酸碱平衡紊乱诊疗规范2023版

酸碱平衡紊乱诊疗规范2023版第一节概述恒定的酸碱平衡是保持细胞正常代谢和功能活动的重要条件。机体通过多方面的调节活动，使血液pH恒定在7.35~7.45范围内。该恒定需要许多生理机制的协同调节，可概括为缓冲系统、呼吸系统及肾脏三大系统的代偿调节。【酸碱平衡的调节】(-)缓冲系统缓冲系统是指由一种弱酸或弱碱及其共辄碱或酸所构成的具有缓冲酸或碱能力的混合溶液，其中酸和碱构成了缓冲对。体内缓冲系统主要有：碳酸氢盐系统由hco；/h2co3组成。由于缓冲系统中的H2CO3变量可以由肺不断加以调节，HCO?变量则可由肾调节，所以HCO；/H2CO3系统缓冲能力很强，是细胞外液最重要的缓冲对。磷酸盐系统由磷酸二氢钠(NaH2PO4)及磷酸氢二钠(Na2HPO4)组成。NaHzPO。为弱酸，可对强碱进行缓冲而生成Na2HP04oNaH2PO4和Na2HPO4又可酸化后经肾排泄出而调节pH。此组缓冲对主要存在于细胞内，在血浆中的作用较碳酸氢盐系统要小。 f血红蛋白系统及血浆蛋白系统血红蛋白起缓冲作用的方式主要有两种：①血红蛋白脱氧，使其本身变成碱性，因此H+能直接与其相结合，而使pH改变轻微，即所谓Haldane效应；②血红蛋白改变其构型，使其上的自由氨基与C02直接结合，形成氨基甲酸血红蛋白。由该反应释放出的H+，可被脱氧血红蛋白所结合。血浆蛋白也对缓冲起作用，但不占主要地位。不可挥发性酸缓冲不可挥发性酸指缓冲反应后不能由肺中排泄的酸。它们也主要由碳酸氢盐缓冲系统来缓冲，部分由磷酸氢盐或蛋白缓冲对起作用，还有少数酸在体内由骨骼中的碳酸钙来中和。肺对酸碱平衡的调节肺通过改变CO?的排出量调节血浆碳酸浓度，以维持血浆pH相对恒定。呼吸运动的中枢调节延髓的中枢化学感受器接受H+的刺激，兴奋呼吸中枢使肺泡通气量增加。该感受器对动脉血二氧化碳分压(PC。?)的变化非常敏感。正常情况下，中枢化学感受器的调节作用强于外周化学感受器的调节作用。呼吸运动的外周调节主动脉体和颈动脉体的外周化学感受器可感受动脉血氧分压(PO2)、血pH和PCO2的刺激。当P02降低、pH降低或PCO2升高时，通过外周化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，增加C02排出量。肾脏对酸碱平衡的调节肾脏通过排泄固定酸和维持血浆NaHCO3的浓度对酸碱平衡进行调节。肾脏排酸由3个部分组成：钱的排泄(UNH：xV)、可滴定酸的排泄(UTAxV)及碳酸氢根的重吸收(UHCOjxV)，三者的代数和称为净排酸(NAE)。碳酸氢根的重吸收正常人每日滤过HCO；约4000-4500mmol，经过肾小管后约99.9%以上被重吸收。其中近端小管重吸收约80%，髓襟重吸收约10%，余下10%在远端小管被重吸收。正常人尿中HCO：含量甚微。近端小管：HCO?的重吸收是与H+的分泌相关联的。近端小管上皮细胞内的HzO解离成H+和OIF，通过管腔侧的Na+-H*交换子(NHE3)，将Na+转运入细胞内，IT排泌至管腔，转运的动力来自上皮细胞基侧膜上的Na*-K+-ATP酶。近端小管管腔膜上的H+-ATP酶也参与了小部分的泌H+作用。分泌入管腔内的H+在细胞膜上的N型碳酸酹酶(CAjy)催化作用下，与HCO］结合生成CO?及比0。生成的比0几乎全部可以通过细胞膜上的水通道蛋白1(AQP1)进入细胞。作为气体的C02可弥散入细胞内，在胞内的II型碳酸肝酶(CAy)作用下与H20结合形成HCO?和H+。HCO；通过基侧膜上的Na+-HC0；协同转运子转运至间质，随血液循环至全身。在管腔膜上的CA"的作用下，管腔内的H+始终低下，利于上皮细胞的不断泌氢(图19-3-1-1)o髓襟：髓«HCO；重吸收主要在上升支粗段，该处也有碳酸酹酶，其吸收方式与在近端肾小管相似。远端小管：远端小管对HCO；重吸收主要由皮质集合管、内髓集合管和外髓集合管细胞向管腔泌H+而完成。由细胞内CAu催化CO?和比0反应生成HCO；和H+。集合管细胞可分为主细胞、a型闰细胞和B型闰细胞。a型闰细胞为泌氢细胞，其泌氢依赖于管腔膜上的H+-ATP酶(H+泵)和IT-K+-ATP酶。由于管腔侧无碳酸酹酶存在，远端小管对HCO?的重吸收仅10%o泌IT后产生的HCO；在基侧膜通过cr-Hco，交换子被重吸收。由于细胞内CT浓度低，CT内流的浓度梯度是C1-/HCO；交换的动力。B型闰细胞管腔膜和基侧膜H+和HCO；转运子的分布和a型闰细胞相反，其作用是向管腔分泌HCO?(图19-3-1-2)o可滴定酸的排泄可滴定酸(TA)指可以被氢氧化钠(NaOH)所中和的尿中的酸，主要是比卩0；。正常情况下尿液中的磷酸盐有HPOJ-和HqPO；两种形式，当尿pH为7.4时，两者比例为4：1。当H+分泌增加时，H2PO；产生增加，尿液pH下降。实际上当尿液pH为5.5时，几乎所有的HPOr都已转变为H2P0；o因此，可滴定酸的形成固然在缓冲过程中起一定作用，但能量有限。钱的产生与排泄肾镀的排泄是肾排H+最重要的一种方式，因为镀的排泄量可以随生理情况改变而灵活地变动，许多不可挥发性酸根也可以通过与镀结合的方式而排泄。近端小管钱(NH：)的产生和排泄：NH；的产生绝大部分在近端小管上皮细胞内。谷氨酰胺代谢生成NH；和a-酮戊二酸盐后，a-酮戊二酸盐经三竣酸循环生成HCO?，经基侧膜Na+-HCO-协同转运子转运出细胞外。所生成的NH：通过Na+-H+逆向转运体(NH：代替Na+-H+交换中的HJ而转运入管腔内。髓质皱循环：肾小管腔内75%以上的NH；在髓质进行镀循环。在髓襟升支粗段，NH：可利用Na+-K+-2Cr转运系统，以Na+-NH：-2C1「形式吸收入上皮细胞，由于此处酸度较低，NH：转变成NH3和H+，H+经Na+-H+载体分泌入管腔。髓襟细胞管腔膜对NH3不通透，细胞内NH3经基侧膜弥散入肾髓间质，维持肾髓间质的高NH3浓度。部分可弥散入近曲小管的S3段，再循环入髓襟升支粗段。NH3在皮质和髓质部集合管的分泌：与髓襟细胞膜不同，集合管细胞膜对脂溶性NH3有高度通透性，而对水溶性NH：不通透。由于NH：在髓襟被重吸收，集合管尿液中NH3含量很低。肾间质内大量NH3顺浓度差自由弥散入管腔，与H+-ATP酶分泌的用结合成NH：随尿排出体外。肾酸化功能的调节细胞外液pH：细胞外液中pH下降，肾泌H+增加。这种调节机制在代谢性酸中毒以及由PCO2过高所致酸中毒最为典型。有效循环容量：有效循环容量降低，可使HCO?重吸收增加；相反，有效循环容量过多，则使HCO：重吸收减少。肾素-血管紧张素-醛固酮系统：血管紧张素n使HCO；从近端肾小管重吸收增加；醛固酮刺激远端肾小管H+泵分泌更多H+，同时刺激该段基侧膜上的C1--HCO；交换子，使HCO?重吸收增加。(T缺乏：当CT缺乏时，肾小管重吸收Na*及CT增加。由于肾小球滤过液中所含Na+、(T并不等量，为了维持滤过液的中性，肾小管同时吸收Na+和CT时，需要分泌出H+和K*到管腔。由于H+的分泌，进而导致HCO?重吸收增加。血钾水平：低钾可促进H+的分泌及HCO?的重吸收，这是因为低钾时细胞内口逸出到胞外，而细胞外H+、Na+进入到细胞内，造成细胞内酸中毒。高钾时由于细胞内用减少以及Na+-H+逆向转运活力下降，导致泌H+减少。【酸碱平衡紊乱的分类】根据酸碱平衡紊乱是因代谢性或呼吸性导致而分为代谢性酸中毒、代谢性碱中毒；呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒两大类4小类。在酸碱平衡紊乱的发展过程中，同时存在代偿调节，以使血pH尽量保持在正常范围，称之为代偿性酸碱平衡紊乱。如果代偿机制不足以使血pH保持正常而偏离正常范围，则称之为失代偿性酸碱平衡紊乱。临床所见的许多酸碱平衡紊乱往往病因复杂，所涉机制也众多，所见酸碱平衡障碍往往并不单纯，可以出现代谢性与呼吸性酸碱障碍同时存在或代谢性酸中毒与碱中毒同时存在的情况，这些情况称之为混合性酸碱平衡障碍。【酸碱平衡紊乱的诊断】(-)酸碱平衡紊乱是否存在主要根据临床症状与实验室结果判断。通常严重酸中毒常伴低血压、意识模糊，代谢性酸中毒还有呼吸加深加快等。碱中毒则常有肢体发麻、瘫痪、手足搐搦或抽搐。实验室检测血气分析、CO?结合力等。(-)原发或主要酸碱平衡障碍一般根据HCO?的测定可以大致明确。若无明确呼吸障碍，HCO?下降多提示代谢性酸中毒；呼吸性碱中毒时，HCO?固然也可下降，但[HCO：]低于10mmol/L者，则必然有原发代谢性酸中毒存在。同样，HCOj过高多反映代谢性碱中毒，呼吸性酸中毒时虽然HCO：也可上升，但如果HCO-值＞40mrnol/L者则必然表示有原发代谢性碱中毒的存在。PCO2的改变虽然可反映原发性呼吸性障碍，以及代谢性障碍后肺部代偿作用的结果，但PC02＞60mmHg或＜15mmHg时，分别表示呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒为原发或主要情况。(三)单纯性或混合性酸碱平衡紊乱除可参考酸碱平衡紊乱代偿预计范围外(表19-3-1-1)，还常根据病史提示。例如表19-3-1-1酸碱平衡紊乱的预计代偿范围酸碱平衡紊乱类型预计代偿情况代谢性酸中毒预计PCO2=1.5x[HCO訂+8±2最大代偿时间：12〜36h代谢性碱中毒较难预计[HCO訂每增加lmmol/L，预计PCO?增加0.5mmHg呼吸性酸中毒急性慢性，24~36h后PCO2每增加lOmmHg，预计［HCO：］增加lmmol/LPCO2每增加lOmmHg，预计［HCO：］增加3-5mmol/L呼吸性碱中毒急性慢性，24~36h后PCO2每下降lOmmHg，预计［HCO；］下降1~2mmol/LPCO2每下降lOmmHg，预计［HCO［］下降5mmol/L大量呕吐胃液所致的代谢性碱中毒，如果因较长期禁食合并有明显的失水、饥饿等，必然会同时合并代谢性酸中毒；严重的肝疾病可因乳酸代谢障碍而易岀现高阴离子间隙（AG）性代谢性酸中毒，同时过高血氨对中枢经常刺激又容易造成呼吸性碱中毒同时存在；有时甚至有三种甚或三种以上酸碱平衡紊乱存在。必须根据病史或实验室材料仔细分析而下结论。（四）造成酸碱平衡紊乱的原因病史中特别详细了解有无肾功能异常、低钾、糖尿病等，同时测定AG等常可提供重要帮助。第二节代谢性酸中毒代谢性酸中毒（metabolicacidosis）是细胞外液H*增加或HCOj丢失而引起的以血浆HCO?浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱。【病因和发病机制】代谢性酸中毒可由三大机制引起：①酸生成增加（如乳酸酸中毒或酮症酸中毒）；②碳酸氢根丢失（如腹泻）；③肾脏酸排泄减少（如肾小管酸中毒）。除此之外，代谢性酸中毒的病因常根据是否存在高氯血症或血清阴离子间隙（AG）是否升高进行分类。阴离子间隙是指血浆中未测定阴离子量（UA）与未测定阳离子量（UC）的差值。血浆阴阳离子平衡可表示为：Na++UC=HC0-+Cr+UAo因此阴离子间隙可表示为：AG=UA-UC=Na+-Cr-HC03oAG是反映血浆中固定酸含量的指标，当HPOT'SO：-、有机酸阴离子等增加时，AG增大，因而AG可帮助区分代谢性酸中毒的类型。代谢性酸中毒按不同的AG值可分为高AG正常氯型，及正常AG高氯型。在血浆蛋白正常时AG上升，一般为非氯的酸性物质增加所致，HCO；被消耗，由伴随的阴离子替代以平衡阳离子，此时ci-无变化，表现为高AG正常氯型代谢性酸中毒。正常AG高氯型代谢性酸中毒发生在阴离子在滤过后不能重吸收（如SOT），则细胞外液容易收缩，cr■重吸收增加，出现高氯性酸中毒，此时AG正常。（一）高AG正常氯型代谢性酸中毒一些疾病通过增加有机酸的产生而导致代谢性酸中毒，重度慢性肾脏病可导致磷酸和硫酸等积聚，这些情况通常会引起高AG正常氯型代谢性酸中毒。乳酸酸中毒乳酸的生成和清除失衡时，即产生乳酸酸中毒。血清乳酸盐水平>2mmol/L为高乳酸血症，>4mmol/L则定义为乳酸酸中毒。乳酸酸中毒是住院患者代谢性酸中毒最常见的原因。乳酸酸中毒的病因大致分为A型和B型两类，两者可存在重叠，多为L-乳酸酸中毒。A型乳酸酸中毒与组织灌注不足所致的组织氧合受损有关，可发生于休克（由低血容量、心力衰竭或脓毒症引起）或心肺骤停等情况。B型乳酸酸中毒发生于无明显全身性灌注不足的患者，原因包括：毒素诱导的细胞代谢损伤、局部组织缺血、高剂量二甲双肌、恶性肿瘤相关性乳酸酸中毒、酗酒和药物（抗逆转录病毒药物、丙泊酚等）诱导的线粒体功能障碍等。D-乳酸酸中毒是一种罕见类型的代谢性酸中毒，发生于短肠综合征或其他类型吸收不良的患者。这些患者中，异常大量的葡萄糖和淀粉由肠道细菌代谢成多种有机酸，包括D-乳酸。也可发生于静脉快速输注大剂量丙二醇（某些静脉用药物的溶剂）和糖尿病酮症酸中毒患者。酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病患者胰岛素缺乏、胰高血糖素过量，以及应激诱发反向调节激素反应影响代谢的后果。B-轻丁酸和乙酰乙酸的生成与蓄积导致DKA特征性的高AG型代谢性酸中毒，其严重程度取决于酮酸生成的速率和持续时间、酮酸代谢的速率、尿液排酸的速率等。酒精性酮症酸中毒通常发生于有过度饮酒史的慢性酒精中毒伴营养不良患者。就诊时常因发生腹痛、恶心和呕吐而停止饮酒，血液中的酒精水平可能较低或检测不到，此类患者可能有低血糖或高血糖、低钾血症、低磷血症、低镁血症、血清渗透间隙升高以及混合性酸碱平衡紊乱。禁食酮症是发生于禁食12~14小时后的轻度酮症，随着禁食继续，血浆酮体浓度通常稳定在8~10mmol/L，p-g丁酸是蓄积的主要酮体。由于这种酮症酸中毒通常相对较轻，故一般使用“酮症"，而非“酮症酸中毒”，而在葡萄糖需求量相对较大（如年龄极小者禁食或妊娠或哺乳期女性禁食）时加重。药物或毒物所致的代谢性酸中毒大量服用水杨酸类，特别同时服用碱性药，可以使水杨酸从胃中大量吸收，造成酸中毒。酸中毒原因除水杨酸本身为酸性物质外，还因为水杨酸可以影响许多酶代谢以及对抗前列腺素，使部分组织器官血流灌注改变等。其髙AG小部分为水杨酸本身所致，大部分为酮体及乳酸。甲醇中毒主要见于服用假酒者，饮入后在肝经乙醇脱氢酶转化成甲醇。乙二醇中毒时高AG由其代谢产物，特别是草酸、径乙酸等所形成，伴乳酸增加，尿中出现草酸钙结晶对诊断有一定帮助。尿毒症性慢性肾脏病患者当肾小球滤过率降至15~20ml/（min•1.73m2）以下时，高氯性代谢性酸中毒可转变为高AG性代谢性酸中毒，为尿毒症性有机阴离子不能经肾小球充分滤过而排泄，及重吸收增加所致。（一）正常AG高氯型代谢性酸中毒主要因HC0?从肾或肾外丢失，或者肾小管泌H+减少，但肾小球滤过功能相对正常引起。由此出现HCO；过少，同时血中一般无其他有机阴离子的积聚，因此C1-水平相应上升，大多呈正常AG高氯型酸中毒。HCO；的肾外丢失主要从肠道丢失，大量腹泻、肠道减压、造痿等可造成HCO?大量丢失导致高氯性代谢性酸中毒，同时常伴有低钾血症。由小肠绒毛性腺瘤引起的酸中毒可十分严重。2-尿道旁路手术输尿管乙状结肠吻合术后的患者常有明显高氯性酸中毒，这是因为：①结肠可以在吻合口处将经输尿管排出以及肠道产生的NH；直接重吸收，而后在肝分解成NH，及H+；②乙状结肠肠腔侧有HC0?/（r交换，正常情况下将HCO；转运到肠腔，而CP重吸收；手术后由于大量含（T的尿液经输尿管进入乙状结肠，C1-被大量重吸收，HCO?大量分泌，可造成明显高氯性酸中毒。酸性盐类进入体内过多主要由过多进入体内的氯化镀、盐酸精氨酸、赖氨酸等引起。慢性呼吸性碱中毒当呼吸恢复正常时，因呼吸性碱中毒时肾NH：及TA排泌均减少，同时有轻度细胞外液容量减少，可刺激C「的潴留，出现短暂的高氯性酸中毒。该过程一般在2~5日内恢复正常。肾小管酸中毒大部分肾性高氯性酸中毒为肾小管酸中毒。详见第十七篇第十四章第七节“肾小管酸中毒”。慢性肾功能不全慢性肾脏病患者随肾功能的进行性下降可出现酸中毒。当GFR在20~50ml/（min-1.73m2）时，一般表现为高氯性代谢性酸中毒；降至15-20ml/（min•73m2）以下时则转变为高AG性代谢性酸中毒。【代偿机制】（一）血液的缓冲作用及细胞内缓冲的代偿调节作用代谢性酸中毒时，血液中增多的H+可立即被血浆缓冲系统所缓冲，血浆HCO；及缓冲碱被消耗，生成的H2CO3可由肺排出。细胞内缓冲多在酸中毒2~4小时后发生，细胞外液中增多的H+向细胞内转移，为细胞内缓冲碱所缓冲，而细胞内K+向细胞外转移，故酸中毒易引起高钾血症。（一）肺的调节血液H+浓度增加，刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性引起呼吸中枢兴奋，明显地增加肺的通气量，使PCO2继发性降低。呼吸的代偿反应是非常迅速的，一般在酸中毒10分钟后就出现呼吸增强，30分钟后即达代偿，12-24小时达代偿高峰，代偿后PCO2最多可降低到8-12mmHgo（三）肾的调节对除肾功能异常引起的代谢性酸中毒，肾脏可以通过排酸保碱发挥重要的代偿功能。酸中毒时肾小管上皮细胞中碳酸酹酶活性增高，促进肾小管泌H+和重吸收HCO；增加，磷酸盐酸化增加，肾小管泌NH：增加是最主要的代偿机制。肾代偿一般在3~5天内发挥最大效应。酸中毒对钾平衡常有较大影响：酸中毒早期肾对钾排泄减少，但之后由于血钾上升，刺激醛固酮分泌以及抑制近端小管对HCO?的重吸收，使到达远端小管滤液增加，尿钾排出增加。【临床表现】代谢性酸中毒临床表现由其基本病因、代偿情况、严重程度以及是否合并其他水电解质酸碱紊乱等许多因素决定。轻者可无症状，或仅感疲乏无力、呼吸稍促、胃纳不佳等；重者可出现Kussmaul呼吸（库斯莫尔呼吸，又称酸中毒大呼吸），合并明显循环功能障碍，可有血压下降、明显心律失常甚至昏迷等。（一）心血管系统酸中毒本身对心率的影响呈双向性。当血pH从7.40下降到7.0时，一般表现为心率过快；当pH继续下降，心率逐渐减慢。严重酸中毒可以伴随心律失常，可能是酸中毒本身或酸中毒时合并的电解质紊乱导致。轻度酸中毒可使心肌收缩力增加；严重酸中毒时，H*大量积聚，阻止了Ca"从细胞外进入细胞内，细胞内游离Ca?+减低，心肌收缩力下降。酸中毒对小动脉及静脉均有影响，以静脉更为明显，主要表现为持续性静脉收缩。因此酸中毒时总的表现为各组织灌注减少，回心血量增加，心脏负担加重。（一）呼吸系统表现为呼吸加快加深，典型者称为Kussmaul呼吸。酸中毒可使02与血红蛋白结合能力下降，使携带到组织的。2释放增多，对改善组织代谢有一定好处。但较长时间的酸中毒又可使红细胞内2，3-二磷酸甘油（2，3-DPG）含量减少，红细胞携带02能力下降，后者最终抵消了前者的作用。（三） 胃肠系统可以出现轻微腹痛、腹泻、恶心、呕吐、胃纳下降等，与引起酸中毒的基本病因、合并的其他水、电解质、酸碱失衡，以及酸中毒本身造成的自主神经功能紊乱有关。（四） 其他血pH下降时，对容易从细胞内逸出到细胞外，可使血对轻度上升，但实际上许多产生代谢性酸中毒的情况常合并缺钾，因此血钾水平须综合而定。酸中毒可使Ca"与蛋白结合降低，从而使游离Ca”水平增加。在纠正酸中毒时，有时可因游离Ca"的下降而产生手足搐搦。血pH下降可抑制肾la-径化酶，使活性维生素D，产生减少。慢性酸中毒由于长期骨骼内钙盐被动员，导致代谢性骨病，在肾小管性酸中毒患者中相当常见。酸中毒可使蛋白分解增多，慢性酸中毒可造成营养不良。【诊断】代谢性酸中毒必须依据病史及实验室检查而进行全面诊断。一般按下列步骤进行：（一）确定代谢性酸中毒的存在进行动脉血气和血生化指标的测定，若pH降低、[HCO[]过低，提示有代谢性酸中毒的存在。进行全面的病史采集和体格检查有助于提示潜在的酸碱平衡紊乱，如呕吐、严重腹泻、肾衰竭、缺氧、休克等提示可能存在代谢性酸中毒。（二） 判断呼吸代偿系统是否反应恰当一般情况下代谢性酸中毒所致的PCO2代偿范围，可用简单的公式进行估计，最常用的为Winter公式：PCO2=1.5x[HCO3]+8±2如超出该范围，常提示有混合性酸碱平衡紊乱障碍存在。（三） 计算血清阴离子间隙（AG）计算AG有助于判断代谢性酸中毒的类型。AG升高提示乳酸酸中毒、酮症酸中毒、药物或毒物中毒或肾功能不全等。在高AG型代谢性酸中毒中，计算AAG/AHCOj比值有助于判断有无其他类型酸碱失衡的存在。其中AAG是患者的AG值减去正常AG值.AHCO；是正常血清HCO：（即24mmol/L）减去患者血清HCO?。AAG/AHCOj正常值为1~1.6OAAG/AHCO；<1常提示同时存在正常AG代谢性酸中毒（如腹泻）oAAG/AHCO->1.6通常提示同时存在代谢性碱中毒，或慢性呼吸性酸中毒导致基线HCO?水平升高。若怀疑药物或毒物引起的代谢性酸中毒，渗透压间隙的测定有助于诊断。如果血渗透压间隙也正常，则最可能是因肝病或者因胃肠道问题导致乳酸积聚。AG不增高首先需除外低白蛋白血症所造成的AG不增高。如果无低蛋白血症存在，酸中毒主要可能由HCO：丢失以及过度产生一些酸，但它们所伴的阴离子在正常血中不存在；或者这些阴离子并不和H+或NH：—起排泄。【治疗】(-)病因治疗针对引起代谢性酸中毒的病因治疗是治疗的基本原则和主要措施。(-)碱性药物的使用根据代谢性酸中毒的原因及严重程度的不同，碱性药物的使用也不尽相同。对可代谢的有机酸增多的高AG型代谢性酸中毒(酮症酸中毒或乳酸酸中毒)，主要是积极治疗引起代谢障碍的原发病。当在严重酸中毒(PH<7.10)时，需要给予静脉碳酸氢钠治疗，可在治疗的最初1~2小时给予50~lOOmmolNaHCO3(超过30-45分钟)，治疗的目标为将pH纠正至约7.20，而不宜纠正到正常。NaHCOs治疗酸中毒时应注意监测血电解质，因NaHCO，可使对从细胞外转移到细胞内，产生低钾血症；且快速纠正酸中毒易导致低钙血症，产生手足搐搦。对正常AG高氯型代谢性酸中毒、高氯合并高AG性代谢性酸中毒导致的AG轻度升高、或因肾衰竭时不可代谢阴离子导致的高AG代谢性酸中毒，需要接受口服或静脉碱性药物治疗，将血浆［HCO訂缓慢上升至20~22mmol/L，避免过度纠正。需要长期碱性药物治疗时可选择碳酸氢钠或碳酸氢钾，或者可代谢阴离子(如枸椽酸根或乳酸根)的钠盐或钾盐。存在低钾血症和体内总钾缺乏时需要钾盐。如肾小管性酸中毒，因多合并低钾以及容易发生尿路结石，予枸橡酸钾口服为宜。第三节代谢性碱中毒代谢性碱中毒(metabolicalkalosis)是指体内酸丢失过多或者从体外进入碱过多的临床情况，主要生化表现为血HCO；过高，PC。？增高。pH按代偿情况而异，可以明显过高，也可以仅轻度升高甚至正常。【病因与发病机制】正常血中HCO?从肾小球滤过后大多数经肾小管重吸收，该吸收过程依赖于H+的分泌。远端肾小管泌H+则主要与醛固酮对肾小管的作用有关。当细胞外液量过少、氯缺乏、低钾、血PCO2±升以及pH下降时，都可以使HCO?重吸收增加。正常情况下，肾小管对HCO?的重吸收有一阈值，其数值为26mmol/L，—旦任何因素造成血HCO?过多时，由肾小球滤过的HCO；从肾小管排出也增加，因此一般不会产生碱中毒。但实际上在代谢性碱中毒的形成过程中，肾脏可以使血中暂时过高的HCO?持续性地维持，从而使代谢性碱中毒难以通过该生理调节而自动缓解。造成上述持续存在过高HCO?血症的可能机制有：①氯缺乏，常伴钾缺乏，可激发管球反馈机制使肾小球滤过率下降，而近端肾小管对HCO?的重吸收持续增加；②容量减少造成继发性高肾素和高醛固酮血症，后者可刺激H+从皮质部集合管持续分泌；③过高盐皮质激素持续存在，从而持续刺激氢泵和H+-IC-ATP酶泌H+，即使容量已过多也无法抑制该作用；④低钾血症本身也有利于代谢性碱中毒的持续存在。临床上根据代谢性碱中毒是否能被补充氯所纠正，而分为对氯反应型及对氯耐受型两大类。(-)对氯反应型代谢性碱中毒指碱中毒经补充氯后可以被纠正者。除应用利尿剂引起者外，患者尿中含氯很低，大多<20mmol/L，且大多伴有细胞外液容量的减少。胃肠道内容物丢失以幽门梗阻者常见。正常胃壁有碳酸酹酶，可将CO2和H2O合成H+及HCO?。H*经质子泵泵到胃腔，并与CT相结合生成HC1；HCO；则重吸收回血与Na*相结合形成NaHCO3。幽门梗阻时或放入胃管后，H+、(T大量丢失，新形成的HCO；使血HCO；水平过高。由于同时合并细胞外液量减少、失钾等使HCO；重吸收过多，从而产生代谢性碱中毒。后期由于有效血容量降低刺激肾素血管紧张素醛固酮(RAS)系统，远端肾小管排HJK+增加，也是代谢性碱中毒形成的参与因素。先天性氯泻症为一少见疾病，为编码肠道氯离子-碳酸氢根交换蛋白的基因突变所致，使肠道中氯重吸收以及HCO?分泌障碍，因此粪便中氯含量很高，这种酸性粪便大量丢失可以形成代谢性碱中毒。某些小肠黏膜腺瘤患者也可出现类似情况。利尿剂以嗟嗪类和祥利尿剂为主。利尿剂应用后细跑外液减少，HCO；从近端肾小管重吸收增多，可以导致碱血症。利尿剂应用导致碱中毒多发生于细胞外液容量过多，但实际有效血容量相对不足的疾病中，如心力衰竭、肝硬化腹水等。不吸收性阴离子进入体内过多按节西林钠盐等含有较强不可吸收性阴离子，当机体血容量不足时，上述药物到达肾小管后，钠盐被大量重吸收，留下阴离子部分可使管腔电负性明显增加，促进H+分泌增加，可造成碱中毒。高碳酸血症后碱中毒慢性呼吸性酸中毒时肾排出过量的H+，使HCO?产生增多，从而使血pH在一定程度上仍得以维持。当使用机械通气后，PC。？快速下降，肾未能及时停止排H+，可以在3~4天内血HCOj仍然保持较高水平。另外，在慢性呼吸性酸中毒过程中还常有尿CT丢失过多，Na*排出也相应增多，加上缺氧、CO?潴留造成周围血管扩张，常可导致血容量的相对不足，进而促使醛固酮分泌过多，于泵运转加快。(-)对氯耐受型代谢性碱中毒指代谢性碱中毒经补充NaCl或KC1不能纠正者，大多数并无细胞外液量的减少，且常伴有高血压(Bartter综合征除外)，患者大多伴有盐皮质激素作用过强。常见病因为原发性醛固酮增多症、糖皮质激素过多综合征（如库欣综合征）、肾动脉狭窄、肾素分泌瘤、Bartter综合征、Gitelman综合征以及镁缺乏等。在上述绝大多数情况下，由于盐皮质激素过度活跃，到达皮质部集合小管中的Na*、C1「被重吸收，代之以H+K的分泌。大量K+的排泄可造成低钾血症，后者刺激肾合成大量NH3，再以NH：方式排泄，导致新生成的HCO?增多，诱发碱中毒。低钾造成肾小球滤过率（GFR）下降，又可使代谢性碱中毒持续维持。【临床表现】轻度代谢性碱中毒通常无症状，或其临床表现往往被原发病所掩盖。但在急性或严重代谢性碱中毒时，主要的功能与代谢障碍为：（一）神经肌肉系统血浆pH升高时，脑内丫-氨基丁酸转氨酶活性增高而谷氨酸脱竣酶活性降低，使Y-氨基丁酸分解增强而生成减少，其对中枢神经系统的抑制作用减弱，出现烦躁不安、精神错乱、请妄等中枢神经系统兴奋的表现。急性代谢性碱中毒时游离钙减少，神经肌肉应激性增高，表现为面部和肢体肌肉抽动、腱反射亢进及手足搐搦等。（一）心血管系统K*在碱中毒时容易从细胞外进入到细胞内，形成低钾血症，患者可因此出现各种心律失常，若使用洋地黄类药物易中毒。碱中毒还使Mg”转移到细胞内，血Mg"下降使细胞膜ATP活力下降，患者可出现血压下降、心脏传导阻滞、甚至心搏暂停。（三）呼吸系统碱血症抑制呼吸中枢，换气量减少，使Pco2上升。如果同时合并有慢性肺部疾病，可导致严重低氧血症。【诊断】主要根据血气分析及血、尿电解质结果进行诊断。呼吸性酸中毒时HCO：也可增高，但根据血pH及Pg?检查结果，一般很容易区分。在合并慢性肺部疾病时，为鉴别高HCO?是单纯由代谢性碱中毒引起或合并有呼吸性酸中毒，可以根据肺泡-动脉（alveolar-arterial，A-a）氧梯度来决定，其计算方法为：（A-a）02梯度=PiO2-l.25PCO2-PO2其中PiO2为吸入的02分压，正常值海平面为150mmHg，P02为动脉血02分压。（A-a）O2梯度正常人30岁以下为5~lOmmHg，年长者可到15~20mmHg，该值正常者常提示为单纯性代谢性碱中毒。在确定有代谢性碱中毒基础上，可根据尿氯浓度而确定为对氯反应型代谢性碱中毒或对氯耐受型代谢性碱中毒。对氯反应型代谢性碱中毒尿氯浓度常明显下降，一般均在20mmol/L以下，但利尿剂所致者除外。与大多数低血容量的代谢性碱中毒患者尿氯浓度低不同，使用祥利尿剂或廛嗪类利尿剂的患者当药效仍存在时（抑制肾小管对钠和氯的重吸收），尿氯浓度并不低（通常＞40mmol/L），但药效消失后尿氯浓度会降至低水平。氯耐受型代谢性碱中毒尿氯浓度多数大于40mmol/Lo对氯耐受型代谢性碱中毒可根据肾素活力、醛固酮等测定而加以诊断。两者均过高者可由肾动脉狭窄、肾素瘤以及恶性高血压引起；两者均低者可因库欣综合征或使用外源性盐皮质激素引起；肾素活力明显下降但醛固酮水平却明显过高者，应考虑有原发性醛固酮增多症。导致肾脏持续性失盐的基因突变疾病（如Bartter综合征或Gitelman综合征）也会导致尿氯浓度升高，这些患者会出现容量减少和相对低血压。这些疾病的影响类似于作用持久的祥利尿剂或嗟嗪类利尿剂。【治疗】代谢性碱中毒的治疗包括基本病因的治疗（如治疗呕吐的病因、停止或减慢胃液的丢失、停止使用利尿剂、停止任何外源性碱、纠正低钾血症等）以及纠正碱中毒两大部分。（一）对氯敏感型碱中毒治疗主要为增加尿碳酸氢根的排泄。对轻中度代谢性碱中毒，补充Na\Cl\K+能够有效增加肾脏HCO；的排泄。多数患者补充氯化钠后代谢性碱中毒即可被纠正，对伴低钾血症者，需补充钾才可以完全纠正代谢性碱中毒。对于部分合并水肿、有效循环血量不足所导致的代谢性碱中毒（如充血性心力衰竭），可用氯化钾和/或保钾利尿剂；或少数情况下若需要进一步利尿，可以应用碳酸軒酶抑制剂乙酰腔胺来加速肾HCO?的清除，因其亦能增加K+的丢失，应监测血钾。少数情况下，代谢性碱中毒患者对常规治疗或乙酰哩胺反应不充分或不适合这类治疗（如发生于晚期急性或慢性肾脏疾病患者中的代谢性碱中毒），这类患者可进行透析治疗。（一）对氯耐受型代谢性碱中毒包括盐皮质激素过多者，主要为针对病因治疗。钾的补充或应用抑制钠重吸收的药物（如螺内酯或阿米洛利）也常有效。阿喙美辛通过抑制前列腺素E2促进髓祥升支粗段NaCl的重吸收对Bartter综合征有效。Bartter综合征和Gitelman综合征需联合应用氯化钾和保钾利尿剂，若需要还需补充镁。第四节呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis）指原发性PCO2升高而导致pH下降。根据发病的快慢可分为急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。【病因与发病机制】引起PC02原发性升高导致呼吸性酸中毒的原因可为环境co2浓度过高、吸入co2过多（如通风不良）导致PCO2升高，更多见的是由于呼吸通气障碍而致的C02排出受阻。临床上常见的通气障碍的原因如下：呼吸中枢抑制主要造成急性呼吸性酸中毒。中枢病变包括脑外伤、颅内病变等造成呼吸节律调节障碍；脑干部脑疝形成、脑炎或使用过多抑制呼吸中枢的药物等直接造成脑干呼吸中枢节律性功能障碍。少部分慢性高碳酸血症患者在不恰当地用氧气后，可以使呼吸中枢刺激明显解除，出现急性呼吸性酸中毒。呼吸肌或胸壁障碍急性呼吸性酸中毒可见于重症肌无力、周期性瘫痪急性发作、严重低钾或低磷血症、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等。慢性呼吸性酸中毒见于脊髓灰质炎后、肌萎缩侧束硬化症、多发性硬化症、严重黏液性水肿、严重胸廓畸形等。上气道阻塞可由急性气管异物、急性咽部痉挛等引起。肺部疾病急性者可由急性呼吸窘迫综合征、急性心源性肺水肿、严重支气管哮喘或肺炎、气胸、血胸等引起。慢性者最常见的为慢性阻塞性肺疾病或肺组织广泛纤维化等。【代偿机制】正常情况下C02在组织代谢过程中持续不断产生，而肺则以相等的速度排出，PaCO2保持恒定。当各种原因导致co2排出障碍时，血中co2水平可以很快上升，造成严重酸中毒。由于细胞外液缓冲主要是碳酸盐系统，因此对C02过多不起缓冲作用。过高的CO2主要靠细胞内的非碳酸盐缓冲系统而缓冲，最后导致HCO］增加，部分可从细胞内转移到细胞外，使血HCO；增高。另外，在PC。？过高情况下，肾排H+增加，HCO；重吸收也增加。后者虽然可以代偿，但需3~4天才可完成。在急性期一般PaCO2每升高10mmHg，HCO；上升lmmol/L；而慢性期则PCO2每上升lOmmHg，HCOj升高3~5mmol/Lo【临床表现】急性严重呼吸性酸中毒可以出现呼吸急促、呼吸困难以及明显神经系统等症状。起始时患者有头痛、视野模糊、烦躁不安等，进一步可进展为震颤、神志模糊以至请妄，严重的可发展至完全昏迷。由于高PCO2对血管的扩张作用以及酸中毒本身对脑血流量的增加作用，致使颅内压升高，视乳头水肿等。由于co2可以很快通过血脑屏障，同时又具有亲脂性，因此可迅速进入到脑脊液及脑组织中，而HCO?则不易进入，从而导致脑组织内pH下降较代谢性酸中毒远为明显，出现的神经系统症状也较严重。另外，明显pH下降以及高碳酸血症，可造成周围血管扩张、血压下降、心搏出量下降以及心律失常等，它们又可加重神经系统的障碍，成为急性呼吸性酸中毒症状严重的原因。慢性呼吸性酸中毒症状不如急性者严重。由于大多数是因慢性阻塞性肺疾病等引起，因此以这些疾病的相关表现为主，包括气促、呼吸困难、咳嗽、下肢水肿以及其他缺氧症状等。【治疗】对急性呼吸性酸中毒，应迅速去除引起通气障碍的原因，改善通气功能，使积蓄的C02尽快排出。如由呼吸停止或气道阻塞引起者，应尽快气管插管，保持气道通畅。对慢性呼吸性酸中毒，亦应针对病因治疗和改善通气，同时采取控制感染、祛痰等措施。对代偿性慢性呼吸性酸中毒患者，迅速、完全纠正高碳酸血症后，可出现高碳酸血症后代谢性碱中毒。呼吸性酸中毒时一般不进行碳酸氢盐治疗，除非pH<7.0且患者将要接受气管插管。第五节呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒(respiratoryalkalosis)是指由于肺通气过度使血浆H2CO3浓度或PCO2原发性减少，而导致pH升高。根据发病的快慢可分为急性呼吸性碱中毒和慢性呼吸性碱中毒。【病因】低氧血症缺氧是刺激呼吸中枢兴奋的最常见原因，通常当P02小于60mmHg时，呼吸中枢即可受到强烈刺激。常见疾病为充血性心力衰竭、肺部慢性疾病、高原反应等。肺疾患如肺炎、肺梗死、支气管哮喘、间质性肺病等都可引起呼吸性碱中毒。其发生机制与低氧血症有关，但给氧并不能完全纠正过度通气，牵张感受器和肺毛细血管旁感受器在肺疾患时过度通气的发生机制中具有重要意义。呼吸中枢受到直接刺激瘡症发作时可出现精神性过度通气；中枢神经系统疾病如脑血管病变、脑炎、脑外伤及脑肿瘤等均可刺激呼吸中枢引起过度通气；某些药物如水杨酸、氨可直接兴奋呼吸中枢致使通气增强；革兰氏阴性杆菌败血症也是引起过度通气的常见原因；高热、甲状腺功能亢进等因机体代谢过高可使肺通气功能增强。呼吸机使用不当常因通气量过大而引起严重呼吸性碱中毒。【临床表现】呼吸性碱中毒比代谢性碱中毒更易出现眩晕、四肢及口周感觉异常、意识障碍及抽搐等。抽搐与低钙有关，碱中毒本身促使神经肌肉兴奋性增高也是原因之一。神经系统功能障碍除与碱中毒对脑功能的损伤外，还与低碳酸血症引起的脑血管收缩所致的脑血流量减少有关。呼吸性碱中毒时可因细胞内外离子交换和肾排钾增加而发生低钾血症，也可因血红蛋白氧离曲线左移使组织供氧不足。【治疗】呼吸性酸中毒的治疗主要是防治原发病，去除引起通气过度的原因。过度换气综合征是在仔细观察和评估其他可能性后做出的排除性诊断，对于过度换气综合征引起的过度换气发作，急性期治疗着重于安慰患者和初步尝试呼吸再训练，试图让患者专注于腹式呼吸。如果这不能缓解急性发作而严重症状持续存在，可给予小剂量短效苯二氮罩类药物。第六节混合性酸碱平衡紊乱对酸碱平衡紊乱患者的评估，首先根据酸碱平衡紊乱的特征建立初步诊断：代谢性酸中毒的特征为血清HCO?偏低、动脉血pH偏低，血清阴离子间隙可能升高或正常；代谢性碱中毒的特征为血清HCO?升高、动脉血pH升高；呼吸性酸中毒的特征为动脉血PCO2升高和动脉血pH降低；呼吸性碱中毒的特征为动脉血PCO2偏低和动脉血pH升高。继而可根据表19-3-1-1来评估酸碱平衡紊乱的预计代偿范围，如果代偿不充分或过度，提示混合型酸碱平衡紊乱。混合性酸碱平衡紊乱(mixedacid-basedisorder)是指同时发生两个或两个以上代谢性或呼吸性酸碱平衡紊乱的临床情况。根据同时合并酸碱平衡紊乱的性质，可以分为相加性酸碱平衡紊乱、相抵性酸碱平衡紊乱以及三元性酸碱平衡紊乱。上述三大类情况以及临床改变的特点，如表19-3-6-1所示。表19-3-混合性酸碱平衡紊乱分类混合性酸碱平衡紊