急性粟粒性肺结核32例分析

急性粟粒性肺结核32例分析

急性苏粒性淋巴结（pmt）是由大量结核杆菌进入血液环的急性全身血流量淋巴结引起的急性全身血流量淋巴结。急性粟粒性肺结核是肺结核的急重类型,近年来发病率有上升的趋势。虽然其影像表现有一定的特征性,但容易与其它弥漫性肺疾病相混淆,早期误诊率仍较高。本文回顾性分析我院2008～2010年间确诊的32例成人急性粟粒性肺结核患者的X线及CT表现和临床资料,着重探讨分析急性粟粒性肺结核的影像诊断和鉴别诊断。1数据和方法1.1病例选择时性别分布收集临床证实的急性粟粒性肺结核患者32例,其中男14例,女18例;年龄18～79岁,其中年龄18～30岁15例,31～60岁11例,年龄>60岁6例。发热29例(其中高热39℃以上26例,午后低热3例),咳嗽吐白泡沫痰12例,呼吸困难5例,胸痛4例,腹泻3例,全身不适1例。确认方法:痰检阳性患者11例,痰培养5例,经支气管肺组织活检查3例,尸检1例,综合确诊12例(影像学特征性表现,皮肤结核菌素试验和抗结核治疗后好转)。1.2gewelle-dr32例患者均拍立位胸部正侧位片和胸部CT平扫,9例行胸部高分辨CT(HRCT)检查。DR使用GE飞天6000DR条件分别为:120kV,310mA,3ms和120kV,380mA,11ms;CT使用日立公司W-450CT条件:120kV,250mA,0.5s,层厚10/5mm,层距10/5mm。2结果2.1标本1:标本5例,传统粟粒样检查本组急性粟粒性肺结核患者中,26例X线表现为双肺野从肺尖至肺底均匀分布的粟粒大小结节阴影,病灶大小均匀、密度均匀和分布均匀;大多数粟粒样结节病灶边缘尚清楚;23例肺野呈磨玻璃样改变。入院时3例X线胸片未见明显异常,1～3w后复查胸片出现“三均匀”的粟粒结节影。本组中有4例表现分布不均匀的粟粒样病灶,6例伴有斑片状或条索状阴影。见图1。2.2肺野结节分布本组中,26例急性粟粒性肺结核表现为双肺广泛粟粒大小结节阴影,直径1～3mm,大小、密度、分布均匀,边界清楚,与支气管走行无关;23例肺野呈磨玻璃密样改变;3例伴广泛的小叶间隔增厚。4例表现分布不均匀的粟粒样结节,其中1例表现为局限于右肺的粟粒样结节,2例表现大小不均匀的粟粒样结节,部分呈融合趋势。结节的边界多数尚清晰,少数边界模糊;结节随机分布于肺小叶、小叶间隔及胸膜下。32例中6例肺野内可见斑片状或纤维条索状阴影;13例伴纵隔和肺门淋巴结肿大,6例可见淋巴结钙化;11例伴有少量的胸腔积液或胸膜增厚。见图2。3讨论3.1临床表现3.1.1临床表现及并发症在成人,急性粟粒性肺结核是由于结核菌从原发感染后隐潜性病灶破溃进入血行播散的结果,大量结核菌同时或在极短时间内相继进入血流所引起。入侵途径不同,病变部位亦异。由肺静脉入侵体循环,则引起全身播散性结核病;经肺动脉、支气管动脉以及体静脉系统入侵者主要引起肺部粟粒性结核;极个别情况下肺部病灶中的结核菌破入一侧肺动脉,引起一侧或一部分肺的粟粒性结核503。因此,急性粟粒性肺结核,不过是全身粟粒性结核病在肺部的表现。急性粟粒性结核,不仅侵犯肺脏,还可以引起全身粟粒性改变。最常见的并发症是结核性脑膜炎。临床症状可见:急起高热、盗汗、软弱无力、干咳、呼吸困难、发绀、腹痛、腹泻或便秘;少数可有头痛、恶心、呕吐、嗜睡、意识障碍等。体征不明显或有肺部干、湿细小啰音,轻度肝脾肿大,少数可有脑膜刺激征及脑脊液改变。本组32急性粟粒性肺结核中,合并发结核性脑膜炎者4例,合并腹腔淋巴结结核、肠结核的2例。3.1.2部结构的病变急性粟粒性肺结核为弥漫均匀地散布于双侧肺部的病灶,其大小如针尖或粟粒一般。根据病菌的数量、毒力,以及机体的抵抗力,病变随着时间的演变可以增殖为主或形成渗出干酪性病灶。3.1.3检查影像学检查主要包括病史和临床表现、影像学检查、痰结核菌检查、结核菌素试验和血清学检查等,其中痰结核菌检查是确诊肺结核最特异的方法,但在实验室检查中痰涂片查抗酸杆菌阳性率往往较低,重复多次取样涂检有助于提高灵敏度,降低漏诊率。对痰涂片阴性的可疑的粟粒性肺结核患者早期行纤维支气管镜下灌洗、刷检和活检可使患者得到病原学或病理学的诊断。影像学检查是诊断的必备检查,对确定病变部位、范围、性质,了解其演变及选择治疗具有重要价值。在肺部疾病的鉴别诊断中,胸部X线表现虽不是诊断效能最大的金指标,但仍然有一定的特征性,在缺乏诊断金指标的涂阴肺结核病的综合诊断中,临床医生以胸部X线特征性表现为主线,参考其他诊断项目综合得出临床诊断。3.2x线和ct的表现分析3.2.1急性血行播散性心力衰竭急性粟粒性肺结核在X线及CT表现为分布于双肺的粟粒大小的结节阴影,其特点是“三均匀”,即大小均匀、密度均匀和分布均匀190。粟粒结节的边界多数尚清晰,但也有少数表现边界模糊。本组中26例急性血行播散性肺结核表现为直径1～3mm,大小、密度、分布均匀的粟粒结节;具有“三均匀”的影像特点,具有一定的特异性,结合临床症状、体征和辅助检查可作出正确诊断。3.2.2影像检查与诊断急性粟粒性肺结核肺内病灶出现的时间较临床症状可晚1～3w191,早期由于粟粒结节病灶小,胸部透视通常不能发现,胸部X线检查有时也难以分辨,常因此而延误诊断。必须摄高质量的胸片,或加摄侧位片使双肺细小粟粒互相重迭以便于病灶显示505。对于临床疑诊为急性粟粒性肺结核的患者,一次胸片阴性不能否定诊断,要动态观察胸片的变化或行胸部CT进一步检查。临床诊断时不能过分依赖影像检查,要紧密结合临床症状、体征和痰结核菌等检查作综合分析。本组32例中有3例在早期胸部X线表现未见明显异常,1～3w后复查胸片出现磨玻璃样或“三均匀”的粟粒结节影。3.2.3肺内微细结构胸部HRCT不仅能较早发现肺内微小粟粒结节,还能清晰地显示磨玻璃影和小叶间隔增厚等肺内细微结构,而且,对显示纵隔和肺门淋巴结肿大HRCT比普通CT也更敏感。部分急性粟粒性肺结核患者早期临床症状不典型,胸部X线表现滞后以及痰涂片阳性率低,临床早期诊断往往较困难,胸部HRCT有助于早期作出诊断。3.2.4病情观察与动态观察相结合在日常工作中X线或CT表现为肺部粟粒样阴影的病例并不少见,其病因很多,诊断时不能局限于粟粒型肺结核,必须详细了解病史、临床症状与体征和实施必要的辅助检查,进行综合分析;必要时动态观察病情和X线胸片的变化。当诊断为粟粒型肺结核,经抗结核治疗,肺部症状持续存在甚至进行性加重时,应考虑其他疾病,及时进行相关检查进一步明确诊断。3.3诊断和诊断3.3.1小风水面为单一结构的缓坡厚层土堆结构肺血吸虫病大多见于成人。早期血吸虫病肺部改变可显示为弥散在双肺的粟粒状阴影。它们的密度一般较淡,边缘较模糊,这与粟粒性结核相似。但是它们的大小不一,直径可为1～5mm;形态稍有不同,可为点状、小结节状、斑点或斑片状;并且分布不均匀,以在中、下肺野和内、中带较多。这些现象与粟粒性肺结核的表现有所不同,再结合疫水接触史与血液中嗜酸性粒细胞的增多可以作出鉴别。3.3.2x线上有小球病如由体内其他器官肿瘤从血循环转移到双肺的播散性病灶数目较小而直径较大,则诊断尚不困难。数目很多分布广泛的微小结节状转移灶则与粟粒性肺结核颇为相似,在X线上有时很难区别。肺部淋巴血行性转移伴有肺部异常条状阴影和肺门淋巴结肿大,与粟粒性肺结核易于鉴别。微小结节病灶的大小、密度、深浅和轮廓的清楚模糊都无甚鉴别意义。粟粒性肺结核一般大小一致,均匀分布于双侧上、中、下肺野。如果病大小不一致,分布不均匀,特别是下部分布较上部为显著,则以血行播散性肿瘤可能性为大。结合临床随访检查,观察病灶的演变情况可为进一步明确诊断提供依据。3.3.3气管肺癌沿淋巴管生长的特征肺泡癌多发生在55～65岁的老年人。在临床上主诉为进行性呼吸困难,病史较短,多无血丝痰。细支气管肺泡癌沿淋巴管生长表现为一侧肺野或双侧肺野分散的结节,以双侧中下野的内中带分布为主,可在一分段密集分布,另一肺段稀疏。结节大小不一致,倍增时间短,呈逐渐融合趋向大片状阴影。结节边缘可见分叶征,分叶征对于周围型小肺癌有着高特异诊断价值。肺泡癌患者痰中查找癌细胞阳性率较高。3.3.4肺内出现粘连时,双肺门的评分结节病的第二期双肺中下野可出现结节病灶。结节病为全身疾病。肺内病灶比较稳定,当双肺野出现多发结节病灶时,双肺门增大可不明显。一般用激素治疗,多数1个月或2～3个月病灶完全消失。3.3.5患者临床症状变化尘肺的诊断需要有相关粉尘接触史的支持。影像表现为双肺弥漫的粟粒样结节,结节密度比其他病变均要高,边界锐利,