意识障碍诊疗规范2023版

意识障碍诊疗规范2023版意识障碍(disordersofconsciousness)包括觉醒障碍和意识内容障碍。意识相关的解剖结构为脑干网状结构和大脑皮质。脑干网状结构，尤其是上行性网状激活系统与觉醒状态有着密切的关系。精神活动和意识内容与大脑皮质有关。因此脑干网状结构和大脑损害可导致意识障碍。【病因】意识障碍的常见原因，见表23-2-8-1。表23-2-8-1意识障碍的常见原因分类及相关疾病外伤包括颅脑外伤和外伤性失血性休克等感染颅内感染如各种脑炎和脑脓肿、全身严重感染导致败血症等中毒CO中毒、镇静安眠药中毒、氤化物中毒、有机磷中毒、酒精中毒、海洛因、鸦片合成毒物、毒鼠强中毒等脑卒中脑出血、蛛网膜下腔出血和脑干或大面积皮质梗死等心血管疾病心肌梗死、心力衰竭、严重的心律失常、低血量性休克等内分泌和代谢疾病低血糖、高血糖酮症性昏迷、非酮症性高渗性昏迷、维生素B，缺乏、肝昏迷、高血氨症；尿毒症等；高钠或低钠血症、酸中毒、碱中毒、缺血缺氧性脑病癫痫&肿瘤相关脑肿瘤、肿瘤脑转移、瘤卒中、副肿瘤综合征和特鲁索综合征等其他脑部病变急性播散性脑脊髓膜炎、自身免疫性脑炎、血管炎、结节病、阮蛋白病、Susac综合征、CLIPPERS等热射病和低体温【临床表现】(-)以觉醒程度障碍为主的意识障碍按程度不同分为：嗜睡(somnolence)表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。昏睡(spoor)—种较嗜睡重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。昏迷(coma)—种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：浅昏迷：意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激反应弱，强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。中度昏迷：介于浅昏迷和深昏迷之间，部分生理和病理反射仍存在但减弱。深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种生理和病理反射消失，大小便失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。(-)以意识内容为主的意识障碍可以分为：意识模糊(confusion)表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。请妄(delirium)状态一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。特殊的意识障碍去皮质综合征(decorticatedsyndrome)多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在，能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射、角膜反射，甚至咀嚼动作、吞咽、防御反射均存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高，双侧锥体束征阳性。身体姿势为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲，有时称为去皮质强直(decorticatedrigidity)。无动性缄默症(akineticmutism)又称睁眼昏迷(comavigil)，由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒-睡眠周期。不同部位脑实质损害导致的意识障碍有不同的体征，见表23-2-8-2。表23-2-8-2意识障碍时提示脑损害平面的体征受损平面呼吸瞳孔眼位改变睫脊反射眼脑反射眼前庭反射运动反应大脑半球正常正常游动或侧向凝视+++去皮质强直间脑潮式呼吸小，光反应存在同上+++去皮质强直中脑中枢性过度换气大，光反射迟钝或消失向下外分开斜视-土土去大脑强直脑桥失调性长吸式呼吸，丛集性呼吸针尖状，光反应弱或消失侧向凝视或浮动--去大脑强直，下肢屈曲反应延髓失调性呼吸、抽泣样或叹息样呼吸或呼吸衰竭正常或极度扩大，光反应消失浮动或固定---四肢瘫呈弛缓状态注汁为存在；-为消失；土为存在或消失。【诊断与鉴别诊断】昏迷和意识障碍患者的诊治流程：①急诊遇到昏迷患者时，应迅速进行初步判断和急诊处理，尽可能保证生命体征平稳、维持心肺功能、各种代谢指标稳定；②找寻昏迷的原因和病损部位。通过详细的病史、神经系统检查以及内科的体检进行初步判定；③做必需的辅助检查，如血、尿、脑脊液的检查(表23-2-8-3)，心电图、CT或MRI等影像学检查，以完善和证实昏迷原因；④对可能造成昏迷的疾病进行治疗，如洗胃、手术、溶栓等；⑤治疗后再次检查患者，评估治疗的疗效，对疾病的预后作出判断。在昏迷的诊断中必须要与闭锁综合征、瘡症、精神异常等鉴别。闭锁综合征(locked-insyndrome)是由于脑桥基底部梗死、小灶性出血、中央脑桥髓鞘溶解症等损害，造成全部后组脑神经麻痹、面肌和四肢瘫痪，但其他脑部功能存在、呼吸完好。检查患者时可发现患者有自主的垂直眼球联合活动，有时有水平眼球联合运动；尽管面肌瘫痪，但双眼睑能自主张合，所以患者并不昏迷，而是无法与外界交流和沟通。患者仅能用眨眼或眼部某种运动表示“是”与“否”。EEG正常。表23-2-8-3昏迷患者应该进行的相关实验室检查检查分类 检查内容急诊测定内容 血常规、血糖、血酮、电解质、肝肾功能、心肌酶谱和标记物、Pro-BNP、凝血功能和DIC指标、血氨、血淀粉酶、动脉血气、心电图、肺CT、头颅CT尽早进行的检查脑脊液(压力、生化、常规、细菌等)、血尿毒物和药物测定、血培养(有