骨质疏松症诊疗规范2023版

#骨质疏松症诊疗规范2023版骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO，1994)o其主要特点为单位体积内骨组织量减少，骨皮质变薄，松质骨骨小梁数目及大小均减少，骨髓腔增宽，骨骼荷载能力减弱。另，美国国立卫生研究院(NIH)2001年提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨密度和骨质量，更强调了骨强度的概念。骨质疏松症可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。临床上主要表现为腰背、四肢疼痛，脊柱畸形甚至骨折。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I型)、老年性骨质疏松症(II型)和特发性骨质疏松3种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5~10年内；老年性骨质疏松症一般指年龄70岁以后发生的骨质疏松；特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明确；而继发性骨质疏松症是指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物导致的骨质疏松(扩展阅读19-19-0-1)o本章主要介绍原发性骨质疏松症。【流行病学】我国目前是世界人口大国，也是世界上老年人口绝对数量最多的国家。2018年，国家卫健委发布的中国骨质疏松症流行病学调查结果显示，我国40-49岁人群骨质疏松症患病率为1.2%，50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中男性为1.0%，女性为32.1%。65岁以上人群骨质疏松症患病率达到32.0%，其中男性为10.7%，女性为51.6%。骨质疏松症已经成为我国50岁以上人群的重要健康问题，中老年女性骨质疏松问题尤为严重。骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折(脆性骨折)O骨质疏松性骨折危害大，导致病残率和死亡率增加，如发生髓部骨折后1年内死于各种合并症者达20%，而存活者中约50%致残，造成沉重的家庭、社会和经济负担。【病因与危险因素】原发性骨质疏松症的病因与发病机制未明，可能与以下因素有关：(-)遗传因素骨质疏松症的发生与遗传因素密切相关，峰值骨量50%-80%由遗传因素决定，骨质疏松症可能是多基因性疾病，文献报道维生素D受体、I型胶原al链、雌激素受体、雄激素受体、甲状旁腺激素、降钙素受体、骨钙素等基因的多态性与骨密度及骨折相关。骨质疏松症以白种人最多，其次黄种人，黑种人较少；可有家族史，如母亲有骯部骨折史，其子女髓部骨折的危险性增加。(-)内分泌因素雌激素缺乏为绝经后骨质疏松症的主要病因。雌激素缺乏引起1，25(OH)2D3的生成与活性降低，致使肠道对食物中钙的吸收减少；雌激素缺乏增强骨对甲状旁腺激素的敏感性，使骨吸收增加，亦可能直接抑制成骨细胞活性使骨形成不足。由于骨吸收超过骨形成，导致绝经后妇女容易发生骨质疏松，尤其在绝经后5年之内常有显著的骨量丢失，每年骨量丢失常为2%~5%。雌激素缺乏也可能是男性骨质疏松症的致病因素之一O甲状旁腺激素(parathyroidhormone，PTH)相对增多PTH参与血钙水平的调节，当血钙降低时，PTH促进破骨细胞的溶骨作用，动员骨钙转入血液，从而维持血钙在正常水平。随着增龄，肾脏功能逐渐减退，1，25(0H)2D3生成减少，肠道吸收钙减少，血钙水平降低，从而刺激PTH分泌，促进破骨细胞骨吸收，以保持血钙稳定。其他因素如降钙素水平降低J，25(OH)2D3减少，可能也包括护骨素、核因子kB受体活化因子/核因子kB受体活化因子配体和许多细胞因子等。营养因素钙是骨矿物质中最主要的矿物质，钙不足必然影响骨矿化。在骨的生长发育期和钙需要量增加时(妊娠、哺乳等)，摄入不足或老年人肠钙吸收功能下降都可诱发骨质疏松。生活方式和生活环境足够的体力活动有助于提高峰值骨量，减少骨丢失。成骨细胞和骨细胞是具有接受应力、负重等力学机械刺激的接受体，故成年后的体力活动是刺激骨形成的基本方式，而活动过少易于发生骨丢失。此外，吸烟、酗酒、高盐饮食、大量饮用咖啡、维生素D摄入不足和光照减少等均为骨质疏松的危险因素。长期卧床和失重也常导致骨丢失。【临床表现】疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已患有骨质疏松。(-)疼痛患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。(-)脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短、驼背、脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能；腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构，导致便秘、腹疝、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。(三)骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者低于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，髓部，橈、尺骨远端和肱骨近端。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。【实验室检查】自20世纪80年代以来逐渐研发出检测骨吸收和骨形成指标的新方法。主要包括以下几方面：(-)骨形成指标血清骨源性ALP由成骨细胞合成和分泌，其活性可以反映成骨细胞活性。骨钙素是由成骨细胞合成的非胶原蛋白，可代表骨形成功能，反映成骨细胞活性。血I型前胶原前肽I型胶原占骨胶原总量的90%，成骨细胞合成并分泌前胶原后，在蛋白分解酶作用下两端的短肽被切断，形成成熟的胶原。被切除的短肽I型前胶原氨基端前肽(P1NP)分泌入血，其血中水平可作为成骨细胞活性和骨形成的指标。骨吸收指标空腹尿钙/肌秆比值后半夜至清晨血钙下降，PTH反应性地分泌增加，促使骨钙动员释放入血，故清晨空腹尿钙升高主要来自骨组织脱钙，空腹尿钙/肌酹比值增高说明骨吸收增加。血抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)主要来源于骨，是存在于破骨细胞为主的一种同工酶，可反映骨吸收程度。血I型胶原交联竣基末端肽(cTX)是敏感性和特异性均较好的骨吸收指标。在以上诸多指标中，国际骨质疏松基金会(I0F)推荐P1NP和cTX是敏感性相对较好的两个骨转换生化标志物。【影像学检查】(-)X线检查主要改变为骨皮质变薄，骨小梁减少、变细，以脊椎和骨盆较明显，特别是胸腰段负重节段。一般当X线片呈现改变时，骨矿物质已减少达30%~50%。小梁骨较皮质骨更易脱钙，故椎体受椎间盘压迫可呈双凹变形，也可见脊椎压缩性骨折或其他部位的病理性骨折。定量超声测定除能反应骨密度外，尚能对骨结构、骨质量进行分析，并可预测骨折危险性，具有经济、无辐射损伤等优点，但应用范围较窄，仅能测定跟骨、橈骨、離骨或胫骨。定量磁共振成像(QMRI)测定可衡量骨强度和预测骨折危险性。骨密度测定骨密度是指单位体积(体积密度)或者单位面积(面积密度)的骨量，骨密度测量方法较多，临床应用的有双能X线吸收测定法(DXA)、外周双能X线吸收测定法(pDXA)以及定量计算机控制断层X线扫描法(QCT)等。其中，DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的“金标准”。详见后述。【诊断与鉴别诊断】(-)诊断标准临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是：发生了脆性骨折(详见临床表现部分)和/或骨密度低下。脆性骨折指非外伤或轻微外伤发生的骨折，这是骨强度下降的明确体现，故也是骨质疏松症的最终结果及合并症。发生了髓部或椎体脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。诊断标准(基于骨密度测定)临床上常釆用骨密度(BMD)测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。基于DXA骨密度测定的骨质疏松诊断标准(表19-19-0-1)建议参照世界卫生组织1994年(WHO，1994)推荐的诊断标准：骨密度值低于同性别、同种族正常成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低1~2.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少)；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处脆性骨折时为严重骨质疏松。骨密度通常用T-Score(T值)表示，丁值=(测定值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差。T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示，而且骨质疏松的诊断不能仅根据骨密度值作出决定。Z值=(测定值-同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差。表19-19-0-1基于DXA骨密度测定的骨质疏松诊断标准诊断T值正常T值M-1骨量低下-1.0>T值>-2.5骨质疏松T值W-2.5(-)骨代谢转换率评价多数情况下，绝经后骨质疏松症早期为高转换型，而老年性骨质疏松症多为正常转换型或低转换型。可根据骨形成指标与骨吸收指标进行判断，骨吸收指标和骨形成指标明显升高提示骨代谢转换率增高。骨折风险评估骨质疏松症风险测试可根据IOF骨质疏松症风险1分钟测试内容进行。亚洲人骨质疏松症自测指数(osteoporosisriskassessmenttoolforAsians，OSTA)OSTA=［体重(kg)-年龄］x0.2，评价标准是：>-1为低度风险；-1~-4为中度风险，<-4为高度风险。FRAX骨折风险评估算法WHO骨折风险评估工具(fractureriskassessmenttool，FRAX)是根据股骨颈BMD和骨折风险因子，通过大样本循证医学原始数据建立的骨折风险评估软件。无论是否有BMD结果，FRAX均可预测10年发生髏部骨折和任何重要的骨质疏松性骨折发生概率。目前尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值。Q骨折风险计分系统主要用于10年的骨折风险评估，特点为不需测定骨密度，且充分考虑到了心血管病、T2DM、慢性肝病和跌倒对骨折的影响。鉴别诊断原发性骨质疏松症的诊断，需要排除其他原因所致的继发性骨质疏松症，并且需要和骨软化症、成骨不全等鉴别。1-内分泌代谢疾病如甲旁亢、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进、高泌乳素血症和泌乳素瘤、生长激素缺乏症等。根据需要选择必要的生化或特殊检查逐一排除。血液系统疾病血液系统肿瘤的骨损害有时酷似骨质疏松，此时有赖于骨髓检查、肿瘤特异标志物或骨扫描等鉴别。骨软化症骨有机基质增多，但矿化发生障碍。临床上常有胃肠吸收不良、脂肪泻、胃大部切除病史或肾病病史，常有继发性甲旁亢。成骨不全骨损害特征是骨脆性增加，多数是由于I型胶原基因缺陷所致，其临床表现因缺陷的类型和程度而异。其他继发性骨质疏松症主要包括肾性骨病、风湿免疫相关疾病、胃肠疾病和药物所致骨质疏松等。有时原发性与继发性骨质疏松可同时或先后发生。【治疗】骨质疏松症的治疗包括基础措施与药物干预两个方面。(-)基础措施基础措施主要包括调整生活方式与骨健康基本补充剂。调整生活方式富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。适当户外活动和日照有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物。采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物。加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器)等。骨健康基本补充剂钙剂：可减缓骨丢失，改善骨矿化。我国营养学会制订成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙)是获得理想骨峰值、维护骨骼健康的适宜剂量，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1OOOrng；钙剂的补充应首先提倡食物补钙，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获取元素钙约400mg，故平均每日应补充元素钙500~600mgo常用的钙剂有碳酸钙、枸椽酸钙、氨基酸螯合钙等制剂，高钙血症时应该避免使用钙剂。维生素D：促进钙的吸收、对骨骼健康、保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。维生素D缺乏可导致继发性甲旁亢，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松。我国成年人推荐剂量为200IU(5|xg)/d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400~800IU(10~20，ig)/do维生素D用于治疗骨质疏松症时，剂量可为800-1200IU/do有条件时酌情检测血清25(OH)D浓度，以了解维生素D的营养状态，适当补充维生素D。国际骨质疏松基金会建议老年人血清25(OH)D水平M30ng/ml(75nmol/L)以降低跌倒和骨折风险。(-)药物干预抗骨质疏松药物有多种，其主要作用机制也有所不同。或以抑制骨吸收为主、或以促进骨形成为主，也有一些多重作用机制的药物。临床上抗骨质疏松药物的疗效判断应当包括是否能提高骨量和骨质量，最终降低骨折风险。抗骨质疏松药物主要有三类，骨吸收抑制剂、骨形成刺激剂和多重作用机制的药物。骨吸收抑制剂双麟酸盐：双麟酸盐(bisphosphonates)是焦麟酸盐的稳定类似物，其特征为含有P-C-P基团。双麟酸盐与骨骼瓮磷灰石有高度亲和力，特异性结合到骨转换活跃的骨表面，抑制破骨细胞的成熟与活性，从而抑制骨吸收，不仅可防止骨丢失，还可使骨量增加，降低发生椎体或非椎体骨折风险，已成为治疗骨质疏松症的重要药物。目前常用的双麟酸盐为阿仑麟酸钠70mg，每周1次；利塞麟酸钠35mg，每周1次。陞来麟酸5mg，每年1次静脉滴注，在降低骨吸收方面的作用强于口服双麟酸盐。双麟酸盐在肠道的吸收率仅为摄入量的1%~3%，并受食物、钙剂、铁剂、咖啡、茶和橙汁等的影响，因此，建议晨起空腹用200-300ml水送服，并保持坐位或立位至少半小时，之后可以进餐。双麟酸盐口服后可引起消化道反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、反流性食管炎、食管糜烂和食管溃疡等，有食管憩室和食管裂孔疝或胃、十二指肠溃疡的患者慎用。瞠来麟酸的主要不良反应为类流感样症状，如发热、乏力、肌肉疼痛等，常在用药后24-48小时出现，持续3~5天后逐渐好转，这些症状尤其出现在首次应用时。另，双麟酸盐尚有肾毒性、非典型股骨骨折与下颌骨坏死的报道。降钙素：降钙素(calcitonin)是一种钙调节激素，可抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞数量，从而抑制骨吸收，减慢骨量丢失的速度；另外，降钙素尚有促进骨形成作用，也是其重要药效之一。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。目前应用于临床的降钙素类制剂有2种：①鮭鱼降钙素，注射剂量为50IU/次，皮下或肌内注射，根据病情每周2~7次；鼻喷制剂为200IU/d，宜双鼻孔交替使用；②鳗鱼降钙素，注射剂量为10-20IU/次，肌内注射，每周2次，或根据病情酌情增减。因其长期应用有致肿瘤风险，故建议短期使用，时间一般不超过4周。雌激素类：雌激素类(estrogen)药物能抑制骨转换，阻止骨丢失。临床研究证明绝经激素治疗(menopausalhormonetherapy，MHT)，包括雌激素补充疗法和雌、孕激素补充疗法，能阻止骨丢失，降低骨质疏松性椎体、非椎体骨折风险。因其副作用目前少用于治疗骨质疏松症。主要适应证为：＜60岁或绝经10年内伴有绝经期症状(如潮热、出汗等)或泌尿生殖道萎缩症状的围绝经和绝经后妇女。副作用：乳腺癌、静脉血栓栓塞症与缺血性卒中风险。应用MHT治疗时应取得患者的知情同意，并坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。选择性雌激素受体调节剂：选择性作用于雌激素的靶器官，与不同形式的雌激素受体结合后，发生不同的生物效应。如雷洛昔芬在骨骼上与雌激素受体结合，表现出类雌激素活性，抑制骨吸收，降低椎体骨折风险，而在乳腺和子宫上则表现为抗雌激素活性，因而不刺激乳腺和子宫。雷洛昔芬60mg/d，他莫昔芬20mg/do主要适应于治疗无更年期症状、无血栓栓塞疾病的绝经后骨质疏松症。地舒单抗：地舒单抗(denosumab)是一种RANKL抑制剂，可抑制破骨细胞的生成、功能和存活，因此可减少骨吸收，增加骨量和骨强度，用于治疗骨折风险高的绝经后骨质疏松症。地舒单抗60mg，每6个月皮下注射1次。骨形成刺激剂甲状旁腺激素类似物：甲状旁腺激素类似物，特立帕肽(teriparatide)(rhPTH(1-34))有促进骨形成作用。研究表明特立帕肽能有效治疗绝经后严重骨质疏松，提高骨密度、降低椎体和非椎体骨折风险。特立帕肽于2002年获FDA批准用于治疗严重骨质疏松症。每天20憾，皮下注射。用药期间监测血钙，防止高钙血症的发生。阿巴帕肽(abaloparatide)为选择性甲状旁腺激素受体1激动剂，作用类似特立帕肽，较少引起高钙血症，2017年获FDA批准用于治疗绝经后骨质疏松症，每天80憾，皮下注射。上述两药治疗时间均不宜超过2年。硬骨抑素抗体：硬骨抑素抗体(romosozumab)是Wnt通路抑制剂的拮抗剂，能拮抗硬骨抑素对成骨细胞骨形成的抑制作用，发挥骨形成促进作用；2019年获FDA批准用于绝经后骨质疏松性骨折高危人群。多重作用机制的药物活性维生素D及其类似物：包括1，25(OH)2D3(骨化三醇)和la(0H)D3(阿法骨化醇)。前者因不需要经过肝脏和肾脏径化酶轻化即有活性效应，故得名为活性维生素D，而la(0H)D3则需要经25轻化酶轻化为1，25(OH)2D3后才具有活性效应。主要作用为增加肠道对钙和磷的吸收，抑制PTH分泌，促进骨细胞分化而增加骨量。活性维生素D及其类似物主要用于治疗骨质疏松症、肾性骨病和甲状旁腺功能减退症及其伴有的维生素D代谢异常。阿法骨化醇0.5ji^d，骨化三醇0.25~0.5|xg/do维生素K2(四烯甲蔡醍)：四烯甲荼醞是维生素K2的一种同型物，是Y-竣化酶的辅酶，在Y-竣基谷氨酸形成过程中起着重要的作用。Y-竣基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理功能所必需的。四烯甲荼醞可以促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。通常成人口服每次15mg，每日3次，饭后服用。禁用于服用华法林钠的患者。雷奈酸穗：人工合成的雷奈酸總同时具有促进骨形成、抑制骨吸收的作用。适应于没有禁忌证且不能选用其他抗骨质疏松药物的严重骨质疏松症。因可能增加心血管事件风险，偶可发生超敏反应综合征，目前已少用。.中药：国内已有数种经国家市场监督管理总局批准的