血行播散型结核的儿童皮肤血清学研究

血行播散型结核的儿童皮肤血清学研究

儿童对异核菌没有抵抗力。当结核菌侵入身体时，会有泛发倾向，容易引起苏粒状淋巴结和结核性脑炎。皮肤对结核菌抵抗力最强,由于皮肤温度低,含氧量少,血循环差,所以结核菌不易在皮肤处生长繁殖,故小儿皮肤血行播散型结核少见,Miller在英国仅见7例属血行播散型结核的丘疹坏死性结核疹(pupulonecrotictuberculosis)。我们在4000余例小儿各类结核病中见血行播散型皮肤结核17例,其中皮下结节型粟粒结核12例,丘疹坏死性结核疹5例。1结核性使用血常伴充血本病罕见,但可见于儿童各年龄组。当结核患儿抵抗力低下时,较多结核菌进入血流引起急性血行播散型结核,故丘疹坏死性结核疹常伴有粟粒型肺结核和结核性脑膜炎或伴淋巴结、肝、脾结核。1.1临床表现视其他部位结核病变性质有各种不同症状,但共同症状有发热、盗汗、进食差、体重不增等。1.2皮肤组织病理特点(1)好发部位:多见于四肢伸侧面,尤以近关节处多见,也见于躯干、臀、足、手指(趾)及面部。呈对称性分布,有集群性倾向(见图1)。(2)皮疹特点:初起时为淡红色,针尖大至米粒大的丘疹、疱疹或脓疱,突出于皮肤表面,渐增大至高粱米粒、豌豆大小,颜色由红变为褐色或暗红色。经1～2周或数月,中心坏死下陷呈凹形,覆盖褐色痂皮脱屑后可见表皮发红的溃疡,无分泌物,最后呈白色瘢痕或有色素沉着,经久不退。皮肤病变呈慢性过程,数周或数月无改变,反复出现。(3)组织病理特点:随病程组织病理有异,初发皮疹为一般炎症浸润,发展为典型结节性丘疹后则为结核样结构,浸润内有上皮样及郎汉斯巨细胞和干酪性坏死。很少见到结核菌,故被称为结核疹,血管周围炎性浸润,管腔内有闭塞和栓塞。病变内是否能找到结核菌及病变存在时限因机体抵抗力和病变内结核菌数量而定。1.3雪病与龙门氏病需与以下疾病鉴别。(1)丘疹样荨麻疹:其皮疹特点和分布与丘疹样坏死性结核疹相似,但不见于面部,其皮疹有痒感,无脱屑和溃疡,皮疹存在时间短,多于1周内消失。无结核病且PPD试验(-)。(2)勒-雪病(Letterer-Siwedisease):非类脂组织细胞增多症,多见于婴幼儿,为急性病程,两肺有粟粒状浸润阴影,伴有肝、脾肿大,骨质缺损和皮肤损害。皮疹特点为广泛黄红色出血性斑丘疹可融合。以躯干、胸腹背为好发部位,皮疹持续6～8周消失,但可反复出现。疾病开始时易与粟粒型肺结核相混淆,不过疾病进展快,可于短期内死亡,OT试验(-),抗结核治疗无效,确诊需要病变组织病理学检查。(3)婴儿坏死型臁疮(eothmyanecrotica):为化脓感染,也需与丘疹坏死性结核皮疹鉴别,本病溃疡处涂片可见金黄色葡萄球菌,本病发展快,可造成自身接触感染,PPD试验(-),无肺结核存在。2皮肤活检所见血行性皮肤符合真性皮肤使用鉴定笔者共见到12例血行播散特异型皮肤结核,虽为血行播散但与皮肤病学所描述的血行性皮肤结核如溃疡性粟粒结核、丘疹坏死性结核等不同,经数例病变皮肤活检证实为结核菌所致真性皮肤结核。鉴于其独特的临床特点,今加以记述并探讨其发病机制。2.1皮下结节的特征是临床和皮疹2.1.1其他部位的慢性作用(1)年龄均<3岁。(2)有明显的营养不良和佝偻病。(3)肺及其他部位有活动性结核病。(4)多数在治疗1～2个月过程中发现,其中1例于治疗后8个月发现。(5)PPD试验均为强阳性反应。(6)患儿皮肤病变及临床症状以及其他部位结核病变随抗痨治疗均好转,其预后相对良好。2.1.2表皮型设计标准(1)散在分布,可见于头皮、颜面、四肢、躯干和臀部各处(见图2～4)。(2)结节数目不多,同一时间最多可见到7个,一般为3～5个,分批出现。(3)初起时为与表皮色相同的稻米粒大小,而后变微红,逐渐增大变红至黄豆大小,结节为圆形,颜色转为暗红。(4)不痛不痒,稍突出于表皮与深部组织有粘连,扪之较硬而后变软,但不溃破。(5)皮下结节随治疗逐渐缩小,表皮变白。2.1.3青少年红细胞融合试验皮下结节病理改变镜下所见(1)皮下组织可见纤维包绕的结节,其结构以上皮样细胞为主。(2)以淋巴细胞为主的炎细胞,偶见郎汉斯细胞。(3)皮下组织可见界限清楚的包块,为数个结核结节融合而成,其中可见上皮样细胞集团。中央可以小灶性坏死区。(4)结节边缘处找到抗酸杆菌。病理诊断:皮下结节型粟粒型结核病。2.2典型病例2.2.1治疗和诊断方法足月顺产,已种BCG,其母有咯血史。查体:发育营养欠佳,咽不红,心、肺、腹查体未见异常,肝肋下4cm,脾肋下3.5cm,边缘锐利,四肢无异常,PPD1∶2000(+++)。胸片示急性粟粒型肺结核。入院后予INH+PAS+SM三联治疗,临床症状逐渐好转,1.5个月后出院门诊定期继续治疗。于出院后6.5个月复诊时见面颊两侧、右下肢皮肤等处有7个散在圆形暗红色皮疹、黄豆至绿豆大小,与皮下组织粘连,无痛无溃破。初起时表皮为正常皮色后变为暗红,再后转为紫红色,最后消失留有小瘢痕。此种小结分批出现,约经数月至1年之久。皮下小结切除组织检查:可见纤维包绕的结节,其结构以上皮样细胞为主,并可见多量淋巴细胞,偶见郎汉斯巨细胞,其外周可见结缔组织和中性白细胞浸润,于结节边缘部找到抗酸杆菌。病理诊断:皮下结节型粟粒型结核病。治疗结果:肺内结核3个月复查,粟粒阴影吸收,12个月肺门钙化,皮肤结节13个月后完全消失。2.2.2结核菌培养机制从该例病变分布广泛可以确认为血行播散形成,从病理组织所见有典型的结核结节并找到抗酸杆菌可以确定为真性皮肤结核。但为什么5月龄女婴急性粟粒型肺结核治疗已过半年,肺内病变已吸收,皮下却出现新的结核病变?从皮肤病变活检提示为纤维结节,而结节性病变提示受感染病灶有一定抗病能力,在5月龄的婴儿,说明其预后较好。分析其机制如下:(1)原发肺结核感染早期,结核菌即已从原发综合病灶经血流和淋巴系统进入肺和其他部位如肝、脾、肾、脑膜、腹腔、骨等,进入菌量可多可少。本例仅5月龄即因血行播散而产生急性粟粒型肺结核,说明进入肺的菌量大,同时患儿免疫力低下;但进入其他器官的量较少,故在该器官产生小的结核病灶,如未合并有结核性脑膜炎。皮肤的结构不利于结核菌生长,且侵入皮肤内的结核菌量少,故较长期后才能缓慢进展形成结节病变。(2)患儿经过抗痨治疗半年后,临床症状消失,胸片肺内病变见吸收时,始发现皮下结核结节。这如何解释?临床经验提示,对于病变而言,同一个体不同部位的结核病变经治疗后,有的部位显著吸收而有的部位病变反而进展,这种现象并不少见。(3)患儿经抗痨治疗及补充和改善营养后,免疫系统得以重建和恢复,TH1系统功能得以加强,THH1细胞因子IFN-γ、IL-12对抗结核菌有重要作用,能促进巨噬细胞的杀伤力和促进肉芽肿形成,从而限制了病变的扩大和播散,局限性肉芽肿内的结核菌数量减少。2.3抗蚤药物的治疗对于各型肺结核,笔者强调早期诊断、早期治疗。小儿皮肤结核多继发于肺结核,笔者曾收治1例2个月的粟粒型皮下播散型结核患儿,经抗痨治疗后痊愈,说明早期诊断和治疗的重要性。对于活动性肺结核患儿,目前标准治疗是2个月INH+RFP+PEA之后予4个