胸外科胸廓出口综合征手术技术操作规范

胸外科胸廓出口综合征手术技术操作规范胸廓出口综合征患者首先应接受正规的物理治疗，包括颈部运动锻炼、伸展斜角肌、加强肩带肌的力量、纠正不良姿势等。经保守治疗大多数患者的症状可缓解或治愈。大约10%患者无效而采用外科治疗，常用的手术方法有前斜角肌切断术和第1肋切除术。大多患者多采用两者联合切除，如有颈肋，一并切除。（一）前斜角肌切断术【适应证】1.前斜角肌异常肥大、挛缩或其他病变压迫臂丛神经者。2.经检査确定臂丛和（或）锁骨下血管受压迫是前斜角肌异常所致者。3.臂丛或锁骨下血管受压迫症状重，经非手术治疗无效者。【禁忌证】无绝对手术禁忌证。【操作方法及程序】1.术前准备除常规手术须进行血常规、生化、心电图检査外，术前1d应预防性使用抗生素。2.麻醉与体位（1）局麻或全身麻醉。（2）取仰卧位，术侧肩垫高30°，头偏向健侧。3.步骤（1）切口；在锁骨上1.5cm处做与锁骨平行的横切口。（2）显露前斜角肌：切断颈阔肌，显露锁骨上神经和颈外静脉，将其牵开或切断；暴露胸锁乳突肌，暂时切断并向内侧牵开，钝性分离前斜角肌前方的脂肪组织，并结扎切断颈横动脉，显露出前斜角肌肌腱。（3）切断前斜角肌：前斜角肌前方有膈神经，予以牵开。前斜角肌的外侧是锁骨下动脉，可触及，分开前斜角肌与动脉之间的间隙，将前斜角肌切断并切除病变部分。（4）缝合肌层及皮肤：肌层下安置橡皮引流条。【注意事项】1.术中注意要点（1）前斜角肌腱部分要完全切除。（2）术中仔细辨认解剖结构，避免损伤膈神经和锁骨下血管。2.术后处理（1）术后第2天注意伤口引流，可拔除引流条。 （2）术后早期注意患肢功能锻炼。（二）颈肋切除术【适应证】术前检査证实异常的颈肋是主要压迫原因。【禁忌证】无绝对手术禁忌证。【操作方法及程序】1，术前准备同前斜角肌切断术。2.麻醉与体位同前斜角肌切断术。3.手术步骤（1）在锁骨上1.5cm处做与锁骨平行的横切口。（2）显露颈肋并切除。手术操作与前斜角肌切断术基本相同。胸锁乳突肌和肩胛舌骨肌亦可不切断，向内侧牵拉，切断前斜角肌后，将臂丛神经及锁骨下动脉向下牵开，显露出颈肋及其纤维索带，切断索带，自颈肋前端沿肋骨向后剥离，连同骨膜将颈肋整段切除。（3）缝合肌层皮肤，放置引流条。【注意事项】1.术中注意要点（1）完全切除颈肋骨膜，以防再生骨再致压迫症状。（2）其余同前斜角肌切断术。2.术后处理同前斜角肌切断术。（三）经腋下切口第1肋骨切除术【适应证】检査证实第1肋骨是导致本症的重要原因。【禁忌证】无绝对手术禁忌证。【操作方法及程序】1.术前准备同前斜角肌切断术。2.麻醉与体位（1）麻醉：气管内插管全身麻醉。（2）体位：取健侧卧位，患侧上肢的前臂牵拉外展90度。3.手术步骤（1）在腋下沿腋毛下缘，背阔肌和胸大肌之间做一横切口，长10cm。（2）显露第1肋骨。切开皮肤、皮下组织，将纵行的胸外侧动静脉切断、结扎，不切断肌肉，分离肌间隙的疏松结缔组织直至胸外筋膜。沿胸外筋膜向上分离直到第1肋，避免损伤胸壁到皮下组织的肋间肌皮神经。（3）第1肋骨游离切除。将第1肋骨的前缘游离开，向下推开胸膜，剥离出肋骨的下面，然后用手指引导，紧贴肋骨剥离肋骨骨膜，仔细剥离前斜角肌肌腱附着于第1肋骨结节处，骨膜起子保持在骨膜下，将第1肋骨剥离后，在第1肋骨中部将其切断，用库克钳牵拉第1肋前段，与锁骨下静脉分离，切断肋锁韧带和第1肋骨胸骨附着处；第1肋骨的后部用库克钳夹住，沿肋骨床向后解剖，分离锁骨下动脉和臂丛神经，用骨膜起子剥离开中斜角肌附着于第1肋骨处。肋骨骨膜尽量切除，或切成段。（4）放置乳胶引流管，彻底止血，依层缝合切口。【注意事项】1.术中注意要点（1）注意第1肋骨呈扁平、水平位的解剖特点并仔细辨认，以防误将第2肋当作第1肋切除。（2）第1肋骨前部有锁骨下静脉，通过前斜角肌肌腱附着点旁，后面有锁骨下动脉，其后端及第1胸椎横突前有臂丛神经。应仔细辨认神经血管束与第1肋骨的解剖关系，轻柔解剖，术中一定保持在骨膜下进行剥离，避免损伤锁骨下动、静脉。（3）用骨膜起子剥离开中斜角肌第1肋骨附着处，避免损伤胸长神经。（4）显露胸肋关节，咬除肋骨颈、头部时，避免损伤胸1和颈8神经根。（5）尽量切除肋骨骨膜