眼科疾病非共同性斜视诊疗规范

非共同性斜视诊疗规范临床上非共同性斜视主要有两种形式。一种为神经肌肉麻痹引起的麻痹性斜视，常见的病因为相关组织炎症、血管性疾病、占位性疾病、先天性异常、外伤等；另一种为限制因素引起的限制性斜视，常见的原因为外伤后组织嵌顿、手术后组织粘连、肌肉变性如甲状腺相关性眼病等。非共同性斜视的主要特点为：1.眼球运动有限制，斜视角随注视方向的变化而变化；2.第二斜视角（受累眼作注视眼时的斜视角）大于第一斜视角（健眼作注视眼时的斜视角）；3.多数有代偿头位；4.后天者及失代偿的先天性麻痹性斜视常有复视。一、先天性麻痹性斜视【概述】先天性麻痹性斜视中最常见的为上斜肌不全麻痹，单独下斜肌和下直肌麻痹罕见。这里主要介绍先天性上斜肌不全麻痹和先天性动眼神经麻痹。【临床表现】1.先天性上斜肌不全麻痹（1）受累眼上斜视麻痹，可以单侧或双侧发病，双侧多见。双侧发病者两眼可以对称或不对称，有时一眼受累程度轻，临床不易察觉，称为隐蔽性上斜肌不全麻痹。（2）双眼受累时第一眼位垂直斜视度较小。（3）双眼运动表现为受累眼内下转时落后，单眼运动正常，受累眼下斜肌功能亢进。（4）先天性上斜肌不全麻痹有典型的代偿头位，面部发育常不对称。（5）失代偿时可以有复视。2.先天性动眼神经麻痹（1）受累眼上睑下垂，大度数外斜视。（2）先天性动眼神经麻痹恢复期可出现神经迷行现象，受累眼上睑下垂消失，向下注视时上睑迟落。（3）眼内肌受累时瞳孔扩大，对光反射消失或迟钝。（4）受累眼内转明显受限，内上、外上、外下运动均有不同程度的限制。【诊断要点】1.先天性上斜肌不全麻痹（1）受累眼上斜视，双眼发病时呈交替型上斜视，即右眼注视时左眼上斜视，左眼注视时右眼上斜视。（2）歪头实验（bielschowskyheadtilttest）阳性，即将头向高位眼倾斜时，受累眼上翻或上斜视度数明显增加。（3）眼球运动见临床表现。2.先天性动眼神经麻痹（1）临床表现（1）和（4）存在时，即可明确诊断。（2）合并眼内肌麻痹时常为完全性动眼神经麻痹。【治疗方案及原则】1.先天性上斜肌不全麻痹（1）以手术治疗为主，度数较小或术后有残余度数者可用三棱镜矫正。（2）客观检查结果可靠者应尽早手术。（3）手术设计的主要原则为减弱功能亢进的肌肉，如减弱受累眼的下斜肌或/和对侧眼的下直肌。加强功能不足的肌肉，如受累眼的上斜肌折叠术。但加强手术不如减弱手术效果可靠。2.先天性动眼神经麻痹（1）手术治疗是动眼神经麻痹的主要手段，但手术效果欠佳。（2）手术只能矫正眼位，但不能恢复眼球运动功能。（3）由于上直肌麻痹，Bell现象消失或不健全，因此上睑下垂矫正术应慎重考虑。二、后天性麻痹性斜视【概述】后天性麻痹性斜视主要为外展神经麻痹、上斜肌麻痹、动眼神经麻痹。对后天性麻痹性斜视应尽量进行病因检查，以避免漏诊、误诊。病因清楚、病情稳定半年后不能恢复的斜视，可以手术矫正。【临床表现】1.外展神经麻痹（1）大度数内斜视。（2）受累眼外转受限，严重时外转不能超过中线。（3）有代偿头位。2.后天性上斜肌麻痹（1）复视是后天性上斜肌麻痹的主要临床特征。（2）受累眼上斜视。（3）受累眼向鼻下运动，不同程度的限制。（4）有代偿头位，但不如先天性者典型。（5）投射失误。3.获得性动眼神经麻痹（1）受累眼上睑下垂，大度数外斜视，瞳孔正常或散大。（2）受累眼内转明显受限。（3）受累眼开启时有复视。【诊断要点】1.外展神经麻痹（1）有外伤史或高热史，也可以没有任何明确的原因。（2）大度数内斜视，外转明显限制。2.后天性上斜肌麻痹（1）神经内科、内科和耳鼻喉科检查病灶，以确定病因。既往照片调查对鉴别先天性或后天性上斜肌不全麻痹具有重要意义。（2）用Parks三步法检查。先确定高位眼，再确定左侧或右侧视野哪个位置垂直度数增大，最后行Bielschowsky歪头实验。（3）复视像检查或用Hess屏检查。（4）各诊断眼位斜视度检查。（5）上述（2）、（3）和（4）检查均可确定受累眼及受累眼外肌。3.获得性动眼神经麻痹（1）病史调查和病因检查应放在第一位。重点排除颅内疾病及重症肌无力。（2）上睑下垂合并大度数外斜时，要注意内转和上、下转动是否受限，阳性者即可诊断。（3）有明显外伤史者要与眶尖综合征及眶上裂综合征鉴别。【治疗方案及原则】1.外展神经麻痹（1）病因检查应包括神经科、内科和耳鼻喉科。如发现明确病因，应首先进行病因治疗，针对神经麻痹可以使用营养神经的药物。（2）病因清楚、病情稳定半年后仍有斜视者，应施行手术治疗。（3）外展神经部分麻痹可行内直肌后徙、外直肌截腱手术，外直肌全麻痹者可行内直肌减弱联合上、下直肌与外直肌连接术（Jenson手术），或上、下直肌移位术。（4）内直肌注射类肉毒素可以避免或缓解肌肉挛缩，也可以替代内直肌后徙术。2.后天性上斜肌麻痹（1）后天性上斜肌不全麻痹应以病因治疗为主，经多次详细检查未查出确切病因者先行神经营养治疗。（2）病因清楚、病情稳定6个月后仍有斜视者，应行手术治疗。手术应以矫正正前方及前下方眼位并恢复双眼单视为主要目标。（3）三棱镜矫正对小度数垂直斜视（一般小于10°）有较好的矫正效果，但对旋转眼位无帮助。3.获得性动眼神经麻痹（1）对病因明确者应首先进行病因治疗，未杳出明显病因者行神经营养治