精神科护士暴力行为发生率及其危险因素分析

精神科护士暴力行为发生率及其危险因素分析

医疗人员在工作场所受到的暴力伤害是其他职业的16倍，其中护理人员的暴力行为比例最高。其中，一般的暴力行为不仅包括身体伤害的暴力行为，还包括对健康伤害的语言、威胁、会面、骚扰和其他法理学。护士遭受暴力行为后会导致不同程度的躯体及心理创伤,严重影响工作效率及团体工作氛围。虽然护士遭受暴力行为的流行率在不同国家或地区之间不同,但均显示护士遭受暴力行为已经成为国际上一个重要的职业伤害问题。有研究显示,有关管理部门对预防暴力技巧的继续教育项目重视程度不够,以及医护人员缺乏对危险因素的识别等因素是护士遭受暴力行为的重要原因。美国及多个欧洲国家制订了一系列的继续教育项目来提高护士预防遭受暴力行为的技巧。有文献显示,护士自身应对知识及应对经验、工作负荷、患者背景、医患关系,以及工作氛围等是影响护士遭受暴力行为的因素,同时也是制订预防暴力行为继续教育项目的基础资料。有文献报告,有关护士遭受暴力行为的发生率及危险因素在不同的国家或地区之间存在差异,了解本地区护士遭受暴力行为发生率及危险因素,有助于护理管理人员制订相应的培训方案,提高护士对暴力行为的预警及防范技巧,减少护士遭受暴力行为的发生率,保护护士的身心健康。本研究旨在调查北京地区从事精神疾病专业工作的护士遭受暴力行为发生率及危险因素,为制订相应的培训方案提供基础资料。1研究主题1.1纳入及排除标准采用方便取样的方法,根据自愿参加原则,在北京市范围内募集精神科护士作为研究对象。入组标准为:(1)愿意参加此调查;(2)在精神疾病专科医院工作;(3)为所在单位的正式编制职工或正式合同制的职工;(4)直接参与精神障碍患者护理工作1年以上;(5)预计在今后至少1年中仍将从事直接与患者接触的护理工作。1.2本科学历以下者研究期间共募集到137名护士参与随访研究。其中,男52名(38.0%),女85名(62.0%);年龄23~57岁,平均年龄(36.40±7.95)岁;护龄2~31年,平均护龄(14.20±6.10)年;本科学历以下者84名(61.3%),本科及以上学历者53名(38.7%);未婚63名(46.0%),已婚74名(54.0%);急诊值班护士22名(16.1%),封闭病房护士78名(56.9%),开放病房护士37名(27.0%)。2学习方法2.1暴力行为调查问卷本研究参考国际研究所用的单问题自我评估方法,对暴力行为预期焦虑水平进行评估,将问题设置为“您对在工作场合上班时遭遇患者或者家属对您实施暴力攻击或者骚扰的行为担心吗?担心的程度有多大?”将其焦虑水平分为5个水平,即:1=无预期焦虑,一点也不担心;2=轻度预期焦虑,有一点担心;3=中度预期焦虑,一般程度的担心;4=高度预期焦虑,很担心;5=高度预期焦虑非常的担心。本研究参照国际研究内容,采用自制的定式问卷对暴力行为进行评估,问卷内容分为3部分,分别为暴力攻击行为状况,受害者状况,施暴者相关状况。暴力攻击行为状况部分调查内容主要为:暴力行为发生的时间、地点、场景、暴力攻击的方式、严重程度等;受害者状况部分调查内容为遭受暴力行为后的心理影响、怎样求助、如何终止暴力行为等因素;施暴者部分调查内容包括施暴者的身份、年龄、性别、文化程度等相关因素。所有问题均设置为选择题格式,调查对象以画勾的方式选出答案,完成问卷耗时不超过20min。本研究在2011年1月至2012年1月进行随访研究,所有愿意参加研究的调查对象均签署知情同意后发放问卷,在完成基本资料收集及对暴力行为预期焦虑水平评估后纳入随访研究,每个单位设置3名联络人,每月1次由联络人对随访对象进行问卷调查,对于随访期间遭受暴力攻击的随访对象,联络人安慰受害者,并帮助其完成关于暴力行为的一系列调查问卷。联络人所在单位发生暴力行为后,联络人主动了解暴力行为状况,尽量避免脱落或者资料收集不全,针对随访1年中该调查对象所经历的每一次暴力攻击行为均进行调查。2.2暴力行为发生危险因素的计算本研究数据采用SPSS17.0统计软件进行数据分析。将暴力攻击行为分为4类,即:躯体暴力、言语漫骂、威胁恐吓或聚众闹事、性骚扰。单独计算每一类攻击行为的发生率,采用人年来表示暴力行为的发生率。人年计算公式为:暴力行为次数/(人数·随访时间)。对暴力行为发生危险因素的分析则采用泊松回归方法进行。采用粗比值比(cruderateratio,CRR)及校正比值比(adjustrateratio,ARR)及其95%可信区间来表示每一变量的危险程度。3结果3.1暴力攻击行为2.2年8月10月之后,2人在随访期间出现暴力攻击行为,2人未至5个月时因犯罪时间不同而发生暴力攻击行为,2人未及时纠正,2人于随访期间发生暴击行为2个月时,2人所在随访期间出现暴力攻击行为2个月时,2人所在随访期间出现暴力攻击行为2.随访1年中,共有4名调查对象未完成调查,脱落率为0.03%,其原因为太忙或者对研究不感兴趣等,2名在随访2个月时脱落,2名在随访6个月时脱落,但单位联络人未报告此4名在随访期间经历暴力攻击行为。3.2高度预期焦虑者无预期焦虑者15名(10.9%),轻度者80名(58.4%),中度者25名(18.2%),高度预期焦虑者(包括很害怕和非常害怕)17名(12.4%)。3.3威胁恐惧、性骚扰行为总暴力行为发生率共计发生1123次暴力攻击行为,其中279次躯体攻击行为(24.8%),680次言语漫骂(60.6%),155次威胁恐吓或聚众闹事行为(13.8%),9次性骚扰行为(0.08%)。总暴力行为发生率为8.36/人年,其中躯体暴力发生率2.07/人年;言语漫骂发生率5.06/人年;威胁恐吓或聚众闹事发生率1.15/人年;性骚扰发生率0.07/人年。3.4暴力行为危险因素及影响因素的回归分析本研究中,考虑到现实因素,将预期焦虑水平分为4个等级进行赋值进入回归分析。将护士年龄分为35岁以下和35岁及以上两个组别进行赋值;教育程度分为本科以下和本科及以上两个组别赋值;护龄分为5年以下和5年及以上两个组别赋值;工作地点分为急诊、封闭病房、开放病房3个变量赋值。在患者因素方面,将患者按照发病年龄分为35岁以前发病组和35岁及以上年龄发病组;病程<2年组和病程≥2年组进行赋值;按照患者疾病类别分为精神分裂症、心境障碍、神经症(包括进食障碍)、酒精及其他药物依赖、痴呆5个组别进行赋值;按照家属报告未就诊时是否在家中存在对家属的暴力行为进行分组,分为对家属有暴力行为组和无暴力行为组进行赋值。所有赋值变量进入回归分析。在患者家属因素方面,将家属按照年龄分为<45岁和≥45岁两个年龄组进行赋值;家属文化程度分为高中以下和高中及以上两组进行赋值。由于性骚扰出现频率较低,结果显示不能计算出校正比值比及其他部分危险因素比值比。从表1可以看出,年龄<35岁,男性,本科以下文化,护理年龄低于5年,急诊及封闭病房,对暴力事件预期焦虑水平偏低是遭受躯体伤害暴力行为发生率的危险因素。而年龄<35岁,女性,本科以下文化,护龄低于5年,封闭病房,对暴力行为的预期焦虑水平偏低是言语漫骂行为的危险因素。年龄<35岁,男性,本科及以下文化程度,开放病房,对暴力事件预期焦虑水平低是威胁及恐吓或聚众闹事的危险因素。年龄<35岁,女性,封闭病房是遭受性骚扰的危险因素,各种暴力行为的危险因素及其ARR及95%可信区间见表1。从表2可以看出,起病<35岁;男性患者,病程<2年患者,既往对家属存在暴力行为史者、精神分裂症及痴呆患者是护士遭受躯体暴力行为及言语漫骂行为的危险因素。起病<35岁,男性,病程<2年,既往对家属存在暴力行为、酒精及药物依赖患者是言语漫骂,以及威胁及恐吓或聚众闹事的危险因素。而男性,既往对家属存在暴力行为史,心境障碍患者则是言语漫骂行为的危险因素。综合来看,年龄<35岁,男性患者,病程<2年,既往对家属存在暴力行为史等特征是多种暴力行为的危险因素。从家属角度分析,男性,45岁以下,高中以下文化程度家属是躯体伤害暴力行为及威胁恐吓或聚众闹事的危险因素;而女性家属则是言语谩骂行为的危险因素。从患者及家属角度出发,各种暴力行为的危险因素及其ARR及95%可信区间见表2。4讨论4.1不同类型护士遭受暴力行为、性骚扰的发生率比较国内外关于精神科护士遭受暴力攻击的报告较多,但关于发生率及其危险因素的报告不多,有横断面研究显示,美国、英国,以及中国香港、广州等地区综合医院的躯体暴力流行率为5.3%~21.0%,言语暴力行为流行率为43.0%~73.0%。而关于暴力行为发生率的随访研究很少,有研究显示,在综合医院随访1年中,32.0%的护士遭受言语漫骂,3.2%遭受躯体伤害,0.7%遭受性骚扰。有研究随访1年中,43.0%的精神科护士遭受过患者的威胁,30.0%的护士遭受过患者的攻击。有研究发现,精神科护理人员遭受躯体暴力攻击的发生率为1.7/人年,言语漫骂的发生率为3.7/人年,威胁恐吓发生率为0.2/人年,性骚扰发生率为0.3/人年。本研究结果显示,精神科护士遭受躯体暴力行为、言语暴力行为均高于泰国的研究,遭受性骚扰行为发生率低于泰国,躯体暴力行为发生率与中国台湾地区接近,但言语暴力及威胁恐吓行为发生率明显高于中国台湾地区,性骚扰发生率低于中国台湾地区。综合以上结果说明,本研究所调查精神疾病专科医院中护士遭受躯体暴力、言语漫骂及威胁恐吓或聚众闹事等暴力行为和其他地区一样,已经成为一个急需干预的医院护理管理问题。4.2影响护士遭受暴力行为的危险因素本研究结果显示,男性、护龄短及本科以下文化者、对患者暴力行为预期焦虑水平低是遭受多数暴力行为的危险因素,与广州地区研究结果一致,而中国台湾研究中却显示女性及预期焦虑水平高是危险因素。从患者角度因素分析显示男性、发病年龄早、病程短、既往存在对家属暴力行为的患者是多数暴力行为的危险因素,精神分裂症及痴呆患者是躯体伤害暴力行为的危险因素,而酒药依赖者则是威胁恐吓及聚众闹事的危险因素,这与美国的研究结果一致。综合本研究结果提示,北京地区调查样本精神科护士遭受暴力行为的危险因素既有与其他研究相似的部分,也有不同于其他研究的因素。危险因素的不同可能与不同地区护理人员的文化背景、工作负荷、工作氛围,以及护士个体对暴力行为应对知识的了解程度及应对经验有关,在本研究中,女性容易遭受漫骂,男性更倾向于遭受躯体暴力及威胁恐吓,考虑可能与中国大陆传统习俗有关,传统文化中“不打女性”可能是一种避免女性遭受躯体暴力的保护性因素。但是长期以来,白衣天使的女性护士形象宣传使人们普遍认为护士是“愿意听从任何要求的,愿意满足患者任何需要的”。因此,有部分精神疾病患者家属在患者病情未得到缓解或者需要难以满足的情况下也会攻击临床护士,在这种情况下遭受漫骂则是最常见的攻击方式。本研究中的另一不符合直觉的现象就是,轻度预期焦虑水平者遭受躯体暴力攻击及威胁恐吓或聚众闹事的危险程度大于无预期焦虑者,分析资料显示,调查对象中,轻度预期焦虑者多数为参加工作3~9年的护士,此年龄阶段的护士,多为一线工作骨干,在平日工作中承担护理责任最大,因此也可能最容易引发患者及家属不满,自然也比较容易成为遭受攻击的目标。4.3反暴力行为预防与培训鉴于护士遭受暴力行为问题的严重性,诸多国家的卫生管理部门对这一问题进行了相应的干预,其中主要的干预方式是对护士进行相应的自我保护培训,美国的职场安全与健康管理部门(TheUSDepartmentofLaborOccupationalSafetyandHealthAdministration,OSHA)专门强调了关于预防精神科护士遭受暴力行为的问题,并制定了一系列继续教育项目来减少护士遭受暴力行为状况的发生。美国德克萨斯州制订了预防精神科护士遭受暴力攻击的培训项目,随访研究显示,通过培训可以减低遭受暴力行为的发生率。Fishkind等提出缓和患者激越行为的策略也在一定程度上降低了遭受暴力行为的发生。而瑞典则对精神科护士进行了3个阶段的预防暴力行为的继续教育(Bergen模式),主要从3个方面改善护士对精神障碍患者的沟通与暴力预防。泰国则对护士进行为期1年的以优秀服务行为(ExcellentServiceBehavior,ESB)为基础的暴力预防与控制培训,遭受言语暴力的发生率下降40%。综合目前国内外多个研究显示,减少精神科护士遭受暴力攻击行为的培训项目主要包括:(1)医护管理部门对护士预防暴力行为技巧及沟通技巧持续培训项目的重视及实施。(2)护士对患者及家属暴力行为先兆的早期识别。(3)充分考虑患者及家属的心理需要与自己所能提供服务的差距,尽量从正性角度关注患者及家属需要。(4)护士与患者及家属之间沟通技巧的训练,尤其是缓解患者及家属激越性情绪及敌意技巧训练。(5)与患者及家属接触时护士自我负