嗜酸性筋膜炎诊疗规范2023版

嗜酸性筋膜炎诊疗规范2023版第十五章嗜酸性筋膜炎第十五章嗜酸性筋膜炎嗜酸性筋膜炎(eosinophilicfasciitis，EF)(Shulman'ssyndrome)是以肢体皮肤及软组织对称性肿痛继以硬化、外周血嗜酸性粒细胞增多、高丙种球蛋白血症、血沉升高、高血清醛缩酶、筋膜中炎症细胞浸润为特征的结缔组织病，故有人主张采用“硬化性筋膜炎”一名。【病因与发病机制】病因未明。同时可伴发溶血性贫血(hemolyticanemia)、淋巴细胞增殖性疾病、原发性胆汁性肝硬化、桥本甲状腺炎、干燥综合征、心包炎、结肠炎和肾小球肾炎等疾病。对于本病的归属，有人认为属硬皮病(scleroderma)病谱中一个类型，有些患者本病可与硬皮病共存或在病程中转化为系统性硬皮病(systemicscleroderma)o但多数学者认为其不属于硬皮病，而系独立性疾病。近年有报道伯氏疏螺旋体感染可能是某些病例的致病因素。EF与血液系统疾病的相关性尚不明确，有报道认为它是副肿瘤综合征(paraneoplasticsyndrome)的一种表现，也有人认为是血液系统异常的初始触发因素。EF相关的T细胞淋巴瘤的发病可能与IL-5诱导的嗜酸性粒细胞增生有关。【病理】本病初期，以筋膜及深部皮下组织水肿，多种炎症细胞如淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞等浸润为特征性病理表现。随病情进展，主要病理表现为表皮萎缩，筋膜增厚，皮下组织及真皮下层胶原束增厚。调查显示，16%的病例可见表皮萎缩，40%~70%可见增大的胶原束，65%~80%可见嗜酸性粒细胞浸润，超过一半的患者可见脂肪间隔增厚，几乎所有患者中均发现筋膜增厚。【临床表现】不同文献中男女比率报道不一，有文献报道男女之比1.5：1，亦有文献报道男女之比1：（1.3~2.1）。发病年龄以40-50岁为主，亚洲人发病较多。发病急，发病前常有过度劳累史、剧烈运动、外伤、受寒及上呼吸道感染史。有报道本病发作与某些药物（尤其是苯妥英、雷米普利和他汀类、免疫检查点抑制剂）和化学物质如L-色氨酸的摄入有关。常以肢体皮肤肿胀、紧绷、发硬起病，或兼有皮肤红斑及关节活动受限。病变初发部位以下肢尤以小腿下部为多见，其次为前臂，少数从股部、腰腹部或足背等处起病。病程中累及四肢者约占95%，躯干部占43%，而面部通常不受累及。损害特征为皮下深部组织硬肿，边缘局限或弥漫不清。患肢上举时，病损表面凹凸不平，沿浅静脉走向可见坑道状凹陷。患区皮肤可捏起，纹理正常，亦可伴不同程度色素沉着。部分患者皮损初期呈境界不清的棕色斑片，但不伴紫色环，皮损亦非象牙色。一般无明显全身症状。内脏累及罕见。少数患者可伴关节或肌肉酸痛、乏力、低热等。病变累及关节附近时可致关节挛缩和功能障碍。亦可伴纤维性外周性神经病变。有报道肺、食管、肝、脾、甲状腺和骨髓也可受累。自1978年起EF和良/恶性血液系统疾病的相关性被陆续报道，与EF相关性最大的血液系统疾病是再生障碍性贫血（aplasticanemia）。罕见EF与实体瘤相关的报道。【实验室检查】血液红细胞计数可轻度减少，白细胞计数正常，63%~93%的患者嗜酸性粒细胞明显增高。26%-63%的患者血沉增快；50%的患者存在高丙种球蛋白血症，IgG和/或IgM增高；循环免疫复合物增高；类风湿因子及抗核抗体多数阴性。血清醛缩酶（aldolase）水平在疾病早期即可升高且与病情平行；血清肌酸激酶（CK）和谷草转氨酶（AST）少数增高。MRI和PET/CT检测有典型的筋膜累及表现，而周围的肌肉组织和皮下脂肪组织无异常信号。超声心动图可检出心包积液，肺功能检查可显示以阻塞为主的混合性通气障碍等。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断标准主要标准：四肢对称板状硬化（雷诺现象阴性）。次要标准：①皮肤活检示皮下结缔组织纤维化，筋膜增厚，嗜酸性粒细胞和单核细胞浸润；②筋膜增厚可用MRI等影像学检查来观察。患者同时满足主要标准和至少1个次要标准，即可诊断。根据患部特有的皮下深部组织硬肿及皮面可见与浅静脉走向一致的线状凹陷，伴局部酸胀感，结合发病前常有过度劳累、外伤、受寒等诱因，不难诊断。本病较少出现硬皮病中常见的雷诺现象、毛细血管扩张及皮损外的表现。必要时应做皮损活组织（尤其是深部组织）检查及MRI、PET/CT检查以明确诊断。（二）严重性评分见表22-15-0-1o表22-15-0-1嗜酸性筋膜炎严重性评分表现得分关节挛缩（上肢）1关节挛缩（下肢）1关节受限（上肢）1关节受限（下肢）1皮疹的扩张和恶化（症状的进展）1注：总分M2分即为畫度。（三）鉴别诊断本病有时需与成人硬肿病（scleredemaadultorum）相鉴别，后者常起病于颈项部，随后波及面、躯干、上肢近端；皮损呈弥漫性非凹陷性肿胀、发硬；发病前常有上呼吸道感染史；组织病理显示胶原纤维肿胀、均质化，其间隙充满酸性黏多糖基质。此外，本病尚需与皮肌炎相鉴别，后者肌肉病变往往以肩胛带和四肢近端为主；上眼睑有紫红色水肿性斑和手臂、指节背的Gottron征；血清肌酶如CK、LDH和AST升高及24小时尿肌酸排出量显著增高等。［防治】口服糖皮质激素是首选治疗方法，从20~30mg/d开始。皮肤硬度、浸润程度、活动度等临床症状改善后，可逐步降低剂量。糖皮质激素治疗后，大多数（70%~90%）的患者可完全或部分缓解。同时有报道指出，免疫抑制剂或免疫调节剂如甲氨蝶吟、硫哩瞟吟、环磷酰胺、环抱菌素、氨苯枫等，可能对糖皮质激素不敏感的患者有效。有个案报道应用英夫利西单抗（infliximab）、依那西普（etanercept）、利妥昔单抗、托法替布治疗对激素无效的患者，关节挛缩和皮肤硬肿得到缓解。非笛体抗炎药对缓解关节、肌肉酸痛有辅助作用。二线用药中，甲氨蝶吟（15~25mg/周）可能是最推荐治疗。【预后】EF通常被认为是一种良性疾病，但仍有部分患者接受治疗后，残留皮肤纤维化无法完全缓解。发病时年龄较小（7岁或12岁以下）、躯干受累及类似硬皮病样病变与预后较差相关。另外，尽早开始治疗和起始即使用甲泼尼龙治疗可改善预后。部分患者关节活动因皮肤发硬而受限制，严重病例甚至有关节挛缩。内脏受累较少见。伴发血液系统恶性肿瘤的EF预后较差。推荐阅读BELOTV，MULLEMAND，PERRINAUDA，etal.EosinophilicfasciitisassociatedwithBorreEaburgdorferiinfection[J].AnnDermatolVenere-ol，2007，134(8/9)：673-677.JAIMES-HERNANDEZJ，IRENEMELENDEZ-MERCADOC，ARANDA-PEREIRAP.Eosinophilicfasciitis.Favorableresponsetotreatmentwithcyclosporine[J].ReumatolClin，2008，4(2)：55-5&KISSINEY，GARGA，GRAYSONPC，etal.Ultrasoundassessmentofsubcutaneouscompressibility[J].JClinRheumatol，2013，19(7)：382-385.KIMHJ，LEESW，KIMGJ，etal.UsefulnessofFDGPET/CTinthediagnosisofeosinophilicfasciitis[J].ClinNuclMed，2014，39(9)：801-802.KIRCHGESNERT，DALLAUDIEREB，OMOUMIP，etal.Eosinophilicfasciitis：typicalabnormalities，variantsanddifferentialdiagnosisoffasciaeabnormalitiesusingMRimaging[J].DiagnIntervImag，2015，96(4)：341-348.JINNINM，YAMAMOTOT，ASANOY，etal.Diagnosticcriteria，severityclassificationandguidelinesofeosinophilicfasciitis[J].JDermatol，2018，45(8)：881-890.IHNH.Eosinophilicfasciitis：frompathophysiologytotreatment[J].Al-lergolInt，2019，68(4)：437-439.MAZORIDR，FEMIAAN，VLEUGELSRA.Eosinophilicfasciitis：anupdatedre