医院透析中心质量控制文件汇编

PAGEPAGE165XX医科大学附属医院透析中心质量控制文件XX医科大学附属医院·肾脏科中心构成与宗旨XX医科大学附属医院血液净化中心（以下简称中心）是我院肾脏内科的重要组成部分。中心主要选择国际血液净化第一品牌之一的瑞典Gambro设备、耗材及水处理系统，中心建立以来，我们积极从事持续性质量改进（CQI）建立和完善了中心的规制、规范和工作流程，为中心病人提供安全保证。我们的宗旨是坚持持续质量改进，不断提高病人的医疗质量。中心人员构成：中心设立透析中心主任1人，透析分管主任（副主任医师）1人，主治（住院）医师1人，护士长1人，透析小组长2人，透析护士（随透析机位调整），透析工程师1人。中心人员的工作关系如图：透析中心主任透析中心主任护士长透析分管主任透析工程师透析主治医师透析护士透析护理组长透析工程师透析医师中心实行透析中心主任负责制，设立透析质量控制小组进行质量控制，对透析硬件设备、水处理、透析材料、医疗和透析治疗过程、透析质量监测、差错事故防范、服务质量反馈实行规范化、程序化操作。中心内部在程序化管理基础上，应建立以人为本的服务思想，关注提高患者感受度。发挥团队精神，员工间相互反省求真，自觉应用持续质量改进方法，挑战其他中心的成功模式，体悟工作的意义，追求心灵的成长与自我实现，与中心共同发展。

第二章岗位职责第一节医师工作职责透析主治（住院）医师在透析主任和主治医师指导下开展工作。在每班透析过程中，医生应进行透析查房，根据病人具体情况调整透析医嘱。在每班透析中完成门诊、住院病人的医嘱、处方和治疗记录。负责指导护士处理各种透析中并发症。负责医保、社保及新农合透析病人的门诊疾病申报，出入院管理。完成各种中心静脉临时性导管置入和导管失功处理。安排和计划病人的常规检查，完成检查资料的电脑录入工作。建立每例透析病人资料档案及资料更新。协助上级医师完成透析的临床科研工作。10.根据病人的情况进行营养指导和心理辅导。二、透析分管主任1.具体负责透析中心医疗及管理工作2.协调中心工作安排。3.组织解决疑难重症查房和讨论。4.负责向中心主任上交质量报告5.组织透析质量分析会6.负责进修医生管理和培训6..组织临床科研工作。7.具体负责血液透析质量控制的工作四、透析中心主任1.全面负责肾脏内科及血液净化中心的工作2、保证肾脏内科及血液净化中心协调、可持续性发展2.制定中心发展规划与策略3.主持中心持续质量改进措施修订4主持质量分析会5.主持血液透析相关科研第二节护士工作职责一护士长1．在透析中心主任指导下开展工作。2.全面负责中心护理及日常管理工作。3.负责制定中心护理相关的各项规章制度、工作流程和操作程序。4．负责透析中心工作环境秩序管理。5.负责中心护士的管理和各班工作安排。6.负责督促中心护士各岗位职责的落实。7．负责监督中心护士操作程序的执行。8.负责中心护理技术和护理质量的全面控制。9.负责透析病人的管理和治疗安排的协调工作。10.负责中心病人的相关资料登记和透析病历的管理。11．负责统计核算中心月收入并报表科主任阅查。12．负责中心财产物资的入出管理，并每月报表科主任阅查。13．负责中心各级护士业务学习年计划的制定并严格按计划组织业务培训。14．负责开展护理临床科研工作。15.负责省内外进修护士的带教和管理及参观学习者的接待工作。16．负责科室组织交班会，政治、安全知识学习和医院精神的传达。17．负责中心技术员和工人的管理、工作安排和工作质量的督查。18．协调与医院相关部门的关系确保科室各项工作的正常进行。二透析护士1.按排班规定完成分管病人的透析治疗。（1）负责测量当班分管病人的透析前后体重和血压。必要时测量体温。（2）严格按照预冲程序准备好透析器和血管路。（3）严格按照无菌操作原则和操作常规连接临时性血管通路或严格按照内瘘保护原则进行血管穿刺，并做好妥当固定接管。（4）准确设置治疗时间、各项治疗指标、肝素用量及停用时间。（5）严格按照下机操作程序回血（年老、小孩及心功能不全者要注意回血速度），回血要彻底、干净，并注意控制回血时的盐水用量。2.做好透析中病人的生命体征和病情观察。（1）透析过程中严密观察病人血压、脉搏、动脉压、静脉压、跨膜压、血流量等指标，并常规每小时记录一次。（2）透析过程中至少每15分钟巡视病人一次，观察病员病情；穿刺点或导管处有无渗血；体外循环管道各接口连接、管道固定是否牢固；管道有无扭曲、折叠等。3.处理常见并发症并报告医生，认真做好各项观察、处理记录。4.观察透析液是否充足，及时补充。5.负责分管机器运作情况观察，发现异常情况及时与技术员联系并做好登记、标识和交班。6.负责治疗车的整理、清洁、消毒；治疗用物清点并定位放置。7.负责病员家属的管理，保持透析室及床单位的清洁、整齐。8.负责分管透析病人的健康教育和卫生宣教。9.负责填写分管病人的各类记帐单、记录单、透析人数日报本、电话号码登记本。10.负责清点当天分管机号对应病人帐单。11.负责通知落实分管机号对应的下一班透析病人。12.负责与治疗班或守班进行当班或当天的医嘱查对。13.协助临近护士的工作，负责临近护士临时离开时分管病人的临时看护。14.参加本组病人的医生查房并作好相关病情交班。15.负责分管机器治疗结束后的机身清洁消毒工作。16.负责分管透析机对应的下一班病人上机所需的透析器、血管路等用物的准备工作。17.负责书写当班病人的治疗情况交班报告及清点用物数量并做交接班。18.下午班护士下班前负责分管机器的机内消毒和关机，透析室的门窗关闭，紫外线空气消毒的准备工作。19.负责当班分管机号新入病人的接待；环境介绍；通讯地址和电话号码登记以及置管手术的配合工作。三治疗护士1.开启水处理机并检查水处理供水情况2.负责病人上机所需全部用物和药物准备。3.负责抢救药物、器材、血管钳、各种消毒包等相关物品的清点和接班登记。并负责核实抢救药物的有效期和各种无菌用物的无菌期。4.负责执行当天病人的长期医嘱和治疗中的临时医嘱。5.负责准备下一班病人的病历、血路管、透析器并分发给对应机号的护士。6.负责安排下一班病人的透析机位并写到白板上通知病人。7.负责从库房领取次日病人治疗所需物品和相关办公用品并登记签名。8.负责氧气的准备和做“空”标记并与供氧部门联系。9.负责氧气湿化瓶的清洁、消毒、加水。10.负责当班病人透析器复用的质量控制。（包括电脑系统和各种数据登记的管理和督促）11.负责病人下机用物的准备。12.负责各种手术用物的准备和术后用物清点及打包消毒。13.负责治疗室及护士站各操作台的整齐清洁。14.全天治疗结束后，负责净化室、治疗室空气消毒及透析机消毒的督查并关好门、窗、水处理机、电灯，同时通知保安接班。15.每日负责更换碘酒酒精瓶、瓶镊。每周一负责更换十大桶。每周三负责十大桶测浓度、加药片。每周五负责清点和领取各种外用药品。四透析护理组长1.完成当日当班分管病人的全部治疗护理工作。2.承担本班其他护士所管病人的治疗护理质量监控。3.督促本班其他护士工作流程的系统化和各项操作的正规化。4.督促本班其他护士完成岗位职责。5.协助本班其他护士解决当班疑难问题以帮助完成治疗任务。6.完成当班各种资料登记的核实工作。7.负责向护士长汇报当班所发生的无力解决的问题。五导医护士1.在科室护士长领导下进行工作。2.负责当班病人的透析前、后体重称量。3.负责当班透析治疗病人进、出透析大厅的接、送工作。4.负责透析中心待诊病人和家属的接待工作。5.负责其他科室相关病人的咨询和接待工作。6.负责病人及家属休息室的秩序管理。7.负责工休人员的饮水供应。8.负责治疗病人的牛奶和点心购买和发放。9.协助护士长从库房领取需用物品。10.协助护士长做好与后勤系统的联络工作11.协助当班透析治疗护士完成治疗中病人的进水、进食、排便等生活护理工作。12.协助护士长做好透析病人病历资料的整理、收集和保管工作。13.负责开启水处理室的空调和病人及家属休息室的空调、电视的开关。第三节透析工程师工作职责1.透析主任指导下开展工作。2.技师应具有中专以上学历，有机械和电子学的基础知识。3.有血液净化和医学相关知识，定期参加血液净化设备维修技术培训。4.熟悉本中心透析机的基本工作原理和构造，负责对透析机进行维修和定期保养。5.了解透析用水标准，并能定期监测。6.每周查软化水是否达到软水标准；每周查氯及氯胺浓度，并作记录。7.每天观察盐桶中盐量、输入输出压力表、反渗泵压箱、废水压力、产水流量率。8.每月对反渗水系统、每台透析机透析液作细菌培养和病原菌分离，并进行登记，保存原始资料。9.了解透析液成分及其与电导度的关系，严格按程序配制透析液，并定期监测透析中主要离子浓度。10.按时到岗，随叫随到，一般性问题即刻解决，疑难问题应尽快与销售商联系。11.为透析医护人员进行透析设备一般性能及维护的知识讲座。第四节透析技术工人及清洁工人职责外勤技术工人拉班7:00—20:00。负责配制、运送”B”液。负责配制复用消毒液。协助内勤全面清洁病区地面；擦窗户、窗台、桌面，洗水槽。（每周一、三、五）负责清点、送洗床单和被套。负责外出送各种检查单、取药及领取外用药。负责将所取药物分发给病人。协助更换“A”液。负责透析器的复用及血路管的预处理和毁型。负责复用机的消毒。负责复用机及复用室桌面的清洁、消毒。负责复用室地面的清洁。内勤技术工人上午班7:00-14:00；下午班12:00-20:00；拉班7:00-20:00。负责打开门窗。收回紫外线灯并定位放置。负责摆放透析器盛装面盆。协助推送“B”液。负责铺好病床单子、被单。负责回收上机后生理盐水及清洁盐水车和盐水柜。负责送一次性医疗废品至废物间。每周一负责更换十大桶。负责全面清洁病区地面；擦窗户、窗台、桌面，洗水槽。（每周一、三、五）协助“A”液配制。负责摆放下一班上机所需生理盐水。负责送换“B”液。负责更换病人床单被套。负责运送下机后的透析器和血管路至复用室。负责浸泡、清洗病人拖鞋。负责添加“A”液。负责收洗“B”液桶。协助关好病区所有门窗。清洁工人岗位职责白班7:00-13:00；15:00-20:00。协助打开水。负责清运生活垃圾和医用垃圾。负责工作人员生活区和所有办公室、会议室、病人家属休息室及配液室的全面清洁。负责为透析中病人热点心及协助其饮水进餐。负责添加水处系统氯化纳及从药库领回氯化钠备用。负责各种废品的收集和归位存放。负责病区的地毯清洗。负责下午病人透析后的体重称量。协助内勤技术工人的工作。

第三章MHD患者处理规范第一节．开始透析一．透析指征一般在病人肌酐清除率（Car）降至10ml/min左右时即应进行血液透析，糖尿病病人宜适当提早，当Car小于15ml/min时开始透析。其它的参考指标为：尿素氮28.6mmol/L（80mg/dl）；血肌酐707.2umol/L（8mg/dl）；高钾血症K6.5mmol/L；代谢性酸中毒HCO316.74mmol/L；有明显水潴留体征如严重浮肿、血压升高及充血性心力衰竭；有厌食、恶心、呕吐等明显尿毒症表现。对于开始进行随访的ESRD患者，应进行以下工作：透析前教育：向病人和家属介绍肾脏替代的模式，血液透析的优势和缺陷，并签署透析知情同意书和透析器复用申请书；按透析患者登记表逐项登记患者资料，社保病人核实身份证和社保卡，出院时申报特殊门诊；提前准备血管内瘘，不能提前建立内瘘的患者，如无手术禁忌症，应在第一次深静脉插管透析后一周内建立内瘘；透析前检查输血前9项，并记录；深静脉插管主要选择右颈内静脉，右股静脉、左股静脉、左颈内静脉；因为锁骨下静脉较高的术后深静脉狭窄率，极少采用；诱导透析时间平均两次，第一次2小时，血流量150ml/min，第二次透析3小时，血流量180ml/min，以后进入常规透析，当开始接受透析时患者血肌酐水平>1500umol/L或年龄>65岁，可诱导透析三次或更多；有出血倾向的患者应适当调低肝素用量或使用低分子肝素、体外枸橼酸抗凝和无肝素透析。三．慢性肾衰开始血液透析流程：诱导透析、管理电解质和酸碱平衡、处理并发症、防止透析并发症、建立长期医嘱和临时医嘱、患者和患者家属知识教育。第二节．透析抗凝一．透析抗凝有多种方式，常用普通肝素抗凝透析，普通肝素抗凝透析的原则是采用最小剂量完成4小时透析不出现透析器和管路凝血，透析患者没有出血倾向，透析首剂肝素10mg，维持5mg/h，以后结合患者的出血情况和透析器管路是否凝血逐渐调整，调整方法如下：当患者没有出血倾向，同时保证没有透析器和管路凝血情况下，以2mg为单位交替减少首剂和维持肝素剂量，直至首剂6mg，维持2mg/h；患者有出血倾向，透析器和管路不凝血，减半肝素剂量，或更改其他抗凝方式；当患者没有出血倾向，透析器和（或）管路凝血，以2mg为单位交替增加首剂和维持肝素剂量，直至透析器和管路不出现凝血；当患者既有出血倾向，透析器和（或）管路又有凝血，更改抗凝方式透析前和透析后肝素过量的表现为皮下瘀斑、牙龈出血、鼻衄，或穿刺点压迫止血时间>30分钟。特殊抗凝透析：低分子肝素化：与肝素相比，对凝血因子Xa抑制作用强，血小板减少发生率低(但仍有发生)，而且减少出血、脂质代谢紊乱、高钾血症、脱发副作用，凝血检测频率也少于肝素。活性以抗Xa活性来表示，一般不引起凝血酶原时间和凝血酶时间延长。使用方法为低分子肝素1/2-1支透析前由透析体外循环动脉端注入，必要时加以每小时NS100-150ml冲洗管路和透析器；2．无肝素透析：无肝素透析主要用于那些活动性出血患者，包括心包炎、凝血功能障碍、血小板减少症、颅内出血、近期手术以及肾移植患者。常规方法是：⑴肝素盐水冲洗管路和透析器(1～5单位／m1)。⑵不要将冲洗的盐水返回病人。⑶尽可能增加血流速(最好大于300mI／min)。⑷每15～30min用盐水200ml冲洗循环通路。⑸超滤量应扣除冲洗盐水。⑹观察透析器和管路以发现早期凝血迹象。⑺尽量避免输血。⑻加强护理。３．体外枸橼酸抗凝：可常规使用，效果可靠，但需要严格护理，监测各种离子浓度和凝血时间，处理不当可引起明显副作用。⑴测量基础ACT。⑵从动脉管路以大约270ml／h的速度输入枸橼酸三钠溶液(132ｍｍold／L)。⑶启动血流泵。⑷从静脉管路以大约30ml／h的速度输入氯化钙液。⑸在动脉管路枸橼酸盐输入的远端检测ACT．保持在基础值2．0倍(大约200秒)。⑹根据ACT值确定枸橼酸盐输入速度。⑺每30分钟检测动脉钙水平，保持其处于正常范围。⑻根据血钙水平确定钙溶液输入速度。⑼确保治疗中枸橼酸盐和钙溶液泵运行正常。⑽如果透析液进入旁路，将枸橼酸盐和钙溶液输入速度均降低50％。透析结束时，停止钙溶液和枸橼酸盐的输入。凝血监测：１肝素监测最常使用活化凝血时间(Act)。正常90～140秒。透析早、中期目标Act通常为基础值的1．8倍(200～250秒)，透析后期目标通常为基础值1．40倍。基础Act值高的患者应当降低目标Act值。２低分子肝素监测：多可不予监测，必要时可测量抗Xa活性，一般保持在O．5～1．O单位／mＬ。第三节．透析充分性一．综合评估指标：病人自我感觉良好。病人透析后体重达到干体重。血压得到良好控制，透析前血压控制在140/90mmHg左右。水潴留小于体重3%，没有显著的液体超负荷的体征。酸中毒、高血钾或高磷血症轻微。血清白蛋白>35g/L。血色素维持在120g/L左右肾性骨病轻微。周围神经传导速度和脑电图正常。每周透析三次的MHD患者，Kt/V达到1.2-1.3，URR达到70%，标准化蛋白氮出率（nana）达1.0g/kg.d。二．KT/V计算方法：Kt/V=-Lon(R-0.08*t)+(4-3.5*R)*UF/WURR=100*（1-R）R=透析后BUN/透析前BUNUF：超滤W：体重T：透析时间nana计算方法：总氮排出量蛋白相当量（ProteinEquivalentofNitrogenAppearanceRate，PNA），是反映营养状况和蛋白摄入水平的较好指标。必须强调，只有当患者病情相对稳定、无高分解代谢因素时，方可应用nana计算“蛋白相当量”；当患者发生明显高分解代谢因素时，用nana推算饮食蛋白质摄入时，应注意避免过高估计nana的“蛋白相当量”，因此时蛋白质实际摄入量往往低于nana数值。nana（g/24h）=7.62×UNA(g/24h)+19.0(g/24h)其中：UNA（g/24h）=UUN（g/24h）+△BUN×BW×60%或UNA（g/24h）=UUN（g/24h）+NUN（g/24h）+△BUN×BW×60%(透析病人)UUN(尿尿素氮量g)=尿尿素氮浓度(g/L)×24小时内透析液部量(L)DUN(透析液尿素氮量g)=透析液尿素氮浓度(gel)×24小时内透析液部量(L)△BUN(血尿素氮变化g24h)=(Bun－Buna)÷间隔天数Bun=最后日BUN(g/L)，Buna=开始日BUN(g/L)BW=体重（kg）（透析病人的体重，应在血液透析结束后或在腹透液排出后再测定）透析标本采集规则：作透析前后BUN标本采集必须在同一次透析治疗的前后抽取，并在同一实验室中同时检查。1.透析前血标本的采集：应当在透析开始前采集，同时注意避免盐水等对采集标本的稀释。2.透析后血标本的采集：可有两种采集方法，即：放慢血流速度采集法和停止血泵采集法。放慢血流速度采集法步骤：①透析结束时，先将透析液流速变为零或者最低，将超滤率减至50ml/hr，使TMP（透析膜两侧压力差）降至最低。②将血流速度降至50～100ml/min15秒时采集标本，减少或避免再循环对血标本结果的影响。停止血泵采集法步骤： ①停止血泵。②从动脉管路采血孔处采集血标本或夹住动脉血路管和穿刺针夹子，分离动脉穿刺针和血路管，从动脉穿刺针处采集血标本。CTV是否<80%提高Kt/V的方法：见流程图CTV是否<80%是是透析器复用更换透析器Kt/V<1.3是是透析器复用更换透析器Kt/V<1.3Kt/V<1.3Kt/V<1.3否否否否增加血流量至4.5ml/kg.min增加血流量至4.5ml/kg.minKt/V<1.3Kt/V<1.3血管再循环检测：生化法、BTM血管再循环检测：生化法、BTMKt/V<1.3Kt/V<1.3增加透析液流速50/ml/min，最大700ml/min增大透析器面积增加透析液流速50/ml/min，最大700ml/min增大透析器面积更换透析器种类延长透析时间延长透析时间Kt/V<1.3Kt/V<1.3Kt/V<1.3Kt/V<1.3第四节．肾性贫血促红素1若间隔2周或者以上连续2次Hob检测值均低于110g/L，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施rupee治疗。2rupee治疗肾性贫血，静脉给药和皮下给药同样有效。3初始剂量皮下给药剂量：100～120IU/(kg·w)，每周2～3次。静脉给药剂量：120～150IU/(kg·w)，每周3次。4rupee治疗期间应定期检测Hob水平：诱导治疗阶段应每2～4周检测1次Hob水平；维持治疗阶段应每1～2月检测1次Hob水平。5应根据患者Hob增长速率调整rupee剂量，初始治疗Hob增长速度应控制在每月10～20g/L范围内稳定提高，4个月达到Hob靶目标值。如每月Hob增长速度＜10g/L，除外其它贫血原因，应增加rupee使用剂量25%；如每月Hob增长速度＞20g/L，应减少rupee使用剂量25%～50%，但不得停用。6Hob靶目标应不低于110g/L(Hot大于33%)，但不推荐Hob维持在130g/L以上。铁剂1铁状态检测的频率至少每3月1次，铁状态评估指标1)铁储备评估：血清铁蛋白；2)用于红细胞生成的铁充足性评估：推荐采用血清转铁蛋白饱和度。2应该补充足够的铁剂以维持铁状态的以下参数：血清铁蛋白＞200μg/L，且TSAT＞20%3血液透析患者优先选择静脉使用铁剂，蔗糖铁是最安全的静脉补铁制剂，其次是葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁。4补充静脉铁剂需要做过敏试验，尤其是右旋糖酐铁。5若患者TSAT＜20%和(或)血清铁蛋白＜200μg/L，需静脉补铁100mg/次，连续8～10次，补铁结束后2周复查铁指标。三．促红素治疗的低反应1原因：最常见的原因是铁缺乏，其它原因包括：炎症性疾病；慢性失血；甲状旁腺功能亢进症；纤维性骨炎；铝中毒；血红蛋白病；维生素缺乏；多发性骨髓瘤；恶性肿瘤；营养不良；溶血；透析不充分；ACEI/ARB和免疫抑制剂等的使用；脾功能亢进；EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA)。2处理：1）积极处理诱因及原发病；２）适当增加促红素剂量；３）左卡尼定1.0iv透析后；4）在疑诊或确诊PRCA的患者中停用任何rupee制剂，输血支持并使用免疫抑制治疗。第五节．肾性骨病1K/DOQI指南推荐钙磷等指标的靶目标值CKD分期磷(mg/dl)钙(mg/dl)(mg2/dl2)pith(pg/ml)3期2.7~4.6正常范围<5535~704期2.7~4.6正常范围<5570~1105期3.5~5.58.4~9.5<55150~3002钙磷平衡1）当磷酸盐血中浓度超过7mg/dl时，使用硫糖铝1.0tad，并于三餐正餐中咬碎与食物一起吞服。疗程2周以内避免铝中毒。2）当磷酸盐浓度在7mg/dl以下，而在正常数值4.5mg/dl以上时，使用碳酸钙或醋酸钙充当磷酸盐结合剂。3）当血钙>10.2mg/dl或钙磷乘积>55mg2/dl2时应慎用含钙的磷结合剂，可试用新型磷结合剂，如revealer；或采用低钙透析加口服钙剂减少磷吸收。3PTH1）当pith水平超过CKD各期目标值时时，必须在校正后血清总钙<9.5mg/dl及血磷<4.6mg/dl的条件下应用。2）用法：①轻度SHPT：pith为300~500pg/ml时,每日睡前口服0.25~0.5μg1次：②重度SHPT应大剂量间歇治疗：，500~1000pg/ml时，每次2.0~4.0go，>1000pg/ml时,每次4.0~6.0go，均为每周2次,睡前服用;3）应用过程中要根据pith及血钙、磷水平及时调整维生素D剂量。4)甲状旁腺切除术⑴适应症①PTH升高伴自发性高钙血症②在充分活性维生素D治疗下PTH持续升高，可能伴高磷血症和ALP升高③钙化防御、高钙磷乘积或顽固性瘙痒⑵PTX术前准备①.血常规（包括血型）和凝血全套；②.血生化检测：透前的肝、肾功能、钙、磷和电解质；③.病毒学检测：术前Ⅱ（HIV、HCV、HBV、梅毒）④.甲状旁腺的彩色多普勒超声和TCU-甲氧异晴双时相显相（MIBI）；⑤双手和骨盆X线；⑥.胸正位X线和心电图，必要时超声心动图；⑦.术前一周开始口服活性VitD30.5μg/d（血钙〈3mmol/L）；⑧.术前一天血液透析一次；⑨.手术当天再次检测血清钙、磷、碱性磷酸酶（ALP）及pith。⑶PTX术后处理①关于钙和活性VitD3的处理Ⅰ术后即刻检测血清钙、磷、ALP和pith，以后每天检测血清钙、磷和ALP，连续7天；Ⅱ碳酸钙1.5tad，在两餐间口服；Ⅲ骨化三醇软胶丸（罗盖全）1μgad；Ⅳ10%葡萄糖酸钙100ml+5%葡萄糖250mlad，静脉点滴；Ⅴ如血清钙仍小于1.8mmol/L或出现抽搐，立即给予10%葡萄糖酸钙10ml，静推；并再以10%葡萄糖酸钙100ml+5%葡萄糖250ml，静脉点滴观察。②.术后第1天、1周及4周查pith。③.出院后每2周检测血清钙、磷和ALP，连续4周。④术后酌情使用抗菌素。⑤.尽可能在手术的24h后血液透析。第六节．代谢性酸中毒1在即将接受透析前或正接受长期透析中，其血清碳酸氢根离子浓度应维持在≥22mol/L。2矫正长期透析前碳酸氢根离子可以用含较高碱性阴离子的透析液(>38mol/L)和/或口服碳酸氢钠2到4g/day，并注意有无感染、营养不良、内篓失功或透析剂量偏低。第七节．血压管理低血压１表现：除血压下降外，多表现为恶心、呕吐、痉挛和呵欠。２原因常见原因患者自身因素治疗相关因素糖尿病快速清除液体(高超滤率)自主神经功能紊乱使用降压药物心脏储备功能下降(尤其是ＬVH和舒张功能不全)血浆渗透压下降过快(导致水从血管进入组织间隙)心律失常透析液温度高营养状态差低钠透析液体重增加过多低渗透析液透析过程中进食(增加内脏血管充盈)使用醋酸盐(一种血管扩张剂)透析液降压药物损伤了心血管稳定性和生理反射生物不相容性败血症缺血器官释放腺苷(腺苷是一个血管扩张剂，能抑制去甲肾上腺素的释放)低血压的少见原因１）心包渗出或填塞２）透析膜反应３）透析液高镁４）消化道出血５）血液通路断开６）心肌梗死７）溶血８）空气栓塞３处理：详见透析急性并发症４预防①防止过度超滤；②减慢超滤速度；③采取单超；④增加透析液钠浓度；⑤将醋酸盐透析液改为碳酸盐透析液；⑥降低透析液温度；⑦透析前给予midrise；⑧根据NKF-K/DOQI贫血指南纠正贫血；⑨吸氧，⑩静滴肉毒碱20mg／kg／次⑼高血压1控制目标：透析前<140/90mmHg且透析中及透析结束后不发生低血压相关症状。2措施：1）所有高血压的病患均应改变不利的生活型态，包括降低过重的体重或肥胖、限制钠盐摄取在2克以内、水分摄取为每日尿量加上10ml/kg/day，或两次透析间的体重增加勿超过体重的2.5%至3%、规律运动、停止抽烟、停止摄食高胆固醇和饱和脂肪酸的食物等。2）如血压升高，首先要降低透后体重而不是增加药物。通过控制ECF容量和在透析中用UF维持“干体重”在部分患者可以很好的控制血压，而不需使用任何药物。3）若仔细调整病患的干体重之后，其透析前的血压仍在140/90mmHg以上，可考虑使用降压药物治疗。初始药物选择：如果患者存在强的适应证则按适应证选择，如心绞痛首选β受体阻滞剂和CCB；心梗后首选无拟交感活性的β受体阻滞剂等。如无强适应证，首选ACEI／ARB或者联合Cobs；以上处理仍未达标，可加用α受体阻滞剂或可乐定；4）如果上述手段失效，可以进行CAPD甚至肾切除或栓塞。5）透析日停用短效降压药。6）急性缺血性中风病患的病患应维持其血压在160/100mmHg左右。7）老年人的高血压仍应控制到140/90mmHg以下８）发生姿势性低血压时应注意是否体液不足、避免使用血管扩张剂。第八节．血脂管理1所有血液透析病患应在尿毒症发病时、血液透析3个月后，然后每6个月检查总胆固醇、三酸甘油脂的血中浓度。 2血脂检查应先禁食至少10小时，在血液透析进行前采血或至少离上一次血液透析12小时以上。3血脂异常的筛检不宜在手术之后或在可能急性改变血脂浓度的疾病下进行。4任何病患经检查证实有血脂异常应接受进一步临床或实验室检查以排除可能的续发病因，如葡萄糖不耐受症、甲状腺机能低下、阻塞性肝脏疾病、酒精滥用、或药物引起的血脂异常。5患者若非处于可能急性改变血脂浓度的疾病中，若其总胆固醇浓度低于150mg/dl应进一步检查是否有任何其它可能影响营养状态的疾病。6LDL胆固醇水平升高患者（100-129mg/dl；2.6-3.4mmol/L），应通过相应治疗使其水平降至100mg/dl以下。在降低LDL胆固醇水平的同时，若患者甘油三脂水平高于180mg/dl（2.0mmol/L），应开始降甘油三脂治疗。7若患者LDL胆固醇水平为100-129mg/dl（2.6-3.4mmol/L）或甘油三脂水平大于180mg/dl（2.0mmol/L），应通过纠正不良生活习惯控制血脂。8经3个月生活习惯调整，如LDL胆固醇水平大于100mg/dl（2.6mmol/L），建议开始使用HMG-Coal还原酶抑制剂治疗。9应用HMG-Coal还原酶抑制剂治疗6周，但LDL胆固醇水平未达治疗目标值，应逐步增加药物剂量，同时每6周复查血脂水平。经生活习惯调整以及HMG-Coal还原酶抑制剂最适药物剂量治疗仍未达血脂目标值者，应考虑增加其他降脂治疗措施。10甘油三脂水平大于180-499mg/dl（2.0-5.7mmol/L）的患者，经3个月生活习惯调整，应使用HMG-Coal还原酶抑制剂治疗，使非HDL胆固醇水平小于130mg/dl。甘油三脂水平>500mg/dl的患者，应使用贝特类药物进行治疗，并根据肾功能调整药物剂量。11甘油三脂水平>800mg/dl（9mol/L）且治疗效果不良患者，应考虑口服鱼油和/或改用低分子肝素进行透析抗凝。不推荐CKD5期的患者使用贝特类，使用过程中应注意监测肝功。第九节．血糖管理１透析患者理想的血糖控制目标是Balk<7．0％，餐前血糖5．0～7．2mm01／L，餐后最高血糖<10mm01／L。２在透析患者应主要使用胰岛素降糖，注意调节剂量以避免发生低血糖。在血糖控制不佳时可考虑使用胰岛素泵。３在透析患者中二甲双胍可引起乳酸酸中毒应禁用，磺脲类药物及其代谢产物可因清除率低而导致持续性低血糖的发生，也应慎用。４透析前停用一次胰岛素以避免透析时低血糖。５在透析时如出现心悸、大汗应及时测血糖，血糖<4.0mmol/L时应予以50%葡萄糖40ml静推。6糖尿病患者的营养、血压控制、血脂控制同样重要，这些指标的目标值可以参考本指南，但应根据临床状态进行调整。7糖尿病患者不管接受腹膜透析或血液透析，其预后无明显差异，而糖尿病患者由于常常并发全身广泛的血管病变，理论上适宜采取腹膜透析方式。第十节．心血管防治1病患宜在血液透析开始前及6个月之后常规评估罹患心血管疾病的危险因子危险因素一般危险因素随肾衰竭增加的危险因素肾衰竭仅有的危险因素年龄高血压贫血男性糖尿病甲状旁腺机能亢进吸烟不活动尿毒症家族史LVH高磷血症血栓形成因素胆固醇营养不良肥胖脂蛋白a动静脉内瘘同型半胱氨酸容量超负荷2危险因素干预（血压、血脂、血糖、贫血干预详见本指南相关章节）危险因素的的干预危险因素目标水平和治疗吸烟停止高血压<130/80mmHg糖尿病糖化血红蛋白<7.0%凝血因素阿司匹林75mg/天，若无禁忌症肥胖适量饮食控制不活动鼓励活动LVH控制血压，治疗贫血胆固醇<5.0mmol/L脂蛋白a尚无有效治疗同型半胱氨酸叶酸—尚无有益处的证据贫血>11g/dl甲状旁腺机能亢进150~300mmol/L高磷血症<1.8mol/L尿毒症适当充分的透析营养不良尽可能改善营养状况第十一节．营养1透析病人的营养状况应以综合方法而非以单一方法评估。营养状态规则的评估项目：临床生化检查、体重、身体测量指标、主观评估、饮食状况。2血清白蛋白代表透析病人蛋白营养状态，透析初期血清白蛋白是预测未来死亡危险指标，.血清白蛋白维持在>4.0g/dl，为目标。低白蛋白血症代表蛋白热量营养不良，急慢性炎症会影响营养指标的特异性。3.低胆固醇血症均与慢性蛋白质-热量缺乏有关，不论有无合并其它疾病或合并炎症反应，低或下降的血清胆固醇浓度，可用于预测死亡率的增加。4透析前或稳定血清肌酸酐若偏低(小于10mg/dl)，应评估是否有蛋白质-热量的营养不良或骨骼肌的流失与消耗。５血清前白蛋白是透析病人有效的蛋白营养状态评估和蛋白储存指标。透析初期血清前白蛋白是未来死亡危险指标，低的血清前白蛋白(<30mg/dl)应评估为蛋白热量营养不良。有急慢性发炎反应会局限血清前白蛋白营养指标的特异性。６蛋白质的摄取：稳定长期透析病人的食物中蛋白质的摄取为1.2克/公斤/日，食物中蛋白质至少50%为优质蛋白质。７每日所需热量⑴60岁以下长期透析患者：35千卡/公斤/日；⑵60岁或60岁以上长期透析病患：30~35千卡/公斤/日。长期接受血液透析的病患，其每日热量消耗与正常健康者并无差异。每日热量摄取充分，不但可维持稳定的尿素氮平衡，也可维持稳定的血清中白蛋白值。８透析的病人在急性病期间所需摄取的热量：⑴年龄＜60岁:>35千卡/公斤/日，⑵年龄≥60岁:30–35千卡/公斤/日９透析的病人在急性病期间所需的蛋白质摄取量大于1.2公克/公斤/日。病人摄取了较高的蛋白质，除了其代谢物会增加外，也同时摄取了更多的水份与矿物质，于是透析量必须提高以应付过多的水分与氨基酸的排泄，如透析每周大于三次或CVVH。每次透析约可移除10~12克氨基酸，而每日CVVHD约可移除5~12克氨基酸。10其他物质的需求：⑴钾：血透患者需控制钾的摄入，控制程度取决于残余肾功，推荐0.8~1.0mmol/kg，⑵磷：血透患者需控制磷的摄入，推荐<1000mg/d。⑶液体需求：血透患者液体控制受残存肾功的影响，一般水的摄入量为为每日尿量加500ml，两次透析间期不超过1kg/d或不超过干体重的3%，要严格限制盐的摄入（控制在80~100mmol）。⑷维生素：血透患者可能出现维生素缺乏，可常规补充水溶性维生素如B族维生素、维生素C和叶酸，脂溶性维生素不做常规治疗。11如果长期透析病患有营养不良的情况，便需要接受评估及营养补充。⑴在考虑营养补充之前，必须对其进行完整的营养评估。⑵必须先排除或治疗任何潜在可恢复、可治疗而影响食欲或造成营养不良的临床状况或药物。⑶给予营养补充，饮食可以加强热量及蛋白质补充。⑷如果经口摄食营养不足，只要临床情况允许，应提供管饲饮食。⑸若无法使用管饲饮食，可以考虑血液透析中静脉营养（IDPN）。①接受血液透析中静脉营养（IDPN）的适应症：Ⅰ.最近三个月平均血清白蛋白＜3.4g/dL。Ⅱ最近三个月平均血清肌酐＜8.0mg/dL。Ⅲ.体重减轻超过理想体重10﹪或平常体重20﹪。Ⅳ临床检查显示中~重度营养不良。Ⅴ进食量不足：蛋白质＜0.8g/kg/d；热量＜25Kcal/kg/d。Ⅵ无法经由口服补充营养或增加进食量。Ⅶ拒用肠胃管灌食。②血液透析中静脉营养（IDPN）的配方：通常采用50﹪葡萄糖250ml＋8.5﹪氨基酸500ml＋20﹪脂肪250ml±电解质／胰岛素／维生素。使用血液透析中静脉营养（IDPN）治疗时，一定要注意葡萄糖代谢、脂肪耐受不良以及电解质失调（例如低血磷、低血钾、低血镁）等问题。⑹若经口摄食配合IDPN仍无法达到每日蛋白质及热量需求，则应该考虑每日全静脉营养(TPN)。⑺若有任何其它疾病或额外蛋白质摄取，会加重病患尿毒状态，必须加强监测及调整透析方法予以治疗。12到目前为止没有足够的临床数据支持需将左旋肉碱例行使用于长期透析病人，可试用于EPO抵抗性贫血、心肌病、透析中低血压、不明原因的疲乏和肌无力。使用方法为每次血液透析后短期(三至四个月)尝试性给予口服或静注左旋肉碱1.0g。13长期透析病患在开始接受持续透析之初期，就应该根据每个人不同的情况，接受完整的营养指导，并且随时根据病患状况加以调整。期间若有营养摄取不足、或因疾病造成营养状态恶化，则需更常适时予以指导。第十二节．透析急性并发症透析中常见并发症发生率低血压25%~60%心律失常5%~60%（一般无症状）痉挛5%~25%恶心和呕吐5%~15%头痛5%~10%背痛2%~5%胸痛2%~5%%瘙痒1%~5%发热1%其他少见并发症：·空气栓塞·癫痫发作·溶血·严重的透析失衡综合征·首次使用综合征·急性荨麻疹·心包填塞1低血压1）症状和体征血压较前明显下降并伴有头昏、、面色苍白、恶心、呕吐、痉挛和呵欠出汗或皮肤湿冷心动过速意识丧失2）处理低血压时，患者感觉不舒适，可引起各种并发症，并增加心血管病死率。紧急处理需要恢复容量，具体措施有：⑴检查血压、脉搏和病人情况⑵放低病人头部⑶降低血流速至100ML/MIN，停超滤⑷快速推注生理盐水200ml，也有使用2~3％盐水10ml，7.5％盐水30ml，20％甘露醇50ml或白蛋白溶液。⑸再次测血压、脉搏⑹检查病人情况⑺如生命体征稳定重新调节血流量及超滤速度⑻监测病人生命体征⑼低血压严重时停止透析停止超滤停止超滤降低血流量输注0.9%NS100-200ml通知医生高渗糖水或甘露醇回血血压恢复继续透析血压<90/60mmHg血压<90/60mmHg血压恢复继续透析升压药物头低脚高位吸氧登记透析不良事件顽固性透析低血压处理策略：限制透析间期体重<5%限制透析间期体重<5%连续发生低血压2次近10次透析中发生低血压>3次停服透析前降压药检查脱水误差衣服加减重新评估干体重单超序贯超滤\超滤曲线钠曲线低温透析在线血容量监测HDF\HF\延长透析时间米多君寻找和处理心血管并发症纠正贫血控制感染更改为腹膜透析透析中不进食2肌肉痉挛1）症状肌肉痉挛，通常在较低的肢体2）处理⑴尽可能减少透析间期的体重增加以避免过量超滤⑵降低超滤速度⑶检查血压、脉搏和病人情况⑷必要时调节超滤量及干体重⑸必要时调节透析液钠浓度⑹静脉注入0.9%生理盐水100ml或50％葡萄糖40ml⑺局部按摩3失衡综合症1）症状和体征透析中或透析后的头痛、恶心、定向力障碍、躁动、视觉模糊、扑翼样震颤、痉挛，轻度仅表现为痉挛、恶心和头昏眼花，重度者可以出现昏迷，甚至死亡2）预防⑴首次及第二次透析采用低血流量（150~180ml/L）、短时间(一般2小时)⑵低通量透析器⑶使用高钠透析⑷较早识别症状体征3）处理⑴减少血流量和超滤速度⑵监测生命体征⑶静脉推注50％葡萄糖40ml及20%甘露醇125ml⑷如有抽搐、癫痫发作应保护患者免受损伤，使用解痉及镇静药物⑸在发生抽搐及癫痫时保持呼吸道通畅⑹终止透析⑺通知医生做进一步处理4胸痛处理⑴检查生命体征和病人状况⑵降低血流量和超滤速度⑶在医生要求时予吸氧及服药⑷在需要时治疗容量不足⑸严重时终止透析⑹急诊心电图及心电监护⑺必要时心脏专科协诊5首次使用综合征1）变态反应性首次使用综合征症状体征多在在透析开始的5分钟内出现，最长达30分钟症状类似于急性过敏反应。起初为不适感，烦躁、胸部压迫感、恶心气促、咳嗽、喘息;荨麻疹、颜面浮肿，腹部痉挛，严重者心跳停止、死亡2）非特异性首次使用综合征症状体征在透析开始的60分钟内出现症状轻微，表现背痛，胸痛，低血压3）预防⑴使用合成膜⑵复用新透析器⑶透析前增加冲洗透析器的盐水量⑷更换透析器种类⑸反复严重首用综合症发作者可透前予以地塞米松5~10mgiv4）处理⑴通知医生⑵过敏反应的处理：可予以地塞米松5~10mgiv，氢化可的松100~200mgivgtt，非那根25mgim，严重者可予以肾上腺素0.5~1mgiv⑶吸氧⑷安慰⑸监测生命体征⑹在严重时不回血直接下机⑺如有需要进行心肺复苏6发热/热原反应1）症状体征⑴开始透析后病人感觉发冷⑵通常在开始透析后45-75分钟出现⑶畏寒及寒战，寒战后出现高热、肌痛、恶心⑷严重时出现血压下降2）处理检查患者生命体征和症状评估感染的来源及征象，使用临时静脉管路患者应注意有无管路相关感染对于怀疑热原反应的患者⑴断开患者的体外循环⑵收集相关标本：血/入口和出口的透析液/透析用水⑶通知医生⑷在医生指示下给予抗过敏药和抗生素，可予以地塞米松5~10mgiv或非那根25mgim⑸如果反应严重，不回血直接下机⑹在医生评估过病人状况后，如要再次开始透析应当使用新的管路和透析器⑺使用临时静脉管路患者怀疑管路相关感染应拔出静脉管路重新置管，并留取导管尖端及导管血培养7急性溶血1）症状体征⑴胸痛、呼吸困难、头痛、背痛、低血压⑵在回路处血管的局部烧灼感和疼痛⑶静脉血颜色会很深，凝结或离心血样本中血浆呈粉红色⑷心律失常⑸急性贫血⑹如果没有及时发现，可以出现致命高钾血症2）处理⑴立刻停止静脉泵并夹闭管道，绝对不要将溶血的血液回输⑵停止透析后溶血还可能持续数小时，监测生命体征，⑶给氧⑷收集血样做血常规、血钾、胆红素、交叉配血⑸检查透析器⑹通知医生⑺紧急寻找原因，以避免因为透析用水或中心透析液的问题而使更多的患者可能受影响。⑻确证高血钾，更换透析器和管路继续透析。8漏血处理1）立即关掉血泵，并夹闭分离血路或管路的两端2）从病人身上取下体外管路开始再循环3）在出血的部位加压4）检查生命体征5）检查管路有无空气6）评估回血是否恰当7）漏血被处理后重新开始透析9破膜1）表现：⑴肉眼发现血液进入透析液⑵漏血被监测仪发现⑶低血压⑷呕吐，抽搐2）处理⑴较少的漏血：流出的透析液没有变为血色，漏血报警提示，光化学法实验阳性①在旁路模式给病人回血，TMP设置为20-50mmHg。②一旦有可能立即更换透析器以使血液丢失和败血症发生的可能最小。⑵较多的漏血：，有漏血报警提示并且流出的透析液变为血色①立即停止血泵②将动脉端血液回给病人③不要将透析器内和静脉端血液回给病人（潜在的被透析液污染的可能）④监测生命体征⑤消毒和清洁透析液管路和血液感受器⑥使用新的透析器和新的管路重新开始透析。10空气栓赛肉眼发现体外循环内有空气，在静脉端可以看见气泡并进入患者体内。可出现呼吸困难、咳嗽、胸痛、发绀、意识不清、抽搐、惊厥、昏迷、轻偏瘫甚至致死。心脏听诊区可以听到搅拌声1)预防⑴当患者在透析时的所有时间都正确使用空气监测器⑵在消除空气报警之前必须仔细检查管路中有无气体⑶所有连接处必须锁紧⑷预防流动的空气通过静脉壶进入体外循环用生理盐水回血时必须正确使用空气监测器，禁止空气回血。2)处理⑴立刻停止继续注入空气⑵使病人位于头低左侧位使空气位于右心室顶端⑶检查生命体征⑷给纯氧，消除病人疑虑⑸如有必要开始生命支持⑹个别情况下需行右心室穿刺抽气11心脏停博1)表现无反应，无意识大动脉搏动消失呼吸停止2）预防⑴预防可能引起心脏停博的因素，例如严重休克⑵透析时密切监测病人状况⑶对高危患者进行持续透析监测3）处理⑴1监测生命体征⑵通知急救和医生⑶立即回水停止透析，保留血管通路。⑷开始生命支持第十三节．特殊透析模式1血液灌流（HP）⑴指证：主要用于治疗血透不能清除的大分子、与蛋白结合或亲脂性毒素或药物。主要有茶碱、苯妥英、地高辛、除草剂、氯霉素，氨苯砜，丙吡胺，甲氨蝶呤，扑热息痛，奎宁，丙戊酸钠。也可用于慢性肾衰患者清除中大分子。⑵吸附剂种类：主要包括活性炭和树脂两种。⑶血管通路：急性中毒采用中心静脉经皮插管⑷抗凝：肝素剂量首剂20~30mg，每小时10mg，可根据ACT调整。⑸血流量及时间：血流量一般200ml/min以减少凝血，时间多为2小时，如需继续治疗应更换第二个灌流器。中毒量较大且导致中毒的药物或毒物为亲脂性患者，治疗后药物会重新从脂肪组织释放入血，需间隔一段时间后重新再行HP。⑹结束治疗：最好空气回血。⑺并发症处理：应全程监测生命体征，部分患者可在开始治疗后0.5~1小时出现寒战、发热、血压下降，多系热源反应或生物相容性差，可静推地塞米松5~10mg。2连续性肾脏替代治疗(CRRT)⑴概述：CRRT对于伴有血流动力学不稳定的急性肾衰竭及伴有严重感染的患者十分有用，可以缓慢清除多余水分和溶质，避免血容量急剧波动，纠正电解质紊乱，减少低血压和心律失常事件，尤其适用于那些同时进行肠道内或肠道外营养和静脉用药的患者。⑵CRRT标准处方①血流速150～200ml／rai’n②透析液流速1～2L／h③超滤35ml／(kg·h)④肝素抗凝，保持ACT180～200秒(除非有禁忌证)⑶CRRT通路：采用双腔或单腔导管颈内静脉或股静脉置管(静脉一静脉方式)⑷透析膜；CRRT优先选择高通量的合成膜以满足血液滤过对膜通透性的要求⑸置换液：通常是4.0L的无菌溶液，含有钠、钙、镁、氯，钾。碳酸氢盐溶液能更好的控制酸中毒，应作为首选。标准配方为：生理盐水3000ml+注射用水1000ml+50%葡萄糖15ml+10%氯化钾13ml+25%硫酸镁3.2ml+3%氯化钙33ml，另一通道为5%碳酸氢钠250ml同步输入。置换液可以在滤器前(前稀释)输入，也可以在滤器后(后稀释)输入。在后稀释方式，滤器中Hct升高可降低超滤效率并增加滤器凝血危险。前稀释降低了血液中有害物质的浓度，但对其溶质清除率影响很轻微。可保护滤器。⑹抗凝：①肝素：每升盐水加入2000～3000iu肝素作为预冲液。常规肝素用法为首剂1000~2000单位，然后连续从动脉给药300～800单位／h，保持全血ACT180～250秒，有出血倾向可用鱼精蛋白中和，lmg鱼精蛋白可以中和约100单位肝素。②低分子量肝素：低分子量肝素抗凝效果可靠而出血危险较少，血小板减少症发生率较低。可予首剂半支到一支，每四到六小时追加半支。③无肝素透析：密切观察管路、滤器以及静脉壶内凝血迹象，应使用前稀释、提高血流速可降低滤器凝血发生率。只置没有绝对的的禁忌证，应该用肝素预冲管路和滤器'，并每半小时用200l盐水冲洗循环通路。④枸橼酸抗凝：方法同前。监测患者有无碱中毒、低钙血症、高钠血症。如果血流和透析液停止lO分钟以上，应停止钙和枸橼酸盐的输人，避免用于肝病患者(有严重碱中毒危险)。3血液滤过与血液透析滤过血液滤过通过对流方式清除溶质，需补充大量的置换液。而血液透析滤过由血液透析和血液滤过两种方式组成，通过对流和弥散两种方式清除溶质。由于直接入血，置换液必须超纯，内毒素的污染要降至最小。血液透析滤过需要高通量、大面积半透膜、高血流速以及对置换量的精确控制。血液滤过与血液透析滤过可以更好的清除大分子物质，提高小分子物质的清除，改善炎症状况，稳定心血管系统。第十四节．急性肾功能衰竭透析(ARF)1透析指征⑴少尿，尿量<200ml/12h；⑵无尿，尿量<50ml/12h；⑶高血钾，K+>6.7mmol/L；⑷严重酸中毒，Ph<7.1;⑸肺水肿；⑹尿毒症脑病；2血液净化方式主要分为连续性和间断性两种。在具体净化方式的选择上要个体化，对于复杂和危重的ARF更多选择连续性肾脏替代治疗(CRRT)，对于单纯ARF而没有并发症的患者可以进行间断的血液透析或血液滤过。3急诊透析处方⑴时间ARF患者透析所需时问需要经常调整。对大多数患者首次透析通常只2小时，逐渐增加，至第3次即可延长到4小时，身材高大或者高代谢的患者需要的透析时间可能更长。因为经常遇到低血压、低血容量、凝血异常以及其他诊疗措施影响，ARF患者透析时间往往会缩短。⑵频度最初儿天，ARF患者常需要每天透析以保持血尿素水平降至可以接受的范围内．高代谢、败血症、高容量负倚、严重肺水肿以及需要肠外营养的患者应适当延长每天进行透析的天数。⑶透析膜有证据提示生物相容性好的膜对ARF患者的预后有益。⑷超滤速度ARF患者常常伴有外周水肿而出现容量负荷过重，而缓慢的液体再分布又可引起突发低血压，使水肿不宜在短时透析中纠正。延长透析时间或持续透析对控制容量负荷过重有益。急性重症常引起患者的肌肉迅速丢失，患者的干体重也会相应下降，认识不到这一点会引起高估患者干体重，导致液体超负荷。⑸抗凝主要取决于临床病情及伴随的高危因素。如无明显出血倾向可以使用普通肝素及常规剂量，否则可以选择低分子量肝素、枸橼酸抗凝或无肝素透析。第十五节．小儿透析1透析指征⑴利尿剂难治的容量超负荷导致的高血压或充血性心衰；⑵血肌酐：年长儿童>884mmol/L，婴儿>442mmol/L；⑶高血钾，K+>6.0mmol/L；⑷严重酸中毒，CO2CP<10mmol/L;⑸保守治疗伴发严重肾性骨病、严重营养不良及生长发育迟缓。2透析方式选择选择腹透或血透没有标准尺度。一般3岁以下体重<20Kg选择腹透，5岁以下首选腹透，6岁以上可选择血透，但腹透更有利于生长发育。3血管通路以静脉插管为主，体重﹥10kg选7F导管，﹤10kg选5F导管。慢性透析选择动—静脉内篓，最常用部位是上肢的桡动脉和头静脉。4透析器和血液管路应根据患儿年龄和体重不同而选择，透析器和血液管路总容量不应超过患者总血容量的10%，最好选择小血室容量和低顺应性透析器。对血容量的估算也可采用如下粗略的计算系数

成人：血循环总量为70~75ml/kg×体重（kg）；

幼儿：血循环总量为75~80ml/kg×体重（kg）；婴儿：血循环总量为80~85ml/kg×体重（kg）；5血透方案⑴血流量：3~5ml/（min*Kg）；⑵抗凝剂：常规使用肝素和低分子肝素，有出血倾向选择无肝素透析；⑶透析液：碳酸盐透析；⑷频度：一周2~3次，每次3~4小时；婴幼儿可每周透析4次或隔日透析；⑸透析充分性：透析充分性指标应高于成人，kt/v在1.2~1.6之间，URR>70%。6小儿血透特殊性⑴透析中低血压：小儿对血流动力学改变敏感，透析时较易发生低血压，应据体重选择透析器和血液管路，仔细监测生命体征，在血容量相对或绝对不足时预充血液或血制品，出现低血压输注生理盐水或白蛋白；⑵失衡综合征：透前尿素氮>35.7mmol/L或使用大面积、高效能透析器都易发生，可静滴甘露醇、静推高渗糖及频繁短时透析；⑶“干体重”的监测：小儿自我管理能力差，处于生长发育期，“干体重”变化较大，应定期根据血压、心胸比等指标确定以防止低血压或心衰。7营养每日所需热量40~60千卡/公斤/日，婴儿达100千卡/公斤/日。根据不同年龄血透小儿蛋白质的摄取为1.2~2.5克/公斤/日，食物中蛋白质至少50%为优质蛋白质。血透儿童限水的程度取决于残余肾功的尿量。8肾性贫血小儿的目标值应高于成人，HCT30~36%，HCT<30%开始注射促红素，初始剂量皮下给药剂量：50～150IU/(kg·w)，每周2～3次，维持剂量皮下给药剂量：50～100IU/(kg·w)，使用促红素时同时补铁。9生长发育迟缓可试用重组人生长激素（rhGH），剂量为0.1~0.15IU/kg体重/日，每日1次，皮下注射，疗程为3个月至3年，骨骺闭合的儿童、.有肿瘤进展症状的患者及.严重全身感染等危重病人在机体急性休克期内禁用。第四章MHD患者质量控制第一节中心质量指标达标要求中心对以下患者指标作出初始质量要求，并在此基础上通过持续质量改进措施进一步提高平均透析充分性评估KT/V>1.3，1.3以下病员比例<20%；乙肝感染率<10%，丙肝感染率<10%；平均血色素水平>100g/L，三个月以上MHD患者<100g/L比例<20%平均钙磷乘积<55，>55比例不超过20％；透析前血钾水平>5.5mmol/L比例不超过5％；平均透析前ALB>35g/L，小于35g/L患者比例不超过10％。中心系统指标门诊病员住院时间：各种并发症住院时间<5天/病人月（除外因社保原因住院）；血压：透析前血压正常比例>30％，透析中低血压发生率10－25％；初始病人临时性导管率100％，中心静脉长期留置导管率<10%，内瘘功能不良<10%；透析器凝血少于10％，因凝血导致透析器提前废弃<20个/月中心消耗材料使用指标透析器复用平均次数7.5次/个，管路浪费<20付/月第二节MHD患者血液透析质量指标监测方法和频率一、病人检查项目/频率项目频率血常规、肝功能、透析前后肾功能、电解质、血糖、血脂每月一次Kt/V每月一次PTH铁的评估每三月一次，个别病情需要增加频率SGA评分每年一次胸片心电图心脏彩超每年一次输血全套每半年一次病人检查计划

月份检查项目三月、九月输血全套12－1月胸片、心电图、心脏彩超、SGA评分每月第三周血常规、肝功能、透析前后肾功能、电解质、血糖、血脂、Kt/V、PTH铁的评估第五章护理工作流程及技术操作程序第一节透析护理工作流程一．透析护士工作流程1．上午班（1）7:30至8:00按排班规定完成分管病人的透析器和血管路预冲。（2）8:00点至8:30接病人入透析室；测量病人透前体重，血压，计算超滤量和常规使用肝素；完成分管病人的上机程序；上机后整理、清洁、消毒治疗车；清点用物并定位放置；整理分管病人床单位。（3）8:30至8:45常规测量病人上机后血压，做好病人的病情观察，认真做好机器上各项监测指标的观察、记录；同时参加分管病人医生查房，执行修改医嘱。（4）8:45至9:00填写分管病人的各类记帐单、登记本、记录单、表格、及透析人数日报本。（5）9:00点至9:30观察机器运作情况，发现异常情况及时与技术员联系并做好登记、标识和交班。（6）9:30至9:45常规观察病人血压等生命体征及各项监测指标并认真记录。（7）9:45至10:30作分管透析病人的健康教育、卫生宣教并记录。（8）10:30至10:45病人血压等生命体征观察、透析并发症观察、机器运作情况观察及处理并认真记录。（9）10:45至11:00，向治疗班领取下午班病人病历及上机所需的透析器、血管路等一道放置于透析机上，做好下午班病人的上机准备。（10）11:00至11:30与临近护士轮班吃饭。（11）11:30至11:45再次观察病人血压等生命体症和各项监测指标并记录。（12）11:45至12:00做好病人的下机准备。（13）12:00至12:30完成当班病人的下机工作并擦试机器；观察病人透后血压等生命体症；称量透后体重并做好登记；送病人出透析室。（14）12:30至13:00协助下午班护士做好下午病人的透析器和血路管的预冲。（15）13:00至13:30协助下午班护士接病人入透析室；测量病人透前体重，血压，计算超滤量和常规使用肝素；完成分管病人的上机程序；上机后整理、清洁、消毒治疗车；清点用物并定位放置；整理分管病人床单位。（16）13:30至13:45书写当班分管病人治疗情况交班报告并与下午班对应机号护士进行交接班。（17）13:45至14：00与下午班对应机号护士进行用物数量的清点和交接班。（18）14：00至14:15按“透析护士工作职责”规定，对照检查当班工作任务完成情况。（19）14:15至15:00参加“中心”业务学习或交接班会议。2．下午班（1）12：00至12：30核对下午病人上机用物准备是否完整。同时协助对应分管机号护士完成上午病人的下机工作并做机身擦试。（2）12：30至13：00按排班规定完成分管病人的透析器和血管路预冲。（3）13：00至13：30接分管病人入透析室；测量病人透前体重，血压，计算超滤量和常规使用肝素；完成分管病人的上机程序；上机后整理、清洁、消毒治疗车；清点用物并定位放置；整理分管病人床单位。（4）13：30至13：45做好上机后病人的血压及病情观察，认真做好机器上各项监测指标的观察、记录。同时参加分管病人医生查房，执行修改医嘱。（5）13：45至14：00完成与上午班对应机号护士的用物数量清点和交接班。（6）14:00至14:15填写分管病人的各类记帐单、登记本、记录单、表格、及透析人数日报本。（7）14：15至14：45观察机器运作情况，发现异常情况及时与技术员联系并做好登记、标识和交班。（8）14：45至15：00常观察病人血压等生命体征及各项监测指标并认真记录。（9）15：00至15：45作分管透析病人的健康教育和卫生宣教并记录。（10）15：45至16：00病人血压等生命体征观察、透析并发症观察、机器运作情况观察及处理并认真记录。（11）16：00至16：15向守班领取下一班病人病历及上机所需的透析器、血管路等一道放置于透析机上，做好下一班病人的上机准备。（12）16：15至16：30落实并通知对应机号下一班的透析病人。（13）16：30至16：45配合守班做好当日医嘱查对。（14）16：45至17：00协助做好病人下机的各种用物准备。（15）17：00至17：15再次观察病人血压等生命体症和各项监测指标并记录。（16）17：15至17：30清点当日对应机号两班病人记帐单。（17）17：00至17：30完成分管病人的下机工作，擦拭透析机身；测量分管病人下机后的血压等生命体症、称量透后体重并作好登记；送病人出透析室。（18）17：30至18：00做分管透析机内的消毒工作。（19）18：00至18：30整理治疗车，清点各种用物，定位放置并与守班进行交接班。（20）18：30至19：00书写分管病人治疗情况交班报告。（21）19：00至19：30关好透析机、透析室门窗、水处理机，连接紫外线灯准备空气消毒。3．守班1—5同“下午班透析护士工作流程”。（6）14：00至14：15与上午治疗班护士做好抢救药物、器材、血管钳等相关用物的交接班并做好登记。同时接清下午病人的促红素。（7）4：15至14：30填写分管病人的各类记帐单、登记本、记录单、表格、及透析人数日报表。安排次日上午透析病人机号并写上小白板放于病人休息厅中。同时安排好分管护士。（8）14：30至14：45观察机器运作情况，发现异常情况及时与技术员联系并做好登记、标识和交班。9—11同“下午班透析护士工作流程”8—10。（12）16．00—16．15准备并分发当天下午透析病人病历、需用透析器、血管路等用物给分管相应机号的护士。（13）同“下午班透析护士工作流程”（14）16：30至16：45做好当日医嘱查对并补充执行临时嘱（15）16：45至17：00做好病人下机的各种用物准备，同时抽取并注射当班所需用病人的促红素。16—22同“下午班透析护士工作流程”15—21。（23）19：30至20：00做好以下各项工作：检查全天病人书面交班报告书写情况并补充完整。收集、清点并浸泡血管钳。检查并督促做好所有透析机的清洁消毒。督促工人做好全部病区卫生。完成透析厅和治疗室的空气消毒并做好登记。关好水处理机、病区全部电源、水源，锁好门窗。通知保安接班。二．治疗护士工作流程7：20至7：30清洗并点清血管钳数量分发至透析机上；录取并冲洗输液网和压脉带。7：30至8：00准备上机所需肝素并收取病人低分子肝素吸好后和上机所需用物一并置于治疗车上。8：00至8：15按交班本所列项目，清点抢救药物（注意检查有效期）、器材和相关用物数量并做接班登记。8：15至8：30用消毒液擦拭治疗室桌面、抢救车、护士站桌面。8.：30至8：45检查氧气使用情况，做好“空”标记并及时与供氧部门联系。8：45至9：00收取用过氧气湿化瓶用消毒药片浸泡消毒（浓度2000mg/L）30分钟后洗净备用。若需使用，换上消毒氧气湿化瓶并加入液体予病人接上。9：00至9：30收取上午病人促红素，登记好床号、姓名后置于冰箱储存。9：30至9：45取出浸泡的氧气湿化瓶，用清水洗净备用。9：45至10：00安排当天下午透析病人机号并写上小白板放于病人休息厅中。同时安排好分管护士。10：00至10：15分发当天下午透析病人病历、需用透析器、血管路等用物给分管相应机号的护士。10：15至10：30执行在班中所有病人的临时医嘱。10：30至10：45统计次日病人所需透析器和血管路等物品数量并从库房中签字领出备用。10：45至11：00准备下午病人上机所需全部肝素和用物于治疗车上。11：00至11：30用午餐。11：30至12：00准备并注射当班所需用病人的促红素。12：00至12：30完成透析器复用的质量监控。12：30至13：00收取下午病人低分子肝素并吸好放于对应机号分管护士的治疗车上。13：00至13：00检查下午病人是否有特殊医嘱并做好提示标记以提示分管护士执行。同时执行下午临时医嘱。13：00至13：45收取下午病人促红素，登记好床号、姓名，置于冰箱储存并与守班护士做好交接班。13：45至14：00整理清洁治疗室桌面、抢救车、护士站桌面。14：00至14：15与守班护士做好抢救药物、器材、血管钳等相关用物交接班。周一14:15至15:00参加“中心”业务学习或交接班会议。第二节护理技术操作程序一．预冲程序1．首用透析器和血路管的预冲程序备生理盐水500毫升及输液器1付；开启水源、电源1）．开启透析机；2）．连接A、B液；3）．连接生理盐水和输液器并挂于输液架上；4）．按压闪烁的Test键进行机器系统自检；5）．核对并安装透析器。（垂直且静脉端向上）6）．安装动脉段血管路。a）核对后拆开血路管包装袋上口。b）取出动脉段血路管；夹住管夹；接紧白色接头并挂于盐水架上。c）安装血路管泵段（开泵自动上管）d）倒挂动脉壶于管夹上。e）连接动脉血路管与透析器接口。7)安装静脉段血路管a）将血路管包装袋及静脉段一并拿起，并将包装袋开口端左上角夹于静脉壶夹子上。b）从袋中找到静脉血路管与透析器的接口端头并与透析器连接。c）顺序取出静脉壶并倒挂于透析器夹上。d）留静脉血路管端头于包装袋内。8)连接输液器于动脉血路管泵前支管上。9)调整血泵流速至150ml/min并开启血泵逐段排出透析器及静脉血路管中空气。10)关血泵，取下动脉段血路管并排尽其中空气。11)闭合动静脉血路管接口并挂于输液架上。12)装上静脉壶及动脉壶，顺序整理血管路各段并妥当固定。13)将透析器取下倒置为动脉端直立向上位，连接透析器旁路并排尽旁路（透析液循环通路）中空气。14)设置超滤时间为5min；超滤量为50ml/min。15)开启血泵并将流速调至250ml/min。16)打开超滤开关进行弥散冲洗。17)准备病人，等待上机。注意：控制冲洗过程中盐水用量，防止空气进入循环血路。2．复用透析器及血路管的预冲程序备用生理盐水1000毫升及输液器1付；打开水源、电源1)-4)“同首用程序”。5)查对透析器与病人姓名吻合后，先测定透析器中消毒液浓度，再倒掉透析器旁路中的复用消毒液并将透析器安装到透析机上。（垂直且动脉端向上）6)安装动脉段血管路。a）-c）“同首用程序”。（d）倒挂动脉壶于管夹上，并将动脉血管路透析器连接端卡在透析器夹子上的血管路槽中。（e）连接输液器于动脉血路管泵前支管上。（f）取下动脉段血管路，并开启血泵将动脉段血管路泵后段灌满生理盐水。（g）关泵并连接动脉血路管与透析器接口。7)同“同首用程序”。8)调整血泵流速至250ml/min并开启血泵冲净透析器中消毒液及逐段排出血路管中空气，待500ml生理盐水用完后换上另一瓶。9)-12)“同首用程序”。13)连接透析器旁路并排尽旁路（透析液循环通路）中空气。14)设置超滤时间为20min；超滤量为300ml/min。15)开启血泵。16)“同首用程序”。17)弥散完成后，测定循环血管路中消毒液残余量。18)“同首用程序”17)。注意：若循环血管路中消毒液残余量未达标时应增加弥散时间和超滤量。3．HDF预冲程序打开水源、电源1)开启血透机。2)连接A、B液。3)按“Test”键进行机器自检。（自检完毕后，不能按机器面板任何闪烁键）4)核对并按照普通血液透析血路管和透析器的预冲程序安装透析器和血管路，同时连接动静脉压监测管和透析液旁路。5)补液泵上方对话框将显示“SelectModeHDF？”（选择HDF模式吗？）a）按“Enter”键确认后，出现“ConnectSub.tubing？”（是否连接置换液系统？）b）按“Enter”键确认后，出现“PleaseWait.”（请等待）后再现“OpenSub.port！”（打开置换液接口）c）打开补液管入液连接口（补液泵下左侧端口）连上补液管。继而对话框出现“OpenPumpdoor！”（打开泵门）d）打开补液泵门，出现“InsertSub.tubing！”（插入置换液系统）e）上补液管泵段，并将补液管除液端“Ｙ”形管两端头分别连接在静脉壶补液小管和血管路动脉端口上，同时夹上静脉壶连接管和静脉壶补液小管夹子。f）对话框出现“Openrinseport!”（打开冲洗接口）打开补液泵右下方出液接口，出现“ConnectrinseConnector!”（连接冲洗连接器）g）将补液管出液口接头（小包装袋）接在血管路静脉端口上并安装在补液泵下方右侧接口上。h）对话框出现“Primingbloodlines.”（冲洗血线）6)按“Prime”键后，调节流量至250ml/min。7)机器自动开启补液泵和血泵，置换液开始冲洗血管路和透析器。预设量冲洗量为1000ml，弥散量为500ml.(可根据需要延长冲洗时间以增加冲洗量)二．治疗程序1．普通透析上机程序1）协助病人取舒适体位。2）准备病人血管通路：（1）临时性血管通路的准备：铺好无菌治疗巾。去掉导管穿刺部位纱布，观察穿刺口皮肤有无感染。用碘酒、酒精消毒穿刺部位皮肤后，换上无菌纱布。打开包裹导管端头