心血管外科三尖瓣下移畸形手术技术操作规范

心血管外科三尖瓣下移畸形手术技术操作规范【适应证】1.诊断明确，中、重度二尖瓣反流，应该考虑手术。2.症状轻、心脏变化不大者可随诊观察。3.如合并预激综合征或其他心脏畸形应同期手术。【禁忌证】1.多器官功能衰竭。2.出凝血机制障碍。【术前准备】1.口服强心、利屉药，并适当补钾。2.发绀患者，间断吸氧，每日至少2次。3.完成术前常规化验。血、尿常规，生化全套，凝血酶原时间、活动度，乙型肝炎、丙型肝炎免疫学检查_梅毒、艾滋病病原学检査。【操作方法及程序】1.房化心室折叠及三尖瓣成形术（1）麻醉与体位：气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。（2）手术步骤①切口及体外循环的建立：胸骨正中切口，经升主动脉插动脉管，经上、下腔静脉插两根静脉管；经房间隔插入左心引流管。②心肌保护：体温降至32°C，阻断主动脉，从主动脉根部灌注冷的含钾晶体（小儿）或含血（成人）心脏停跳液。③折叠房化心室：心脏停跳后，切开右心房，在隔叶和后叶的正常房室环位置及下移的瓣叶根部，用带垫片的4-0双头无创针线做4~6个间断褥式缝合，每一针都穿过房化心室壁的心内膜下组织，且正常房室环位置的褥式缝针间距要比下移瓣叶根部的针间距宽1倍，将已缝好的各对褥式缝线缓缓地用力抽紧再打结，使房化心室壁紧密地皱叠在一起。打结时不可用力过猛，以免扎断心肌组织。这样操作一方面缩小了扩大的三尖瓣环，提高了下移房室瓣环；另一方面折叠了房化心室。④三尖瓣成形：房化心室折叠完成后，心脏恢复自然位置，经瓣口将连接注射器的乳胶管送入右心室深处，加压向心室腔注入生理盐水，观察瓣叶对合情况。如局部有反流，用3-0无创针线带小垫片缝一褥式，将局部瓣环缩小，使瓣叶进一步互相对合。经过上述处理后，如加压注射生理盐水试验仍有反流，可做Devega三尖瓣环成彤。⑤处理合并心脏畸形：如合并房间隔缺损，直接或补片修补。⑥左心排气及缝合右心房切口：心内畸形矫正完成后，拔除左心引流管，请麻醉师加压膨肺，使左心腔的气体随着溢出的血液被排出。开放主动脉阻断钳，心脏复跳后，并行循环下闭合右心房切口。⑦体外循环的撤除：血流动力学满意后，常规地撤除体外循环装置，包括拔除上、下腔静脉插管，停升主动脉根部的灌注管吸引，拔除灌注管，静脉给鱼精蛋白中和肝素，最后撤除升主动脉灌注管。⑧关胸、放置引流管：彻底止血后，心包和纵隔放置引流管，用钢丝缝合固定胸骨，逐层缝合肌肉、皮下组织和皮肤。2.三尖瓣置换术（1）麻醉与体位：气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。（2）手术步骤①切口及体外循环的建立：胸骨正中切口，经升主动脉插动脉管，经上、下腔静脉插两根静脉管5经房间隔插入左心引流管。②心肌保护：体温降至32'C，阻断主动脉，从主动脉根部灌注冷的含钾晶体（小儿）或含血（成人）心脏停跳液。③三尖瓣替换：心脏停跳后，切开右心房，切除病变瓣膜，切除隔瓣时，可保留瓣叶，只切除瓣下的腱索和乳头肌；将人工瓣膜固定在正常位置的瓣环。用带小垫片的4-0无创伤双头针缝线，在隔瓣根部缝5〜6个间断褥式缝线，每个褥式缝针都从房面进针，紧靠近隔瓣根部出针，再从瓣叶上面进针，由瓣叶下面出针，将残留的隔叶作为缝针的垫片，然后将缝线穿过人工瓣的缝合圈，将人工瓣推落到瓣环上。前瓣环和后瓣环，可以像隔瓣环一样间断褥式缝合，也可另用3-0无创伤针线连续缝合瓣环和人工瓣的缝合圈。然后逐个缝线打结。④处理合并心脏畸形：如合并房间隔缺损，直接或补片修补。⑤左心排气及缝合右心房切口：同房化心室折叠及三尖瓣成形术。⑥体外循环的撤除：同房化心室折叠及三尖瓣成形术。⑦关胸、放置引流管；同房化心室折叠及三尖瓣成形术。3.右心室发育差，严重右心功能不全的患者，可考虑行双向Glenn术加三尖瓣成形术或全腔肺动脉吻合术口4.重症新生儿患者：Starnes手术在体外循环下，扩大ASD，闭合三尖瓣口，建立体肺分流。亍术的目的是旷置严重发育不良的右心室，第2期再行Fontan类手术。右心室发育极差的新生患儿，一些学者主张行心脏移植手术。【术后处理】1.控制液体的入量，必要时静脉应用血管活性药物。2.强心、利尿治疗，并适当补钾。3.三尖瓣替换术后早期每日査血液凝血酶原时间、活动度、国际比值。人工机械瓣膜置换术患者，需终生抗凝，INR值维持在2.5〜3.0。如为生物瓣，术后需口服华法林进行抗凝治疗6个月，维持INR值在2.5〜3.0。4.