神经病学：化脓性脑膜炎的诊疗

1神经系统疾病2病例情况患儿，男，8月发热三天，体温在39℃左右，自行服退热药后亦很难降至正常；呕吐频繁，哭闹二日，近一日出现频繁抽搐，每日在3-5次，表现为双眼上窜，口唇青紫，四肢强直抖动，双拳紧握，小便失禁，每次抽搐约持续3-5分钟后可自行缓解；近半日患儿少动，无法进食、水，于当地医院静点“头孢类抗生素”一天，未见明显疗效急来我院就诊。3临床病例入院时查体：

KT：39.6℃，R：40次/分，P：140次/分，kg：10kg。浅昏迷状态，前囟约为3.0×3.0cm，膨隆紧张，有波动感，双侧球结膜水肿，双瞳孔d＝4mm，对光反射迟钝；周身皮肤粘膜无明显出血点及淤斑，周身浅表淋巴结未触及肿大；双肺可闻及少许痰鸣音；心音可，律齐无杂音；腹胀，肝肋下1.0cm，脾未触及；四肢少动；神经系统：劲强（＋），克氏（＋），布氏（＋），腹壁反射、提睾反射未引出，双侧膝腱反射、跟腱反射均未引出，踝阵挛阴性,双Babinski

（＋），

双恰道克（＋）。4讨论内容问题一：此病例初步考虑何种疾病？问题二：需做哪些辅助检查？问题三：需做哪些临床处理及治疗？5紧急处理1、20%甘露醇5-10ml/kgivgtt2、10%水合氯醛灌肠6急需做辅助检查急检血常规急检生化脑脊液检查7必须做辅助检查腰椎穿刺8尚需做检查

血培养头部CT9讨论内容辅助检查回报：急检血常规：

WBC：21.6×109/L，G%:92%,L%:7%,Hb:9.7g,RBC:190×109/L,MCV:78fl,MCH:24pg,MCHC:28%

10讨论内容辅助检查回报：急检生化全项：ALT、AST正常；LDH：1210u/L（90-180u/L）CK：426U/L（50-286U/L）；K＋：4.0mmol/LNa＋：125mmol/L；Cl－：105mmol/L11讨论内容

辅助检查回报：脑脊液常规回报：淡黄色微混，压力：2.02kp；WBC：1260×106；多核细胞：84％；淋巴细胞：16%；蛋白质：1.2g/L；糖：1.08mmol/L；氯化物:120mmol/L。脑脊液生化回报：乳酸盐，LDH，AST，CK。脑脊液细菌培养：流感嗜血杆菌12

该患儿的诊断是：化脓性脑膜炎诊断依据？

13初步诊断依据春季发病8月（6-12)高发年龄前驱症状：上呼吸道或胃肠道症状感染中毒症状：嗜睡、激惹、烦躁哭闹惊厥、意识障碍体征：脑膜刺激征、颅高压14化脓性脑膜炎

Purulentmeningitis

定义：

是由化脓性细菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。婴幼儿多见，2岁以内发病者占该病的75%，高峰年龄6-12月，冬春季是化脑的高发季节。临床以发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、精神改变、脑膜刺激征阳性和脑脊液脓性改变为特征。15病因（Etiology）病原学脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌

——最常见，占2/3，2-3月至5岁以下小儿；脑膜炎双球菌、肺炎链球菌

——5岁以上儿童；肠道革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌（大肠杆菌，变形、绿脓、产气杆菌）

——<2月幼婴和免疫缺陷者多见机体免疫与解剖缺陷小儿机体免疫力弱，血脑屏障功能差16侵入途径血源性：菌血症、败血症→血脑屏障→脑膜侵入门户：多为上呼吸道，新生儿皮肤、胃肠黏膜、脐部邻近组织感染：中耳炎、乳突炎→脑膜与颅腔存在直接通道：颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊髓膜膨出17发病机制（Pathogenesis

）机体抵抗力细菌侵袭力及毒力：荚膜；细胞壁(肽聚糖/胞壁酸)；脂多糖刺激机体引起炎症反应，促使细胞因子TNF-α,IL-1α,β/PAF,PGE2释放，中性粒细胞浸润，血管通透性增加，血脑屏障改变，血栓形成。18病理（pathology）部位：蛛网膜、软脑膜和表层脑组织脑室管膜、脑脉络膜性质：充血，中性粒浸润，纤维素渗出血管源性和细胞毒性脑水肿脑脊液循环障碍可使颅压增高脊神经及神经根受累可引起脑膜刺激征闭塞性小血管炎致灶性脑梗塞炎症使视N、动眼N、面N、听N受损19细菌成分内皮细胞单核巨噬细胞IL-1内皮细胞－白细胞相互作用TNFα,IL-1PGE2PAF内皮损伤凝血链活化血栓形成血管源性水肿颅内压↑脑血流↓CSF蛋白↑CSF细胞↑脑缺氧CSF糖↓CSF乳酸↑20临床表现（一）

ClinicalManifestations年龄：90%<5岁，1岁以下患病高峰流感杆菌化脑：3月-3岁季节：肺炎链球菌——冬春季脑膜炎球菌/流感杆菌——春秋季起病：大多急性起病/骤起病前数日有呼吸道/肠道感染史21临床表现（二）

ClinicalManifestations感染中毒和急性脑功能障碍症状：发热、烦躁、意识障碍全身或局限性惊厥（>30%）瘀点、瘀斑、休克（脑膜炎球菌）颅内高压征：头痛、呕吐；前囟饱满和张力增高，前囟和头围增大；脑疝(cerebralhernia)脑膜刺激征(meningealirritation)

颈强直(nuchalrigidity)，

Kernig和Brudzinski征阳性22流行性脑脊髓膜炎的瘀斑

2324临床表现（三）

ClinicalManifestations

新生儿和<3个月幼婴不典型表现：发热不明显/体温不升，败血症样表现惊厥不典型：凝视、小抽动颅高压不明显：吐奶、尖叫、颅缝增宽脑膜刺激征不明显25并发症和后遗症（一）硬脑膜下积液(subduraleffusion)：多见于1岁以下，流感嗜血杆菌多见。#发生率：30-60%，15-45%有症状#起病7-10天后出现下列情况：发热不退，或退而复升，意识障碍/惊厥/颅内压增高--无缓解或加重#诊断：头颅CT，前囟B超，颅骨透照试验，硬膜下穿刺#原因：血浆渗出/桥静脉炎性栓塞/炎症26颅骨透照试验

正常透照硬膜下积液透照27并发症和后遗症（二）脑室管膜炎(ventriculitis)：治疗延误，病死率/致残率高热不退，脑症状不改善，颈强直→角弓反张脑脊液始终异常，CT见脑室扩大确诊：侧脑室穿刺——CSF异常抗利尿激素异常分泌综合征炎症刺激ADH过量分泌→低钠血症→脑水肿低钠性惊厥28并发症和后遗症（三）脑积水（hydrocephalus)非交通性：粘连堵塞交通性：蛛网膜颗粒炎症/静脉窦栓塞表现：颅高压/头围前囟增大、颅缝分离各种脑功能障碍视神经——失明面神经——面瘫听神经——耳聋智力低下，癫痫，行为异常29实验室检查脑脊液检查——确诊的重要依据压力：↑↑；外观：混浊常规：WBC↑(≥1000/20%＜250)，N↑生化：Pro↑↑，Glu↓↓(<血糖50%)特殊检查：对流免疫电泳、乳胶凝集实验、免疫荧光试验30实验室检查血培养，脑脊液细菌培养皮肤瘀点瘀斑找脑膜炎球菌外周血象：WBC↑↑(↓)，N↑↑31影像学检查（CT，MRI）增强CT增强MRI32脑积水头部CT33诊断急性发热反复惊厥、颅高压表现、脑膜刺激征脑脊液检查确诊脑脊液/血培养、特异性免疫学确定病原腰穿禁忌症

①颅高压明显

②严重心肺功能受累、休克

③腰穿部位皮肤感染影像学：明确病变范围和并发症34鉴别诊断（一）病毒性脑炎1．感染中毒症状不重2．脑脊液外观清亮细胞数0～数百，淋巴为主糖多正常蛋白多正常检菌阴性（二）结核性脑膜炎1．多起病缓2．有结核接触史、结核灶3．脑脊液①毛玻璃状②细胞数＜500，淋巴为主③糖、氯↓↓④蛋白↑⑤查到结核菌35抗酸染色：粉红色抗酸杆菌36鉴别诊断（三）流脑1.具流行性2.多冬春发生3.出血点、瘀斑4.脑脊液检出脑膜炎双球菌

（四）新型隐球菌性脑膜炎

1.起病较慢.2.进行性颅内压增高致剧烈头痛为主要表现

3.脑脊液改变与结核性脑膜炎相似

4.确诊靠脑脊液墨汁染色见到厚荚膜的发亮圆形菌体，或在Sabouraud

琼脂培养基上有新型隐球菌生长37星形隐球菌脑膜炎：墨汁染色

38鉴别诊断（五）Mollaret脑膜炎（良性再发性脑膜炎）1.多次发生无菌性或类化脑2.脑脊液中有Mollaret细胞（内皮细胞＞66%可诊断）3.检菌阴性4.肾上腺皮质激素治疗有效39Mollaret细胞

40鉴别诊断

化脓性病毒性结核性隐球菌———————————————————起病急性急性亚急性缓起中毒征重较轻重较轻CNS征重较轻颅N损伤头痛显著病情进展快快较快/缓缓慢病史

R/E感染前驱症TB接触饲养鸽子41脑脊液改变特点

压力白细胞蛋白糖涂片等

____________________________________________化脓性

不同数百～数千,↑或明显↑明显↓G染色见程度↑多核为主致病菌结核性不同数十～数百,↑或明显↑明显↓抗酸染色程度↑淋巴为主结核菌

病毒性不同正常～数百,正常或轻度↑正常特异Ab+

程度↑淋巴为主

隐球菌高或数十～数百,↑或明显↑明显↓墨汁染色很高淋巴为主隐球菌42治疗——抗生素治疗原则：杀菌/透过BBB，用早、量足、疗程够病菌未明：三代头孢霉素/氯霉素头孢曲松：100mg/kg病菌明确：参照药敏结果①脑膜炎球菌：PG→三代头孢霉素②肺炎链球菌：PG(50%耐药)/按病菌明确方案③流感杆菌：三代头孢霉素或氯霉素43其它特殊病原菌选药金黄色葡萄球菌●

选药：新型人工半合成青霉素：如苯唑青霉素钠（新青II）；邻氯青霉素钠（新青Ⅳ）；乙氧奈青霉素钠（新青III）

100mg/（kg·d），日分3～4次；万古霉素：50~60mg/（kg·d）

，日分4次。

●疗程：单用或合用，3周。44大肠杆菌

●选药：头胞噻肟钠，头胞噻肟钠+氨苄西林或氯霉素；

●疗程：3周或更长。45治疗——抗生素治疗疗程：①:7d－10d,②/③:CFS正常后5-7d,约2-3w；金葡:3-4w国内要求严格掌握用药指征：症状消失，热退1周以上，脑脊液完全恢复正常。46治疗——皮质激素应用作用：抑制炎症因子产生，减轻脑水肿和颅高压；减轻颅内炎症粘连，减少脑积水和颅神经麻痹；减轻中毒症状，利于退热。用法：地塞米松0.2-0.6mg/kg.d,分次用,用3-5d早用47治疗——对症支持治疗监测生命体征，观察R，瞳孔，意识改变及时处理颅高压，预防脑疝

20%甘露醇/+甘油果糖及时控制惊厥发作(安定/鲁米那/水合氯醛)维持水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡昏迷病人注意保持气道通畅48治疗——并发症治疗硬膜下积液（颅高压明显时）：穿刺引流，外科手术引流少量自行吸收；量多每日或隔日反复穿刺放液；一般一侧放液15ml/次，两侧不超过30ml；

3~4周不愈者手术剥离包膜。49治疗——并发症治疗脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流/局部用药青霉素5000-10000IU，氨苄青霉素50-100mg脑积水：手术治