微导管技术在脑动静脉畸形中的应用

微导管技术在脑动静脉畸形中的应用

中风和脑动脉畸形（cavm）是青少年最常见的疾病之一。我院自2000年以来采用血管内栓塞治疗CAVM50例,疗效满意。现报告如下:1数据和方法1.1年龄及性别选择50例CAVM患者,其中男29例,女21例;年龄7~63岁,平均33.1岁。根据Spetzle分级:Ⅰ级7例,Ⅱ级12例,Ⅲ级28例,Ⅳ级2例,V级1例。1.2临床表现突发性颅内出血28例,18例为反复出血,头痛23例,以癫痫为首发症状10例,进行性神经功能障碍及其他20例。1.3动脉和血管同时供血治疗前经全脑血管造影证实单纯大脑前动脉供血30例,大脑中动脉供血23例,大脑后动脉供血18例,大脑前动脉及大脑中动脉同时供血13例,大脑中动脉及大脑后动脉同时供血10例,后颅凹动静脉畸形2例,多根血管同时参与供血者12例。其中伴有颈外动脉供血的脑膜脑动静脉畸形6例。动静脉畸形最大12cm×10cm×10mm,最小0.8cm×0.6cm×0.6cm。1.4带血管内栓塞在神经安定镇痛麻醉及全身肝素化下,采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管行全脑血管造影,了解畸形团大小、形态,供血动脉,回流静脉,有无伴存动脉瘤、静脉瘤或动静脉瘘以及与静脉窦的关系等。将5F或6F导引管插入到患侧颈内动脉或椎动脉平第2颈椎水平。根据病变情况选择10Magic系列等漂浮微导管,在X线监视下小心插入,使其在血流冲击下前进,通过病变的供血动脉进入畸形血管团内。用2ml注射器抽入配置好的α-氰基丙烯酸正丁酯(NBCA),在DSA透视监视下,缓慢推注NBCA使之在畸形团内渐次弥散铸形,一旦栓塞满意或出现反流时应立即停止注射,将微导管连同导引导管迅速拔出。必要时可重复,再次栓塞部分畸形团。栓塞后再次行脑血管造影,了解栓塞的结果及颅内血流变化。术毕用鱼精蛋白中和肝素。拔出导管鞘,穿刺部位压迫10~15min,加压包扎。1.5瘘口封闭①血管造影显示畸形团减小,消失或瘘口闭塞。②症状明显改善或消失,临床症状逐步恢复,随访半年未见复发,并恢复正常生活及工作者即视为痊愈。2结果2.1栓塞次数及程度成功栓塞50例脑动静脉畸形,48例痊愈,2例死亡。50例病人共行150次栓塞,栓塞次数1~6次/例,平均3次。栓塞程度:100%栓塞15例,90%栓塞9例,80%栓塞10例,70%栓塞5例,60%栓塞3例,栓塞<60%8例。栓塞后行γ刀(或X刀)放射治疗13例、手术切除5例。2.2并发症及其预防(1)脑血管痉挛导致脑缺血、脑梗死2例,于尿激酶溶栓后恢复;(2)4例脑出血,死亡2例;发生并发症主要原因:①正常灌注压突破(NPPB):2例发生NPPB经积极治疗后痊愈。②引流静脉堵塞或血栓形成:1例于第二次栓塞后出院后1周发生脑出血,手术清除血肿后痊愈。(3)导管断裂滞留体内2例,留置畸形团内约5cm,所幸病人无不良反应,之后行γ刀放射治疗痊愈。2.3精神病人和回血性病人一般资料29例病人获得随访,27例未见再出血,临床症状逐步恢复,2例再出血(均为第一次栓塞后情绪激动引起)。24例癫痫病人中20例未再发作,4例发作明显减少。26例头痛病人中23例头痛消失,3例明显减轻。29例随访病人中27例行脑血管造影复查,2例复发,其中1例额极动脉供血的小型AVM栓塞后1年复发,行γ刀放射治疗后痊愈,另1例术后1年发生新生畸形团,行X刀放射治疗后亦痊愈。3讨论3.1血管内栓塞目前脑CAVM治疗包括传统的开颅切除畸形团、血管内栓塞、γ刀放射治疗等,但下列动静脉畸形适合血管内栓塞治疗:①病变部位深在、广泛,不适宜直接手术。②病变位于重要功能区,如脑干、基底节等。③高血流、盗血严重的AVM或AVF。④供血动脉较少,畸形团较小的终末型AVM,单独用血管内栓塞治疗,有望完全治愈。⑤巨大型AVM先行血管内栓塞治疗,缩小病变体积为立体定向放射治疗准备。⑥高血流AVM先行血管内栓塞治疗,再予以开颅手术,切除病变,减少术中出血,提高手术成功率。血管内栓塞治疗因创伤小、疗效好、能解决传统开颅手术无法解决的问题,成为治疗脑动静脉畸形的重要手段。3.2血管内栓塞①显微手术切除,是一种根治性治疗,但侵袭性大,大型AVM手术可造成神经功能障碍。②立体定向放射治疗(γ刀或X刀),侵袭性较小,无即刻危险,但仅对小型AVM(<3cm)效果好,且见效慢,AVM完全消失需1~3年,此间有出血的危险。治疗后迟发的脑放射性损伤可能长期困扰病人。③血管内栓塞治疗侵袭小,疗效好,治疗后可立即消除出血因素,但有导致颅内出血及神经功能障碍的危险。但仅有30%的病人单纯能依靠栓塞治愈,比较稳妥的是以上3种疗法结合,而血管内栓塞因能为另2种疗法创造有利的条件。④栓塞+手术切除。⑤血管内栓塞+γ刀(或X刀)。⑥血管内栓塞+手术切除+γ刀(或X刀)。⑦手术切除+γ刀(或X刀)。⑧观察,某些无症状的AVM或过于复杂的大型AVM,需认真权衡治疗的风险与利弊。栓塞治疗原则是:①巨大型脑AVM,应分次栓塞,以免正常灌注压突破。②畸形团内伴有动脉瘤者,应先处理动脉瘤,消除出血因素。③微导管在畸形团内形成“block”现象,应用注射推力将胶均匀弥散充盈填塞于畸形团内,不可只栓塞某一支供血动脉,造成周围的软脑膜动脉和皮质动脉新生血管重新供应畸形团,使症状重现或再出血。④不可单纯栓塞引流静脉,否则可致畸形团破裂出血。⑤栓塞1次或数次后,残余供血动脉较细,微导管不能到位者,可考虑用γ刀或Χ刀辅助治疗,非功能区畸形团也可栓塞后手术切除。⑥对于脑膜脑动静脉畸形头痛明显者,可先栓塞颈外动脉供血的畸形团,减轻血流对脑膜冲击造成的症状。3.3动静脉畸形的微管内栓塞①栓塞前行全脑血管造影,了解脑循环情况,CAVM多为多支多向供血动脉,故不可遗漏。②栓塞前根据畸形团的大小及位置选择合适的X线投照位,使动、静脉走行清晰、不重叠,畸形团充分显影。③根据病变情况选择Magic系列等漂浮微导管(依供血动脉长短选择MagicSTD、MP或PI;依供血动脉粗细选择1.8F、1.5F或1.2F导管)。微导管到位困难者,可采用以下措施:微导管末端塑形;微导丝导引使微导管到位;导引管内用力推注生理盐水,增加血流速度;微导管及导引管内注射罂粟碱;微导管内注射盐水或造影剂使微导管改变方向;压迫对侧颈内动脉增加患侧血流。④用手推方法行畸形团超选择造影,进一步了解动静脉畸形的供血动脉类型,畸形血管团大小、形态及阻力,回流静脉及其与静脉窦的关系,有无伴存动脉瘤、静脉瘤、动静脉瘘,拟栓塞范围内是否有正常穿支供血存在以及血流速度等。选择畸形团栓塞范围、方法以及NBCA浓度。⑤栓塞治疗后观察病人变化,再次行脑血管造影,了解栓塞的结果及颅内血流变化。3.4血管内栓塞治疗cavm(1)进行血管内栓塞治疗前,适当追加神经安定麻醉剂,对高血流动静脉畸形者,采用控制性低血压(静脉滴入0.02%硝普钠),血压降低15%~20%(收缩压降至90~100mmHg)。(2)用清洁的1ml或2ml注射器,抽吸5%葡萄糖溶液,将Magic导管尾端的接头反复冲洗干净,并反复向Magic导管内注入。(3)在DSA透视或Roadmapping监视下,以1帧/s的速度摄影,缓慢推注NBCA使之在畸形团内弥散铸形,一旦栓塞满意或出现返流时应立即停止注射,将Magic导管连同导引导管迅速经导管鞘拔出,以防Magic导管粘连或断裂。个别高流量的AVM或AVF可谨慎应用微弹簧或真丝线段。(4)NBCA配制技术指标:①NBCA的浓度选择。一般常用浓度为17%~33%,也可根据血流速度,配成浓度为50%、66%。对于血流速度极快的血管畸形,如动静脉瘘,即可用浓度为100%的纯胶(需在胶中加入钽粉)。NBCA的浓度越高,在推注后,其凝聚速度越快。②NBCA的配置。将NBCA0.5ml放入小杯中,根据需要加入不同量的碘苯酯,搅拌均匀,配制成不同浓度的NBCA混合液。配制及注射过程中,如果NBCA接触含离子的物质(如生理盐水或血液等),会很快凝固。(5)血管内栓塞治疗CAVM的并发症及防治:栓塞治疗并发症发生率为5%,有的作者报道高达15%。并发症总死亡率达2%。3.5gac治疗的主要并发症如下3.5.1微导丝栓塞主要原因:①正常灌注压突破,主要发生在多支长供血动脉供血,高血流量、巨大的AVM;②误栓AVM畸形团的引流静脉血流速度变慢,静脉继发性血栓形成,引流不畅,导致畸形团内压力升高出血;③粘管,注射NBCA时拔管不及时,导管末端与畸形团粘连,撕破畸形血管;④微导丝刺破血管或畸形团。预防措施:①每次栓塞不得超过畸形团总体的1/3,2次栓塞应间隔2周至2个月;②术后持续降血压48~72h;③栓塞前仔细评价超选择造影资料,配制合理比例的NBCA,注射时一定在DSA条件严密监视之下,尽量不要过早栓塞引流静脉,一旦发生返流,迅速拔管;④少用微导丝导引。必用时,微导丝最好不要伸出微导管头端,导丝在微导管弯曲处,不要用力强行通过。当微导管接近畸形团时,及时拔微导丝。3.5.2血管内皮活检主要原因:①微导管到位不佳,所栓塞畸形团内潜有正常供血动脉。②反复插管及NBCA刺激导致脑血管痉挛