中医培训课件：《六经辩证施护》

六经辩证施护东汉·张仲景·《伤寒论》《伤寒论》之六经是辨证的纲领、诊断的依据、论治的准则一概述一、含义：1、六经：指太阳、阳明、少阳；太阴、少阴和厥阴2、六经辨证：就是以六经所系经络、脏腑的生理、病理为基础，将外感病过程中所表现的各种证候，综合归纳为太阳病证、阳明病证、少阳病证、和太阴病证、少阴病证、厥阴病证等六类证候，用于阐述外感病不同阶段的病理特点，并指导临床治疗的一种辨证方法。二、六经辨证与八纲辨证的关系：以阴阳为总纲，归纳为三阳病证（太阳病、阳明病、少阳病），表现为热、实三阴病证（太阴病、少阴病、厥阴病），表现为寒、虚病初，外感寒邪在肌表经络，为表证；若寒邪入里化热，则转为里实热证；或在正虚阳衰的情况下，寒邪多直入三阴经，表现为阳虚里寒证。三、病因感受风寒等外邪。四、病位及传变开始在皮毛、肌腠，渐传经络，然后由表入里，进而传入脏腑。五、临床表现三阳病证——以六腑病变为基础表现三阴病证——以五脏病变为基础表现（一）太阳病证

-1、太阳经证（太阳中风证、太阳伤寒证）2、太阳腑证（太阳蓄水证、太阳蓄血证）（二）阳明病证1、阳明经证2、阳明腑证（三）少阳病证（四）太阴病证（五）少阴病证（少阴寒化证、少阴热化证）（六）厥阴病证二辨六经病证（一）太阳病证概念：因风寒侵袭人体，伤及体表，正邪抗争于肌肤浅层所表现的证候，是伤寒病的初期阶段。病位：肌表分类：太阳经证（太阳中风证，太阳伤寒证）太阳腑证（太阳蓄水证，太阳蓄血证）1、太阳经证概念：风寒之邪侵犯人体肌表，正邪抗争，营卫失和表现的证候。病位：肌表脉证特点：恶寒，头项强痛，脉浮。（1）太阳中风证概念：以风邪为主的风寒之邪侵犯太阳经脉，致卫强营弱之证。主要表现：发热，恶风，汗出，脉浮缓，或见鼻鸣，干呕。辨证要点：发热，恶风，汗出，脉浮缓（2）太阳伤寒证概念：以寒邪为主的风寒之邪侵犯太阳经脉，导致卫阳被遏，营阴郁滞所表现的证候。主要表现：恶寒，发热，头项强痛，身痛，无汗而喘，脉浮紧。辨证要点：恶寒，发热，头身疼痛，脉浮紧。2、太阳腑证——太阳蓄水证概念：太阳经证不解，病邪由太阳之表内传膀胱所表现的证候。（1）太阳蓄水证概念：是指太阳经证不解，邪与水结，膀胱气化不利，水液停蓄所表现的证候。主要表现：发热，恶寒，小便不利，少腹满，消渴，或入水即吐，脉浮或浮数。辨证要点：太阳经证+小便不利，少腹满2、太阳腑证——太阳蓄血证（2）太阳蓄血证概念：是指太阳经证不解，邪热内传，与血相结于少腹所表现的证候。主要表现：少腹急结或硬满，小便自利，如狂，善忘，大便色黑如漆，脉沉涩或沉结。辨证要点：少腹急结或硬满，小便自利，大便色黑如漆3、太阳病辨证施护太阳病证护理

【病情观察】

(1)对于太阳经证患者,应着重观察其寒热、汗出、苔脉等情况,记录生命体征

(2)对于太阳腑证患者,应着重观察其神志、食欲、二便、苔脉等情况,记录生命

3、太阳病辨证施护太阳病证护理

【生活起居护理】

(1)太阳经证表寒证明显者,宜安置在向阳温暖的病室内;太阳腑证里热证明显者,宜安置在背阴凉爽的病室内。

(2)保持病室安静,空气流通,室内温湿度适宜

(3)随病情以及气候的变化及时增减衣被。汗出后,及时擦干汗液,更换汗湿衣被,避免吹对流风。

(4)对于神志异常的患者应注意在床边设护栏,防止坠床。

3、太阳病辨证施护太阳病证护理

【饮食护理】

(1)宜食清淡、细软、易消化的食物为主。忌辛辣、煎炸、烟酒之品。

(2)太阳经证表寒明显者,饮食宜温热,亦可服热粥、姜茶等以辅助药力散寒祛邪。

(3)太阳腑证患者邪热内结者,宜多饮用新鲜蔬菜或水果汁,如西瓜汁,以辅助清热生津。3、太阳病辨证施护【用药护理】

(1)太阳经证治疗以解表方药为主,其用药护理同八纲辨证中表证的用药护理

(2)太阳蓄水证方药多选五苓散加减,可捣为散剂,以米汤和服,或入煎剂,但不宜久煎。服药后多饮温水。

(3)太阳蓄血证,服药后可出现轻微下利,此乃服药所致,停药后可利止。蓄血证病在下焦,所用方剂又为攻下逐血之剂,为了使其直达病所,迅速发挥药效,宜空腹时服药,所谓“先食温服”即是此意;服药后,瘀血得下,病退将愈,即应停药,若不下,可继续服药。（二）阳明病证概念：是指伤寒病发展过程中，阳热亢盛，胃肠燥热所表现的证候。其性质属里实热证，为邪正斗争的极期阶段。脉证特点：身热，不恶寒，反恶热，汗自出，脉大。病位：胃、大肠——阳明病机：“胃家实”：胃家，包括胃与大肠；实，指邪气亢盛。1、阳明经证概念：是指邪热亢盛，充斥阳明之经，弥漫全身，而肠中无燥屎内结所表现的证候。病位：胃——阳明主要表现：身大热，汗大出，口大渴引饮，或心烦躁扰，气粗似喘，面赤，苔黄燥，脉洪大。辨证要点：四大证——大热、大渴、大汗、脉洪大2、阳明腑证概念：是指邪热内盛阳明之里，与肠中糟粕相搏，燥屎内结所表现的证候。病位：大肠——阳明临床表现：日晡潮热，手足戢然汗出，脐腹胀满疼痛，痛而拒按，大便秘结不通，甚则神昏谵语、狂乱、不得眠，舌苔黄厚干燥，或起芒刺，甚至苔焦黑燥裂，脉沉实，或滑数。辨证要点：潮热汗出，腹满痛，便秘，脉沉实3、阳明病证辨证施护阳明病证护理

【病情观察】

(1)对于阳明经证患者,应着重观察其发热、汗出、口渴以及苔脉等情况,并详细记录生命体征。

(2)对于阳明腑证患者,应着重观察其潮热、腹痛、神志以及苔脉等情况,尤其应注意观察大便的情况,详细记录患者生命体征。3、阳明病证辨证施护阳明病证护理

【生活起居护理】

(1)病室宜空气清新,及时开窗通气,温湿度适宜

(2)对于高热神昏的患者,按危重病护理常规护理

(3)对于邪疫病患者,做好消毒隔离措施。

【饮食护理】

饮食宜新鲜、如多食瓜果、蔬菜等,鼓励患者多饮水或多饮清凉果汁、蔬菜汁等。忌食烟熏油腻、厚味、辛辣刺激之品,忌烟酒。3、阳明病证辨证施护【用药护理】

(1)阳明经证用白虎汤治疗时,重用石膏并打碎先煎,先煮石膏数十沸,再投粳米,米熟汤成,温服,1日3次。药后脉静身凉为佳象。

(2)阳明腑证根据痞(心下闷塞坚硬)、满(胸胁脘腹胀满)、燥(肠有燥屎,干结不下)、实(腹中硬满,痛而拒按,大便不通,或下利清水而腹中硬满不减)四症的轻重不同以及苔脉为依据,选方用药亦有不同,如大承气汤、小承气汤、调胃承气汤(合称“三承气汤”)等加减。方中若用厚朴、枳实宜先煎,大黄宜后下,芒硝宜冲服。分次温服。可配合灌肠而取速效。注意中病即止。（三）少阳病证概念：是指邪犯少阳胆腑，枢机不运，经气不利所表现的证候。又称半表半里证。病位：胆，三焦——少阳临床表现：口苦咽干，目眩，寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，脉弦。辨证要点：寒热往来，胸胁苦满少阳病证辨证施护少阳病证护理

【病情观察】

(1)观察患者的寒热情况,详细记录生命体征,尤其关注体温的波动。

(2)观察患者进食的情况,如食欲、食量等

(3)观察患者情志的改变,如是否心烦、苦闷等。

(4)观察患者其他相关症状,如是否有口苦、咽干、目眩等,以及关注患者的舌苔、脉象。

【生活起居护理】

(1)病室环境干净整洁,安静向阳,温湿度适宜。

(2)保证患者充足的休息。根据病情指导患者做适当的活动。少阳病证辨证施护【饮食护理】饮食宜清淡,多食疏肝理气解郁之品,如可用橘皮、佛手、玫瑰花、绿萼梅等泡茶饮用。慎食油腻,忌辛辣刺激之品,忌烟酒。【情志护理】少阳病病情变化多受情志影响,故治疗少阳病,护理上应重视调和情志,针对临床常见的情绪异常表现,开展相应的说理开导、以情胜情、移情却病。【用药护理】少阳病的用药选方,应以和解表里为主。少阳病多兼表兼里,可在和解的基础上,兼用太阳汗法,或兼用阳明下法,随证施治。故少阳病患者临床护理时应注意观察少阳兼证情况,以及用药后症情的变化。（四）太阴病证概念：是指由多种原因所致脾阳虚衰，寒湿内生所表现的证候。太阴病为三阴病之轻浅阶段，其病理特点为里虚寒证。病位：脾（阳）——太阴病机：脾阳虚衰，寒湿内生临床表现：腹满而吐，食不下，自利，口不渴，时腹自痛，四肢欠温，脉沉缓而弱。辨证要点：腹满时痛，腹泻等虚寒表现。太阴病证辨证施护太阴病证护理

【病情观察】

(1)注意观察患者进食情况,如食欲、寒热喜好、是否口渴等

(2)观察患者腹胀痛情况,如腹胀痛发生的部位、性质、诱因、持续时间及缓解

方式

(3)观察患者二便情况,如小便的量及颜色、大便的性状等

(4)观察患者体温、脉搏、呼吸、心率以及苔脉等情况

【生活起居护理】

(1)保持病室环境整洁,向阳温暖

(2)患者应注意保暖,尤应注意腹部防寒,可穿兜肚或在脐部以毛巾被裹紧保暖。太阴病证辨证施护太阴病证护理【饮食护理】

(1)养成良好的饮食习惯,营养合理,不偏不嗜,进餐定时定量,避免暴饮暴食

(2)饮食宜清淡、易消化,宜温热熟食。忌生冷寒凉,避免食用不洁变质之品

(3)泄泻量多者应增加饮水量,可饮姜糖水,亦可多食用健脾化湿之品,如山药白扁豆等【用药护理】药宜温服,服后安卧（五）少阴病证概念：伤寒六经病变发展过程的后期，全身性阴阳衰惫所表现证候的概括。病位：心肾——少阴临床表现：以脉微细、但欲寐为主要脉症。1少阴寒化证概念：是指少阴阳气虚衰，病邪入内化寒，阴寒独盛所表现的虚寒证候。病位：心肾——少阴病机：心肾阳虚，阴寒独盛临床表现：无热恶寒，脉微细，但欲寐，四肢厥冷，下利清谷，呕不能食，或食入即吐，或身热反不恶寒，甚至面赤。辨证要点：畏寒肢厥、下利清谷，脉微细等2少阴热化证概念：少阴阴虚阳亢，邪从阳化热所表现的虚热证候。病位：心肾——少阴病机：心肾阴虚阳亢（肾阴不足，心火亢盛）临床表现：心烦不得眠，口燥咽干，舌尖红，脉细数。辨证要点：心烦不得眠＋阴虚少阴病证辨证施护少阴病证护理

【病情观察】

(1)对于少阴寒化证患者,注意观察患者面色、神志、寒热、食欲、口渴、四肢温度、二便、苔脉等情况。如呕吐或下利者,还要关注呕吐物或排泄物的色、质、量、气味等

(2)对于少阴热化证患者,着重观察患者神志、睡眠、口渴、苔脉等情况

(3)观察患者的生命体征,详细记录体温、脉搏、呼吸、血压

(4)少阴病病情复杂,应结合主要症状及苔脉情况辨清寒热虚实真假

少阴病证辨证施护少阴病证护理【生活起居护理】病室清洁安静、温湿度适宜,患者应卧床休息【饮食护理】饮食宜清淡、易消化、富营养。忌辛辣、煎炸、肥甘厚味、浓茶啡、烟酒等刺激之品。

(1)少阴寒化证患者,宜多食温热助阳之品,如羊肉、狗肉、韭菜等。忌寒凉生冷之品。

(2)少阴热化证患者,宜多食滋阴益肾安神之品,如山药、枸杞、红枣等。忌辛燥之品少阴病证辨证施护少阴病证护理【用药护理】

(1)药宜温服,呕不能食者,汤剂宜浓煎,少量多次服用

(2)少阴病病证复杂,临床选方用药应根据证情变化灵活调整,服药后密切关注病情变化。（六）厥阴病证概念：是伤寒病发展传变的较后阶段，表现阴阳对峙，寒热交错，厥热胜复等的证候。病位：肝、心包——厥阴病机：上热下寒上热：肝、心包之火上炎下寒：脾虚肠寒临床表现：消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。厥阴病证辨证施护厥阴病证护理【病情观察】

(1)观察患者进食情况,食欲是否良好,有无口渴等。如患者出现食后即吐,注意观察呕吐物性状

(2)观察患者胃脘部疼痛情况,疼痛的诱因、部位、性质、程度、持续时f间、缓解方式等。

(3)观察患者面色、睡眠、大小便、苔脉等情况,详细记录生命体征。【生活起居护理】

(1)病室空气清新,温湿度适宜,清洁卫生。

(2)督促患者养成良好的卫生习惯,饭前便后洗手,勤剪指甲,不随地大便等。厥阴病证辨证施护厥阴病证护理【饮食护理】

(1)注意饮食卫生,食物尽量煮熟再吃,生食的蔬菜瓜果一定要洗净后方能

(2)宜多食新鲜水果蔬菜,可常食用银耳、百合、甘蔗、梨等,