肠内营养制剂与选择

肠内营养制剂及其选择重症患者EN的优越性：四屏障学说机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养有助于肠道细胞正常分泌IgA长达10年的外科ICU营养支持研究报告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeused

effectively,thecriticallyillpatientcanbe

saved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道!如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgery

ICU:1986--1995Nutrition

13;1997(10):870-877重症患者EN效果的决定要素制剂类型

整蛋白制剂或短肽制剂或疾病专用制剂喂养方式

经胃喂养或经肠喂养启动时机

早期（48小时内）喂养或延迟喂养输注方法

营养液的持续输注或间断输注EN的有效性耐受性与安全性内容提要肠内营养制剂的定义与评价参数肠内营养制剂的类型与临床选择医院膳食分类膳食性状

普食、软食、半流食、流食膳食功能

基本膳食、治疗膳食、诊断膳食摄取方式

经口膳食、管饲膳食原料来源

常规膳食、配方膳食泛指根据处方配制的药品肠内营养制剂定义以营养素单体成分为原料生产的配方膳食

营养素种类和含量明确碳水化合物：单糖、双糖、糊精或淀粉氮源：整蛋白、多肽、氨基酸脂肪或脂肪酸维生素、无机盐水

商品化按药品程序管理的属于药物（强调其化学特性）按食品程序管理的属于食品（强调其功能特性）肠内营养制剂的评价参数主要参数次要参数能量密度脂肪含量蛋白质含量脂肪来源蛋白质来源糖类含量（特别是乳糖含量）碳氮比电解质、矿物质及维生素含量渗透压膳食纤维含量免疫营养素含量剂型临床验证价格1.

能量密度主要分布在1.0～2.0

kcal/mL标准制剂一般为1.0

kcal/mL2.

蛋白质源于酪蛋白、大豆蛋白等及其预消化成份占能比：12%、17%、15%

≥20%为高氮制剂,<20%的为标准制剂功能：提供氮源与必需氨基酸3.

碳氮比（非蛋白质热氮比）115︰1，183︰1，120︰1多集中在85～150︰1为重症患者提供25～30kcal/kg•d非蛋白热量较为理想，其中15～40

%可由脂肪乳剂提供，碳氮比一般为100～150︰14.

渗透压约53

%集中在250～550mOsm/L之间（低渗～等渗）＞

550mOsm/L为高渗渗透压越高，对胃肠道的抑制作用越明显，越易引发恶心、呕吐、腹泻整蛋白制剂渗透压相对较低，而多肽类及能量密度高、含盐类较高的制剂渗透压较高5.

脂肪源于植物油（大豆油、玉米油、菜籽油等），多数添加了中链脂肪酸酸（MCT）和卵磷脂脂肪占能比：29%、25%、45%功能：提供热量及必需脂肪酸6.

碳水化合物源于不同DE值（dextrose

equivalent

value，葡萄糖值）的麦芽糊精、水解玉米淀粉、蔗糖等。多不含乳糖占能比：

55%、44%、53%功能：提供能量与碳原子7.

膳食纤维定义

不能直接被人的消化酶分解并吸收的碳水化合物分类

淀粉多糖非纤维素多糖

可溶性非纤维素多糖

半纤维素纤维素

菊粉、低聚果糖

耐消化淀粉（吸收不良的淀粉）

木质素维持结肠的正常功能生成短链脂肪酸

正常菌群数量酵解良好不可溶性纤维不易酵解

粪便体积

水的含量可溶性纤维膳食纤维的功能8.

免疫营养素定义与功能

于营养治疗的同时还能调节免疫功能和促进肠道健康的特殊营养素分类

抗炎EPA(二十碳五烯酸)、GLA(

Γ-次亚麻酸)抗氧化剂、维生素

（E、A、C

）、硒

免疫促进精氨酸、RNA、铁、谷氨酰胺

消化道健康谷氨酰胺、益生元、益生菌全身炎症反应综合症（SIRS）不受控制的炎症急性肺损伤（ALI）脓毒症前炎症介质占优势二十碳五烯酸（EPA）和γ亚麻酸（GLA）正常的炎症反应前炎症介质和抗炎介质的体内平衡抗炎介质占优势精氨酸免疫抑制（感染的风险）创伤，伤口愈合McClaveSA，etal．NutrClinPract2009；24：305-315．UpdateoftheCanadianClinicalPracticeGuidelinesforNutritionSupportinMechanicallyVentilated，CriticallyIllAdultPatients．/docs/cpg/srrev.pdf．AccessedOctober

13，2010．EPA、GLA及精氨酸对于免疫反应的调节作用谷氨酰胺条件必需氨基酸肠细胞和免疫细胞养料（燃料）其它作用

增强应激蛋白反应

减弱炎症反应—

提高组织的代谢功能—

减弱氧化应激HulseweKW，etal．ClinNutr2004；23：1209-1216．WischmeyerPE．CurrOpinGastroenterol2008；24：190-197．WischmeyerPE．CritCareMed2007；35（9

suppl）：s541-s544．9.

剂型以即用型（RTU）为主，方便使用

液体制剂（>70%）混悬剂：粒径0.5-10

um乳剂：粒径0.1-100

um

速溶粉剂（约20%）

冷冻制剂（约10

%）内容提要肠内营养制剂的定义与评价参数肠内营养制剂的分类与选择肠内营养制剂分类氨基酸型、短肽型(要素型,elemental

type)

平衡型(balanced

,standard)

疾病专用型(disease

specific)整蛋白型(非要素型,non-elemental

type)

平衡型(balanced,standard)

疾病专用型(diseasespecific)组件型/模块型

(module)NutrClinPract.

2009:24344-355氨基酸型肠内营养制剂氮源：左旋氨基酸优点：无需消化即可直接吸收，成分明确，无残渣缺点：渗透压高，口感较差，刺激肠功能代偿的作用较弱。浓度过高或输注速度过快易导致腹泻适应证：肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类肠内营养制剂的患者代表产品：肠内营养粉（维沃）和氨基酸型肠内营养剂（爱伦多）短肽型肠内营养制剂氮源：蛋白水解后形成的短肽优点：稍加消化或者无需消化即可完全吸收，无残渣缺点：渗透压较高，口感较差，浓度过高易引起腹泻适应证：消化吸收功能有一定损害或障碍的患者

胰腺炎、炎性肠道疾病、肠瘘及短肠综合征、化学性及放射性肠炎、胆囊纤维化、艾滋病、大面积烧伤、严重创伤、脓毒血症、大手术后的恢复期及营养不良患者的术前准备或肠道准备代表产品：百普素（粉剂）和百普力（混悬剂）整蛋白型肠内营养制剂氮源：整蛋白或蛋白游离物渗透压：接近等渗（300～450

mOsm/L）优点：蛋白质结构完整、低渣、口感较好、渗透压较低、刺激肠功能代偿的作用较强类型

平衡型符合平衡膳食要求，适用于一般病人需要

疾病特异型对营养素种类和含量进行调整适，用于特殊病情需要平衡型整蛋白型肠内营养制剂产品特点含有完整的蛋白、多聚糖、长链/中链脂肪酸多不含乳糖。部分含膳食纤维营养素占能比糖占50~55%，蛋白质占10~15%，脂肪占25~30%标准能量密度1.0kcal/ml。高能量密度1.5~2.0kcal/ml非蛋白质能量与氮的比例约为150kcal∶1g渗透压300~450mOsm/L平衡型整蛋白型肠内营养制剂适应证：消化吸收功能正常或接近正常但不能正常进食的患者代表产品

佳维体、能全力、瑞素、瑞高、瑞先……疾病专用型整蛋白型肠内营养制剂危重病专用型糖尿病专用型肿瘤专用型肺病专用型肝病专用型肾病专用型免疫型调节型危重病专用型产品特点：高蛋白、高能量

能量密度为1.5-2kcal/ml，较少容量提供较高能量

高氮配方中的热氮比约为75Kcal∶1g适应证

限制液体入量的病人

心功能不全病人

需补充大量蛋白质的病人

代谢应激病人（烧伤）研究显示，在外科及创伤ICU中，与高能量密度组相比，标准能量密度组住ICU时间、机械通气天数、平均血糖水均明显降低（P分别为0.01，0.04，0.01）不推荐常规使用糖尿病专用型产品特点：碳水化合物含量低

用支链淀粉、果糖和膳食纤维等物质代替直链淀粉和糊精减慢葡萄糖的释放和吸收速度，减少对胰岛素的依赖膳食纤维：延缓胃排空；进入结肠后分解为短链脂肪酸供能

添加脂肪减少葡萄糖用量，并减慢胃肠道排空速度添加单不饱和脂肪酸代替部分多不饱和脂肪酸减轻高脂血症代表产品：益力佳、瑞代糖尿病专用型研究显示

与标准配方相比，糖尿病配方可能改善血糖控制并减少胰岛素用量，但并发感染率、ICU住院时间、机械通气时间及死亡率两组均无差异

糖尿病配方中的脂肪、纤维可能加重胃轻瘫

糖尿病配方对心血管方面作用未评估不推荐常规使用NutrClinPract.

2009:24344-355肿瘤专用型产品特点

高脂肪、高蛋白、低碳水化合物

添加了ω-3多不饱和脂肪酸、核苷酸、锌和精氨酸，可增强患者免疫防御能力

内含膳食纤维肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂肪供能，主要依赖葡萄糖酵解获得能量。减少葡萄糖供给可能减少肿瘤的能量来源代表产品：瑞能肿瘤专用型关于ω-3脂肪酸，RCTs结果相互矛盾，目前无法得出ω-3脂肪酸对肿瘤患者有特殊益处的结论。ω-3脂肪酸不可能延长进展期肿瘤患者的生存率最新双盲、随机、对照研究：221例食道癌、胃癌手术后患者添加ω-3脂肪酸的EN制剂，同标准制剂相比，在并发症的发生率、ICU住院时间、住院时间、死亡率上无显著性区别脂肪含量过高（供能比50%），不利于心脑血管不推荐常规应用ESPENGuideline

2009SultanJ,etal.BritishJournalof

Surgery,2012;99:346-355.肺病专用型产品特点：碳水化合物含量较低，脂肪含量较高代表产品：益菲佳

碳水化合物∶

蛋白质∶脂肪的比例为28.2∶16.7∶55.1

中链脂肪酸占脂肪总量的20%

，容易为机体所利用

长链脂肪酸中n-6

与n-3

的比例为4∶1，有利于扩张肺血管和支气管

能量密度为1.

5

kcal/mL

，能够避免肺水肿肺病专用型在目前的研究中，不强烈支持使用肺病专用型肠内营养配方来辅助脱机在脱机过程中，避免过度喂养仍然是关键NutrClinPract.

2009:24344-355肝病专用型产品特点：高热卡、高蛋白

支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸）的浓度较高，约占总氨基酸量的35～40%

以上

芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸）的浓度较低支链氨基酸可经肌肉代谢、增加其浓度但不增加肝脏负担，且可与芳香族氨基酸竞争性进入血脑屏障，有助于防治肝性脑病和提供营养支持代表产品：Hepatic-Aid、Travasorb

Hepatic

等肝病专用型研究显示

BCAA配方可以减低肝病死亡率但肝性脑病无差别

肝脏专用型配方的蛋白热卡较低，可能对终末期肝病的蛋白-能量失衡无益

肝脏配方成本近8-10倍于标准配方目前仍不能推荐常规使用肝脏专用型配方NutrClinPract.

2009:24344-355肾病专用型产品特点：高能量、高必需氨基酸与组氨酸、少量脂肪和电解质适用于肾衰竭患者，目的是通过提供适合肾衰竭代谢特点的营养物质，使体内氮质性产物通过再利用，将受损肾脏处理代谢产物的负荷降至最低需要RRT的高代谢状态的AKI应考虑使用标准整蛋白配方代表产品：立适康、Amin-

Aid、Travasorb

Renal

等NutrClinPract.

2009:24344-355免疫调节型其潜力并未完全得以实现临床研究表明合适的使用

能够减少机械通气时间ICU停留时间新发生的器官衰竭

不能降低死亡率不推荐常规应用，应严格掌握适应症WischmeyerPE，etal．CritCareClin2010；26：433-441．Pontes-ArrudaA，etal．JPEN

2008；32：596-605．MarikPE，etal．IntensiveCareMed2008；34：1980-1990．IntensiveCareMed.2014

Apr;40(4):504-12．ESPEN：整