直疝：腹股沟区可复性肿块，耻骨结节外上方，半球形，平卧后肿块多能自行消失，不进入阴囊，极少发生嵌顿，咳嗽时指尖膨胀性冲击感，内环压迫实验——仍有疝块出现鉴别：斜疝直疝发病年龄：多见于儿童，青壮年；多见于老年突出途径：经腹股沟管突出，可进阴囊；由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形：椭圆或梨形，上部呈蒂柄状；半球形，基底较宽回纳肿块后压住深环：疝块不再突出；仍可突出精索与疝囊关系：精索在疝囊前方；前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系：疝囊颈在腹壁下动脉外侧；内侧嵌顿时机：较多；较少治疗：1.非手术治疗：半岁以下婴幼儿可暂不手术2.手术治疗根本原那么：关闭疝门—内环口，加强或修补腹股沟管管壁。1.单环疝囊高位结扎术：显露斜疝囊颈。予以高位接扎或贯穿缝合2.疝修补术：(1)传统方法：修补腹股沟管前壁以Ferguson法最常用腹股沟管后壁方法：①Bassini法—应用最广泛②Halsted法③McVay法④Shouldice法(2)无张力疝修补术(3)经腹腔镜疝修补术股疝：疝囊通过股环，经股管向卵圆窝突出的疝，占腹外疝3-5%，多见于40岁以上妇女。女性骨盆宽大，联合肌腱和腔隙韧带较薄弱，导致股管上口宽大松弛，容易发病。股管有上下两口：上口称股环，其前缘为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内院为腔隙韧带，外缘为股静脉；股管下口为卵圆窝。腹外疝中股疝嵌顿者最多，又可迅速开展为绞窄性。临床表现：1.卵圆窝处表现为一半球形突起。2.发生嵌顿，除引起局部明显疼痛外，常伴明显机械性肠梗阻。治疗：最常用McVay修补法，确诊后及时手术治疗腹股沟斜疝：疝囊经腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出，向内、下、前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环，并可进入阴囊。腹股沟直疝：疝囊经腹壁下动脉内测的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊第三十七章急性化脓性腹膜炎腹膜分为连续的壁层和脏层两局部，壁层腹膜对刺激敏感，痛觉定位准确。局部疼痛，压痛，反射性腹肌紧张——诊断腹膜炎腹膜表层是一层排列规那么的扁平间皮细胞，面积几乎和全身皮肤面积相等腹膜是是双向半透性膜，能像腹腔内渗出少量液体，有很强吸收能力，可因腹膜吸收大量毒素——感染性休克腹膜炎可由细菌感染，化学性，物理性损伤等引起。有细菌性，非细菌性；急性，亚急性，慢性；原发性，继发性；弥漫性，局限性。病因：继发性腹膜炎最常见原因：腹腔内空腔脏器穿孔，外伤引起腹壁或内脏破裂，腹腔内脏器炎症扩散，细菌以大肠杆菌最多见。原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶。致病菌：溶血性链球菌，肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入途径：血行播散，上行性感染，直接扩散，透壁性感染。可有腹膜充血，水肿。结局取决于：1.病人全身和腹膜局部防御能力2.污染细菌的性质，数量，时间早期：细菌及其产物激活许多炎性介质晚期：毒性介质不被去除，其终末介质不阻断三羧酸循环——细胞缺氧窒息——各器官衰竭，死亡。发热呕吐，肠管麻痹，肠腔内大量积液——血容量下降；肠管因麻痹而扩张，胀气——膈肌抬高——影响心肺功能——血液循环、气体交换受影响，加重休克导致死亡。临床表现：1.腹痛：剧烈，难以忍受，持续性；从原发病部位开始，随炎症扩散而涉及全腹。2.体温脉搏：脉搏加快，恶心呕吐，感染中毒病症，腹部体征：腹胀，腹式呼吸消失或减弱，腹部压痛，腹肌紧张，反跳痛——腹膜炎标志性体征，原发病灶所在部位最明显。木板样强直，腹部叩诊因胃肠胀气呈鼓音。3.恶心、呕吐4.感染中毒病症5.腹部体征：腹胀、腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。“木板样〞强直，腹部叩诊因胃肠胀气而呈鼓音。诊断：直肠检查：直肠前壁饱满，触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。辅助检查：白细胞计数，中性粒细胞比例增加，中毒颗粒。腹部立位平片：小肠普遍胀气，有多个小液平面——肠麻痹症象。胃肠穿孔——多见膈下游离气体B超：腹腔内不等量液体，B超引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌注帮助诊断。CT：腹腔内实质性脏器病变〔急性胰腺炎〕诊断帮助较大治疗：1.非手术治疗：(1)病情较轻，或病程较长〔>24H〕，腹部体征已减轻或有减轻趋势。(2)有严重心肺等脏器疾患，不能耐受手术。(3)作为手术前准备工作。①体位：半卧位。休克病人：平卧或头、躯干、下肢抬高约20°②禁食，胃肠减压③纠正水电解质紊乱：维持尿量30-50ml④抗生素：考虑致病菌种类，单一广谱抗生素⑤补充热量，营养支持：急性腹膜炎代谢率约为常人的140%，每日需热量3000-4000kcal⑥镇痛，止痛，吸氧：诊断不清或需观察的病人，暂不用镇痛剂，以免掩盖病情2.手术治疗：绝大多数继发性腹膜炎(1)适应症：非手术治疗6-8h后，病症及体征不能缓解反而加重；腹腔内原发病严重；腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒病症，尤其是休克；病因不明，无局限趋势(2)麻醉方法：全麻或硬膜外(3)原发病处理：右旁正中切口，开服后向上下演唱(4)清洁腹腔：吸引器吸净腹腔内脓液，渗出液，去除食物残渣，粪便，异物；甲硝挫冲洗腹腔至清洁；腹腔内有脓苔，假膜，f层自别离时，予以去除以利引流(5)充分引流：腹腔引流管指证：坏死病灶未能彻底去除或有大量坏死组织无法清楚；预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏；手术部位有较多渗夜或血；已形成局限性脓肿(6)术后处理：继续禁食，胃肠减压，补液，抗生素，营养支持，保证引流管通常引流量<10ml/d，非农性，无发热，腹涨——拔出腹腔引流管。三十八章胃十二指肠疾病一.胃十二指肠溃疡：胃十二指肠局限性圆形全层黏膜损伤发病机制：1.幽门螺杆菌〔HP〕感染：HP可分泌尿素酶，蛋白酶，磷脂酶，过氧化物酶等；VacA可使细胞发生变性反响，导致细胞损伤2.胃酸分泌过多3.非甾体类抗炎药〔NSAID〕与黏膜屏障损害：粘液——碳酸氢盐屏障使胃内PH保持在2，粘液与上皮细胞之间保持在7.NSAID，肾上腺素皮质激素，胆汁酸盐，酒精等均可破坏胃黏膜屏障。4.其他：遗传，吸烟，心理压力，咖啡因十二指肠溃疡外科治疗：1.临床表现：多见于中青年男性，周期性发作、秋冬、冬春好发，明显节律性，饥饿痛，夜间痛，每次发作时病症持续数周后缓解，间歇1-2m后再发2.治疗：适应症：①十二指肠溃疡出现严重并发症：急性穿孔，大出血，瘢痕性幽门梗阻②正规内科治疗无效③病程漫长：溃疡病史较长，发作频繁，病症严重；纤维胃镜观察溃疡深大，溃疡底可见血管或附有凝血块；钡餐：球部严重变形，龛影较大有穿透十二指肠的影像；既往有严重溃疡并发症而反复活动3.方法：胃大部切除术，迷走神经干切除术胃溃疡外科治疗：1.特点：发病顶峰40-60Y2.临床表现：餐后0.5-1h开始疼痛，持续1-2h，压痛点常位于上腹剑突与脐连线重点或偏左。抗酸治疗缓解后易复发。5%可恶变3.治疗：适应症：①包括抗HP措施在内的严格内科治疗8-12w，溃疡不愈合或短期内复发。②发生溃疡出血，瘢痕性幽门梗阻，穿孔及溃疡穿透胃壁。③溃疡巨大〔D>2.5cm〕或高位溃疡。④胃十二指肠复合性溃疡。⑤溃疡不能除外恶变或已经恶变4.手术方式：胃大部切除术，旷置急性穿孔：十二指肠溃疡穿孔男性较多，胃溃疡穿孔多见于老年妇女1.临床表现：骤起上腹部刀割样疼痛，迅速涉及全腹，疼痛难忍，面色苍白，出冷汗，脉搏加速，BP下降伴恶心呕吐，当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注——右下腹痛全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张呈版样强直，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音消失或明显减弱，80%可见隔下新月状游离气体影。2.鉴别：急性胆囊炎，急性胰腺炎，急性阑尾炎3.治疗：非手术治疗：治疗6-8h后病情仍家中，立即转移手术治疗手术治疗：单纯穿孔缝合术，彻底性溃疡手术胃十二指肠溃疡大出血1.临床表现：呕血和柏油样黑便，出血量已>30%。大出血：出血量>1ml/min且速度较快；上腹部可有轻度压痛，肠鸣音亢进，RBC计数、血红蛋白值、血细胞比容进行性下降2.鉴别诊断：应激性溃疡，胃癌出血，食管静脉曲张破裂出血，食管炎、贲门黏膜撕裂综合征，胆道出血3.治疗：①补充血容量：维持血细胞比容不低于30%，输入液体中晶体与胶体之比3：1②留置鼻胃管，NS冲洗胃腔，去除血凝块，直至胃液变清，持续的负压吸引，动态观察出血情况③急诊纤维胃镜检查④止血、制酸等药物应用⑤急症手术止血：手术指证：出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内〔6-8h〕需输入大量血液〔>800ml〕方能维持血压和血细胞比容；年龄>60Y伴动脉硬化症；近期发生过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻；正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡发生大出血；胃溃疡较十二指肠再出血时机高三倍，应尽早手术；纤维胃镜发现动脉波动性出血，或溃疡底部血管暴露，再出血危险时机大。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻1.病因：痉挛，炎症水肿，瘢痕2.临床表现：腹痛，反复发作的呕吐。呕吐量大，一次可达1k-2kml，含大量宿食，有腐败酸臭味，不含胆汁；常有少尿，便秘，贫血等慢性消耗表现，营养不良，上腹隆起可见胃型。3.诊断：24H后仍有Ba剂存留——提示瘢痕型幽门梗阻。以胃大部切除为主。手术方式：1.胃切除术胃大部切除术：切除了大局部胃和胃窦部、溃疡本身及其好发部位①切除范围：胃远端2/3-3/4，胃窦部，幽门和十二指肠球部近胃局部。高泌酸的十二指肠溃疡和II,III型胃溃疡切除范围不小于胃的60%，I型胃溃疡50%左右②胃溃疡病灶应尽量切除，十二指肠溃疡假设切除很难时可采用旷置术毕I式胃大部切除术：胃大部切除后将残胃与十二指肠吻合，多适用于胃溃疡毕II式胃大部切除术：切除远端胃后，缝合关闭十二指肠残端，将残胃和上段空肠端吻合2.胃迷走神经切断术迷走神经干切断术，选择性迷走神经切断术，高选择性迷走神经切断术术后并发症：〔一〕早期：1.术后胃出血：一般小于300ml/24h，自行停止。术后24H内出血不止，为术中止血不确切。术后4-6D内出血，为吻合口粘膜坏死脱落。术后10-20D出血，为吻合口缝线处感染，粘膜下脓肿腐蚀血管。2.胃排空障碍3.胃壁缺血坏死，吻合口破裂或瘘：缝合技术不当，吻合口张口过大，组织血供缺乏。4.十二指肠残端破裂：十二指肠残端处理不当，以及胃空肠吻合口输入襻梗阻5.术后梗阻：(1)输入襻梗阻：急性多发生于毕II式结肠前输入段对胃小弯的吻合术式。上腹部剧痛、呕吐伴上腹部压痛，呕吐物量少，多不含胆汁，上腹部有时扪及包块。(2)输出襻梗阻(3)吻合口梗阻：吻合口太小或吻合时胃肠壁组织内翻过多〔二〕远期:1.碱性反流性胃炎：上腹或胸骨后烧灼痛，呕吐胆汁样液，体重减轻2.倾倒综合征：早期进食后半H内出现恶心呕吐，心悸，心动过速，出汗，腹痛腹泻。多用饮食调整法。晚期餐后2-4h出现头昏，苍白，冷汗，晕厥等。饮食调整。3.溃疡复发：胃切除量不够，胃窦部粘膜残留，输入空肠过长。4.营养性并发症5.迷走N切断后腹泻6.残胃癌：胃大部切除后5y以上癌前病变：指容易发生癌变的胃粘膜病理组织学改变，本身上不具备恶性指证，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交接性病理变化。胃黏膜上皮的异性增生属于癌前病变。早期胃癌：胃癌仅限于黏膜或粘膜下层，不管病灶大小或有无淋巴结转移小胃癌：癌灶直径在10MM以下。5mm以下为微小胃癌，更小的称“一点癌〞。胃癌好发部位：胃窦胃癌转移：1.直接浸润2.血行转移3.腹膜种植转移：女性胃癌病人可形成卵巢转移——Krukenberg瘤4.淋巴转移——主要途径第三十八章小肠病变小肠分十二指肠，空肠，回肠。在正常人体内成人全长约为3-5.5m，十二指肠为25-30cm。小肠上段2/5为空肠，下端3/5为回肠。空肠回肠血供来自肠系膜上动脉。小肠是食物消化和吸收的主要部位，小肠粘膜分泌含各种酶的碱性肠液。内源性物质液体量8000ml+每d摄入水分2000，每夜500ml左右进入结肠。〔一〕肠结核结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，多因病变引起肠狭窄，炎性肿块和肠穿孔而需手术治疗。1.病因病理：肠结核多继发于肺结核，好发部位：回肠末端和回盲部(1)结核型：多发生在回肠末端，病变开始于肠壁淋巴集结——干酪样坏死，肠粘连脱落而形成大小、深浅不一的溃疡。特点：沿肠管横轴开展，修复过程易造成肠管环形瘢痕狭窄。急性穿孔少见，慢性穿孔多局限成腹腔脓肿或形成肠瘘。(2)增生型：多局限在回盲部。粘膜下层大量结核性肉芽肿和纤维组织增生——假性息肉样变化2.临床表现：多见于20-40y青中年，有体弱、消瘦、午后低热，盗汗，食欲不振等结核病全身病症。溃疡型主要病症：慢性腹部隐痛或痉挛性疼痛，右下腹及脐周围为著，进食后加重，排便后减轻。肠穿孔——腹腔局限脓肿：发热、腹痛加重，腹部出现明显压痛的肿块，肠外瘘。手术治疗原那么：(1)小肠结核应切除病变肠段做端端肠吻合术(2)回盲部结核应做右半结肠切除+回肠结肠段吻合(3)急性肠穿孔应急诊剖腹，进行病变肠切除术或腹腔引流(4)肠外瘘：按一般治疗肠瘘的原那么。术后都要继续抗结核及全身支持治疗〔二〕伤寒肠穿孔肠伤寒病变主要位于回肠末端，多在病程第2-3w并发肠穿孔。80%穿孔发生在距回盲段50cm内。多单发，多发穿孔约占10%-20%1.临床表现：突发右下腹痛，短期扩散至全腹，伴明显腹部压痛，肠鸣音消失，X线——气腹体温先降后升，脉率上升，Wbc在原根底上上升2.治疗：右下腹切口，实行穿孔缝合术〔三〕克罗恩病1.病理：可侵犯胃肠道任何局部，最多见于回肠末端；可同时累及小肠、结肠；节段性分布；病变黏膜增厚，黏膜水肿突出外表呈卵石路面状2.临床表现：腹泻腹痛，低热，体重下降；粪隐血〔+〕，腹痛常位于右下腹或脐周，有慢性溃疡穿透、肠内瘘、粘连形成时——腹内包块；肠梗阻，多为不完全性3.诊断：回肠末端肠腔狭窄，管壁僵硬，粘膜皱襞消失，线样征4.治疗：一般采用内科治疗。手术适应症：肠梗阻，狭窄，慢性肠穿孔形成腹腔脓肿、肠内或外瘘。长期持续出血，诊断上难以排除癌肿、结核者。〔四〕急性出血性肠炎好发于小肠的局限性急性出血坏死性炎症，病变肠管常成节段性肠壁充血、水肿、炎症细胞浸润，广泛出血坏死和溃疡形成，甚至穿孔。1.临床表现：急性腹痛，可由脐周或上中腹开始，阵发性绞痛或持续性疼痛伴阵发性加剧。肠梗阻：指肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道。1.分类和病因按发生的根本原因，可分为：(1)机械性肠梗阻：各种原因〔肠腔堵塞，肠管受压，肠壁病变〕引起肠腔变狭小，使内容物通过障碍。(2)动力性肠梗阻：因神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠壁痉挛，致肠内容物不能正常运行，但无器质性肠腔狭窄。(3)血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。按肠壁有无血运障碍，可分为：(1)单纯性肠梗阻：只是肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍(2)绞窄性肠梗阻：梗阻伴肠壁血运障碍梗阻部位分：高位〔空肠上段〕，低位〔回肠末端，结肠〕闭袢性肠梗阻：一段肠袢两端完全堵塞，如肠扭转，结肠肿瘤等2.病生〔全身性〕：①体液丧失，水电解质紊乱，酸碱失衡②感染和中毒③休克④呼吸和循环功能障碍3.临床表现：腹痛，呕吐〔呕吐物呈棕褐色或血性——有肠管血运障碍〕，腹胀，停止自肛门排气排便。4.检查：视诊：机械性肠梗阻常见肠型和蠕动波触诊：单纯性肠梗阻可有轻度压痛，绞窄性肠梗阻可有固定压痛和腹膜刺激征。X线：可见多数液平面及气胀肠袢5.诊断：(1)是否肠梗阻：根据腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便四大病症和腹部可见肠型或蠕动波，肠鸣音亢进等(2)是机械性还是动力性：前者结肠无全部胀气，早期腹胀不显著(3)是单纯性还是血运性：有以下可考虑为血运性：①腹痛发作急骤，起始即为持续性剧痛②病情开展迅速，早期休克③明显腹膜刺激征④腹胀不对称⑤呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血液⑥经积极非手术治疗无改善⑦X线：孤立突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置(4)是高位还是低位：高位——呕吐早而频繁，腹胀不明显。低位——腹胀明显，呕吐晚而少，吐粪样物(5)是完全性还是不完全性：完全性呕吐频繁，腹胀、充气扩张明显(6)什么原因引起——粘连性肠梗阻最常见6.治疗原那么：纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻(1)根底疗法：胃肠减压，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，防治感染和中毒(2)解除梗阻:①手术治疗：解决引起梗阻的原因②肠切除，肠吻合术③短路手术④肠造口或肠外置术肠管已无生机：肠壁已呈黑色并塌陷；肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹、扩大，对刺激无收缩反响；相应肠系膜终末小动脉无搏动。可用等渗盐水纱布热敷，或用0.5%普鲁卡因溶液做肠系膜根部封闭，10-30min无好转——已坏死。肠扭转：一段肠袢沿其系膜长轴扭转而造成的闭袢性肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻。1.小肠扭转：多见于青壮年，突发剧烈腹部疼痛，多在脐周，常为持续性疼痛阵发性加重2.乙状结肠扭转：多见于男性老年人，Ba剂灌肠尖端成鸟嘴型治疗：是一中较严重的机械性肠梗阻，死亡率15%-40%，应及时手术治疗。肠套叠：一段肠管套入其相连的肠管腔内，可分为回盲部套叠〔回肠套入结肠〕，小肠套叠，结肠套叠。是小儿肠梗阻常见病因，80%发生在2Y以下儿童，最多见回肠末端套入结肠。三大病症：腹痛，血便，腹部肿块治疗：早期可用空气〔氧气，Ba剂〕灌肠复位，疗效可达90%以上短肠综合症：因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积缺乏导致的消化、吸收功能不良的临床综合病症最常见病因：肠扭转、肠系膜血管栓赛或血栓形成，Crohn病行肠切除术。第三十九章阑尾疾病麦式点〔McBurney点〕：其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处。急性阑尾炎：病因：1.阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡的明显增生。粪石也是阻塞的原因之一。阑尾管腔细，开口狭小，系膜短使阑尾卷曲。2.细菌入侵：多为革兰阴性杆菌和厌氧菌。临床病理分型：1.急性单纯性阑尾炎：只限于黏膜和黏膜下层。2.急性化脓性阑尾炎：亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎，阑尾黏膜的溃疡面加大并深达肌层和浆膜层。3.坏疽性及穿孔性阑尾炎：阑尾管壁坏死或局部坏死。4.阑尾周围脓肿：大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连。急性阑尾炎的转归：1.炎症消退。2.炎症局限化。3.炎症扩散：开展Wie弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等。临床诊断：病症：①腹痛:发作始于上腹，组建移向脐部，数小时〔6~8小时〕后转移并局限在右下腹②胃肠道病症③全身病症体征：右下腹压痛，是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点通常位于麦式点鉴别诊断：胃十二指肠溃疡穿孔：胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛。体征除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直。X线发现膈下有游离气体。右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，尿中查到多量红细胞。妇产科疾病：突然下腹痛，有停经史，检查时宫颈举痛。B超检查。急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往先有上呼吸道感染史，压痛部位偏内侧，范围不太固定且较广。其他：胆道系统感染性疾病有明显绞痛、高热，甚至出现黄疸，常有反复右上腹痛史。右侧肺炎、胸膜炎时可出现反射性右下腹痛，但有呼吸系统的病症和体征。急性阑尾炎并发症：1.腹腔脓肿2.内、外瘘形成3.化脓性门静脉炎：急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓，可沿肠系膜上静脉至门静脉。阑尾切除术后并发症：1.出血：阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。2.切口感染：最常见3.粘连性肠梗阻4.阑尾残株炎：阑尾残端保存过长超过1cm5.粪瘘第四十章结、直肠与肛管疾病上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖，下段直肠全部位于腹膜外。直肠肛管周围间隙分为：=1\*GB3①提肛肌上间隙，包括骨盆直肠间隙〔直肠左右各一〕和直肠后间隙，在直肠与骶骨之间；=2\*GB3②提肛肌下间隙，包括坐骨肛管间隙〔肛管左右各一〕和肛管周围间隙。直肠、肛管疾病检查体位：左侧卧位、膝胸位〔肛门镜检查最常用〕、截右位〔手术常用位〕、蹲位、弯腰前俯位〔肛门视诊最常用〕。

肠息肉病：在肠道广泛出现数目多于100颗的息肉，并具有其特殊临床表现；常见有：=1\*GB2⑴色素沉着息肉综合征〔Peutz-Jeghers〕，=2\*GB2⑵家族性肠息肉病〔FAP〕为癌前期疾病，=3\*GB2⑶Gardner综合征结肠癌大体分型：肿块型、浸润型、溃疡型临床病理分型：=1\*GB2⑴Dukes分期：A期癌仅限于肠壁内B期穿透肠壁侵入浆膜或〔及〕浆膜外，但无淋巴结转移C期有淋巴结转移〔C1癌肿附近、C2至系膜〕D期已有远处或腹腔转移，广泛侵及邻近脏器无法切除者=2\*GB2⑵TNM分期： T=原发肿瘤，N=区域淋巴结转移，M=远处转移临床表现：早期常无特殊病症，开展后有=1\*GB3①粪便性状排便习惯的改变：最早出现，有排便次数增加、腹泻、便秘、便中带血等，=2\*GB3②腹痛，=3\*GB3③腹部肿块：多为瘤体本身，=4\*GB3④肠梗阻病症，=5\*GB3⑤全身病症：贫血、消瘦、乏力、低热等。左右半结肠癌的比拟：右左血供肠系膜上动脉肠系膜下动脉肠道内容物液体、细菌少固体、细菌多病理类型肿块型浸润型生长速度慢快好发部位盲肠乙状结肠临床表现全身中毒病症梗阻病症急诊手术一期手术可能二期手术治疗：原那么是以手术切除为主的综合治疗。直肠癌分类：低位〔距齿状线5cm以内〕，中位〔5~10cm〕，高位〔10cm以上〕临床表现：早期无明显病症，癌肿破溃后有：=1\*GB3①直肠刺激病症〔里急后重，排便习惯改变〕=2\*GB3②肠腔狭窄病症〔腹痛、腹胀肠鸣、大便变型、变细〕=3\*GB3③癌肿破溃病症〔便血或脓血便〕诊断：=1\*GB2⑴大便潜血检查=初筛方法；病理活检=金标。=2\*GB2⑵直肠指检=诊断直肠癌的最重要方法，国人多低位直肠癌，指诊能触及。=3\*GB2⑶内镜检查=4\*GB2⑷钡剂灌肠=5\*GB2⑸肿瘤标记物：癌胚抗原(CEA)治疗：主要为手术治疗，可用放疗、化疗〔5-Fu〕辅助局部切除术：用于早期瘤体小腹会阴联合直肠癌根治术〔Miles〕：适用于腹膜反折以下的直肠癌。经腹直肠癌切除术(Dixon)：距齿状线5cm以上的直肠癌经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术〔Hartman〕：全身情况很差，不能耐受其他两种手术的病人。肛裂肛裂三联征=肛裂+前哨痣+乳头肥大典型病症=疼痛、便秘、出血典型周期=排便时疼痛+间歇期+排便后括约肌挛缩痛治疗原那么：非手术解除痉挛、止痛、帮助排便，保守治疗无效才采用手术。直肠肛管周围脓肿临床表现：肛门周围脓肿：肛周持续性跳动性疼痛，全身病症不明显；坐骨肛管间隙脓肿：局部+全身感染病症明显；骨盆直肠间隙脓肿：全身病症重，局部病症轻。治疗：主要为脓肿切开引流〔切开排脓后易并发肛瘘〕肛瘘概念：是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三局部组成。大局部由直肠肛管周围脓肿引起。治疗：原那么是将瘘管切开，开放创面，促进愈合。=1\*GB3①瘘管切开术：用于低位单纯性肛瘘。=2\*GB3②挂线疗法：用于高位单纯性肛瘘，优点是不会造成肛门失禁。痔内痔=是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以上，指检不易触及。外痔=是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以下，常因静脉内血栓形成而突出于肛门口或肛门外。混合痔=由直肠上、下静脉丛互相吻合，互相影响，痔块位于齿状线上下，内外痔相互融合。内痔的分度：I度便时带血，无痔脱出II度脱出在便后，可自行还纳III度脱出需用手才可还纳IV度脱出不能还纳或还纳后又脱出诊断与鉴别：主靠肛门直肠检查，首先做肛门视诊。痔暗红色圆形柔软的血团块；无蒂；痔脱出后括约肌不松弛直肠癌直肠指检可扪及上下不平的硬块〔仅凭病症和便化验易误诊为痔〕肠息肉也常无痛性便血，指检可扪及圆形、实质性、有蒂的肿块直肠脱垂全层直肠、粘膜呈同心环形且平滑的皱襞，括约肌松弛治疗原那么：无病症无需治疗有病症的痔，重在减轻或消除病症，而非根治保守治疗为主吻合器痔固定术=吻合器痔上粘膜环切术(PPH)：用于严重环状痔或内痔伴有直肠粘膜脱垂着，用吻合器将齿状线上3cm以上的直肠粘膜连同内痔、外痔一并环形切除，使下移的肛垫上移固定。第四十一章肝疾病第一肝门：门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出左右干进入肝实质内〔三者在肝实质内的管道大体一致，且共同被包于Glisson纤维鞘内〕第二肝门：在膈面腔静脉沟的上部，肝左、中、右静脉出肝处。第三肝门：腔静脉沟下部，肝右后下静脉和尾状叶静脉出肝处。肝的生理功能：=1\*GB3①分泌胆汁，600~1000ml/d；=2\*GB3②代谢功能；=3\*GB3③凝血功能；=4\*GB3④解毒功能；=5\*GB3⑤吞噬或免疫功能肝占位性病变：〔恶〕原发性肝癌、转移性肝癌、〔良〕肝血管瘤、肝囊肿细菌性肝脓肿致病菌：大肠杆菌、金葡菌侵入途径：=1\*alphabetica)胆道，b)肝动脉，c)门静脉，d)循淋巴系统侵入，e)开放性肝损临床表现：寒战、高热、肝区疼痛、肝肿大鉴别诊断：细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾后病症病情急剧严重，全身脓毒病症明显，有寒战、高热起病较慢，病程较长，可有高热或不规那么热，盗汗血液化验白细胞计数及中性粒细胞可明显增加。血液细菌培养可阳性白细胞计数可增加，如无并发细菌感染血液细菌培养阴性；血清学阿米巴抗体检测阳性粪便检查无特殊表现局部病人可找到阿米巴滋养体脓液多为黄白色脓液，涂片和培养可发现细菌大多为棕褐色脓液，无臭味、镜检有时可找到阿米巴滋养体诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药物治疗有好转脓肿较小，常为多发性较大，多为单发@肝右叶治疗：及早诊断，积极治疗全身支持疗法抗生素治疗经皮肝穿刺脓肿置管引流术切开引流中药治疗

原发性肝癌病理组织学分型：结节型、巨块型、弥散型肿瘤大小分类：微小肝癌〔直径≤2cm〕，小肝癌〔>2cm,≤5cm〕，大肝癌(>5cm,≤10cm)，巨大肝癌(>10cm)极易侵犯门静脉分支，肝外血行转移最多见于肺，其次为骨、脑。临床表现：a.肝区疼痛〔首发〕 b.全身和消化道病症 c.肝肿大诊断：但凡中年以上，有肝病史的病人，如有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应及时作详细检查。采用：血清甲胎蛋白〔AFP〕测定：对诊断肝细胞癌有专一性，AFP≥400ug/L，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤。B超、CT：符合率达90%，可检出无病症、体征的极早期小肝癌。MRI：能鉴别良恶性肝内肿瘤肝穿刺行针吸细胞学检查：可确诊治疗：早期施行肝切除手术是目前首选的最有效方法，原那么上不做全身化疗。第四十二章门静脉高压症Portalhypertension：门静脉血流受阻而引起的门静脉压力增高；临床表现主要为脾肿大、脾亢、食管胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水或非特异性全身病症〔如疲乏、嗜睡、厌食〕等。门静脉正常压力：1.27~2.35kPa(13~24cmH2O);平均：1.76kPa(18cmH2O)门静脉与腔静脉之间的交通支：胃底、食管下端交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支肝内窦型&窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因：肝炎后肝硬化肝内窦前阻塞性门静脉高压症的常见病因：吸血虫病肝前型门静脉高压症的常见病因：肝外门静脉血栓形成门静脉高压症形成后的并发症：充血性脾肿大〔首〕：脾窦扩张，脾内纤维组织增生，单核-吞噬细胞增生，吞噬红细胞现象。脾功能亢进：临床上除脾肿大外，还有外周血细胞〔白细胞和血小板〕减少交通支扩张腹水门静脉高压性胃病肝性脑病治疗：主要是预防和控制食管胃底区长静脉破裂出血。应根据病人情况采用药物、内镜、介入放射学和外科手术的综合治疗措施。手术应强调有效性、合理性和平安性，并正确掌握手术适应证和时机。〔一〕食管胃底曲张静脉破裂出血非手术治疗：用于有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人=Child-PughC级=1\*alphabetica)内镜，b)三腔管压迫止血，c)经颈静脉肝内门体分流术〔TIPS〕手术治疗：ChildA、B级a)门体分流术，b)断流手术〔贲门周围血管离断术〕〔二〕严重脾肿大，合并明显的脾亢：脾切除术〔三〕肝硬化引起的顽固性腹水：肝移植Child-Pugh分级工程异常程度得分123血清胆红素mmol/L<34.234.2~51.3>51.3血浆清蛋白g/L>3528~35<28凝血酶原延长时间s1~34~6>6凝血酶原比率%3030~50<30腹水无少量，易控制中等量，难控制肝性脑病无轻度中度以上A级：总分5~6分；B级：7~9分；C级：10分以上第四十三章胆道疾病胆道系统=肝内胆管→左、右肝管→肝总管+胆囊管→胆总管→十二指肠大乳头开口〔有Oddi括约肌围绕〕→十二指肠降段胆囊三角〔Calot〕：由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，为胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管的通行区域。胆囊的生理功能：浓缩储存胆汁、排除胆汁、分泌功能〔白胆汁：当胆囊管梗阻时，胆汁中的胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，胆囊内积存的无色透明液体〕胆道疾病的特殊检查B超：胆道结石检查首选，能检出直径2mm以上的结石。腹部平片口服法胆囊造影静脉法胆囊造影经皮肝穿刺胆管造影〔PTC〕：有助于梗阻性黄疸的诊断与鉴别磁共振胰胆管造影术〔MRCP〕内镜逆行胰胆管造影〔ERCP〕：直接观察十二指肠及乳头部的情况〔不做MRI〕先天性胆管扩张症：临床表现：三联征=腹痛+腹部包块+黄疸胆石病=发生于胆囊和胆管的结石胆囊结石发病率〉胆管结石；胆固醇结石〉胆色素结石分类：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石胆囊结石胆管结石肝外肝内发病学主胆固醇结石、女性多于胆总管下端多于肝左叶、右后叶临床表现胆绞痛〔饱餐后〕、上腹隐痛、胆囊积液、胆总管结石、胆源性胰腺炎、十二指肠瘘、胆囊癌、Mirizzi综合征Charcot三联症〔腹痛、寒战高热、黄疸〕，肝区深层痛，叩击痛，胆囊触痛可无病症或仅上腹、胸背部不适；可并发急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿、肝硬化诊断依据=绞痛病史。首选B超首选B超、PTC、ERCPB超、PTC、ERCP、CT治疗原那么胆囊切除术，首选腹腔镜胆囊切除术，有指征时应同时进行胆总管探查术主手术：胆总管切开取石+T管引流术，胆肠吻合术主手术：高位胆管切开取石，胆肠内引流，去除肝内感染病灶胆囊切除术指征：=1\*GB3①口服法胆囊造影胆囊不明显；=2\*GB3②结石直径超过2~3cm=3\*GB3③合并磁化胆囊=4\*GB3④合并糖尿病者在糖尿病已控制时=5\*GB3⑤有心肺功能障碍者胆总管探查术指征：=1\*GB3①术前已证实或高度疑心有胆总管结石，包括有梗阻性黄疸的临床表现或病史；=2\*GB3②反复发作的胆绞痛、胆管炎；=3\*GB3③胰腺炎病史；=4\*GB3④术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或扩张；=5\*GB3⑤术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块或发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚；胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管或发现有胰腺炎表现或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。Mirizzi综合征：持续嵌顿、压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎和梗阻性黄疸。急性结石性胆囊炎病因：胆囊结石直接损伤受压部位的粘膜引起炎症，胆汁淤积后出现细菌感染。临床表现：上腹部不适→阵发性绞痛→放射到右肩、肩胛和背部→加剧，发热，右上腹胆囊区压痛，Murphy征阳性，穿孔后出现弥漫性腹膜炎急性梗阻性化脓性胆管炎〔AOSC〕病因最常见为胆管结石，其次为胆道蛔虫、狭窄和肿瘤病理胆管完全性梗阻，管内化脓性感染临床表现Reynolds五联征〔Charcot三联：腹痛、寒战高热、黄疸+休克、CNS受抑制表现〕检查B超治疗原那么紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早降低胆管内压力〔胆总管切开减压+T管引流〕，抗休克第四十六章胰腺疾病解剖：胰管与胆总管集合形成“共同通道〞，下端膨大局部称Vater壶腹，开口于十二指肠乳头，内有Oddi括约肌胰腺的外分泌为胰液，内分泌来源于胰岛。急性胰腺炎病理分类：水肿性〔轻、局限体尾部，充血〕、出血坏死性〔胰腺实质出血坏死〕致病危险因素：胆道疾病——胆道结石阻塞胆总管，胆汁经“共同通道〞反流入胰管过量饮酒十二指肠液返流创伤因素胰腺血循环障碍其他临床表现：=1\*GB3①腹痛〔主要病症〕=2\*GB3②消化道病症〔腹胀、恶心、呕吐〕=3\*GB3③腹膜炎体征〔压痛、反跳痛、腹肌紧张〕=4\*GB3④全身病症〔发热、黄疸、休克〕=5\*GB3⑤特有体征〔Grey-Turner征：外溢的胰液颈腹膜后途径渗入皮下造成出血。在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑；Cullen征：脐周皮肤青紫〕诊断：血清淀粉酶数hr↑→24hr达峰→4到5天恢复正常尿淀粉酶24hr↑→48hr达峰→1到2周恢复正常血清淀粉酶同工酶升高血清脂肪酶明显升高诊断性腹腔穿刺抽出血性渗出液，所含淀粉酶值高有价值腹部B超首选增强CT区别水肿性和坏死性胰腺炎局部并发症：=1\*GB3①胰腺及胰周组织坏死=2\*GB3②胰腺及胰周脓肿=3\*GB3③急性胰腺假性囊肿=4\*GB3④胃肠道瘘=5\*GB3⑤出血治疗：非手术治疗：主要方法，适用于水肿性及未感染的出血坏死性；手术治疗：有梗阻或感染的重症急性胰腺炎慢性胰腺炎定义：是各种原因所致的胰实质和胰管的不可逆慢性炎症，其特征是反复发作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。病理：胰腺变小，不规那么结节样变硬，胰管狭窄、节段性扩张临床表现：腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻=慢性胰腺炎四联症，少数可有黄疸。胰头癌临床表现：上腹疼痛、不适〔首发〕，黄疸〔主要表现，呈进行性加重〕，消化道病症，消瘦和乏力，其他。检查：胰腺癌血清学标记物〔CA19-9〕升高，B超显示胰管扩张，ERCP可鉴别壶腹周围癌，经皮肝穿刺胆道造影〔PTC〕判定梗阻部位和扩张程度。治疗：手术切除〔Wipple，PPPD〕壶腹周围癌包括壶腹癌、胆总管下端癌、十二指肠腺癌第四十七章脾疾病脾切除的适应证造血系统疾病免疫性血小板减少性紫癜：本病的发生与自体免