机场2016年“安全生产月”安全宣传培训教育课件

机场2016年“安全生产月”安全宣传培训教育课件XX机场安全服务管理部制前言

根据局方、集团和机场“安全生产月活动”的通知要求，XX机场安全服务管理部将2015年和2016年的行业内发生的典型不安全事件进行了整理归纳，请机场各部门、单位以“安全生产月”事故警示教育活动为契机，组织全员学习案例，举一反三，结合岗位工作职责和特点，深入分析查找工作中存在的不足和薄弱环节，制定行之有效的措施进行改进，力争通过学习教育、隐患查找、措施整改等环节，提升全员的按章操作意识，有效控制安全隐患，确保机场安全生产态势持续平稳。

目录一、2015年典型不安全事件案例事件一：西双版纳机场塔台供电中断影响航班运行事件事件二：关于近期两起地面保障原因导致不安全事件事件三：关于近期外部人员非法进入机场控制区的事件事件四：8月4日KY8293航班发动机起火中断起飞的事件事件五：8月12日重庆江北国际机场T3A航站楼B指廊发生火情事件事件六：中国航油贵州分公司加油车刮碰南方航空B737飞机事件事件七：10月14日吉祥航空HO1041航班起飞阶段遭鸟击事件事件八：东航云南公司B737-700/B-5265号机在昆明机场落地时左前轮损伤事件二、2016年上半年典型不安全事件案例事件一：成都双流国际机场外部人员非法进入机场控制区事件事件二：“1.25”大理机场7号廊桥下沉事件事件三：“1.27”东航B-6646与B-9975号机翼尖小翼擦碰事件事件四：宁波机场“4.1”安检漏检事件事件五：乌鲁木齐“4.15”安检漏检事件事件六：昆明长水机场机务工作梯撞伤飞机事件事件七：昆明机场飞机牵引过程中与视频监控杆刮碰事件事件八：关于东航A319飞机在康定机场进近着陆过程中跑道外接地事件事件一：西双版纳机场塔台供电中断影响航班运行事件

2015年1月4日，西双版纳机场发生一起因塔台供电中断影响航班运行的事件。事件造成1个航班返航，4个航班地面等待。该事件是一起因塔台VHF供电线路老化故障并且备份电源失效导致通信故障的其他不安全事件。

应急处置情况机场塔台VHF设备停止运行后，西双版纳机场通导值班员按照应急预案，及时启动了VHF应急设备，通知机场值班领导康影及安服部何云，并联系指挥部工程部单弘明组织抢修，单弘明立即联系施工单位和机场部刀建平，刀建平和航站楼管理部水电维修班组王春耀携带电线、开关及工具先后在19:10分前赶到塔台对供电线路进行抢修。经过紧张排查，19:20分确认为塔台北端空气开关至VHF旁的UPS之间的供电线路存在异常，因一时无法排除故障，立即采取从塔台原有的空调市电引接电源到UPS的应急措施，恢复了UPS供电。19:25分VHF及相关设备恢复正常。19:34经过设备检查测试一切正常后，塔台通知区调及相关单位恢复正常。鉴于VHF应急设备（贝克便携电台）信号覆盖范围为高度3300米以下，塔台管制员积极与区调联系，对即将由昆明飞往西双版纳的东航5645航班、祥鹏9928航班暂缓放行，并请区调联系尚未移交西双版纳机场的东航5748航班返航。该航班机组决定先飞至思茅（管制移交点）尝试联系，但联系未果返航；同时，对本场即将出港的东航5705航班、昆航8260航班暂停放行，期间机场管制运行应急处置得当。

存在的主要问题

1、塔台VHF供电线路作为唯一线路长期使用存在老化问题，且没有设置其他可靠的应急供电方式，是客观上造成此次不安全事件的直接原因。

2、塔台VHF供电线路只有口头约定职责划分没有细化到人，导致该线路维护职责不明

2015年典型不安全事件案例322015年典型不安全事件案例确，检查流于形式，是主观上造成此次不安全事件的间接原因。

3、施工管理和安全检查中，相关人员对发现的部分隐患没有督导整改到位，部分隐患整改也缺乏管理痕迹，是主观上造成此次不安全事件的间接原因。

安全建议

1.云南机场公司及西双版纳机场要深刻汲取此次事件教训，认真举一反三，查找漏洞，堵塞隐患，确保机场设备正常运行。

2.云南机场公司及西双版纳机场要按照《中华人民共和国安全生产法》相关要求，认真履行《机场使用手册》企业承诺，加强对安全整改问题闭环管理，落实安全信息报送工作。应提高各类安全管理人员履职能力，云南机场公司职能部门要切实履行业务监管职责，各机场安全管理部门作为专职安全管理机构（人员）应正确履行对建设指挥部相关部门、机场二级机构及机场相关驻场单位的安全监管职责，加强对施工管理部门安全履职情况检查，紧盯机场安全运行系统风险。

3.云南辖区各机场应加大应急管理工作，完善应急预案动态管理，增强预案的可操作性、完备性及科学性，提升机场应急处置水平。

4.建议西双版纳机场书面明确塔台供电线路检查、维护管理的科室、班组及岗位。

5.建议西双版纳机场借鉴1997年颁布的《民用机场塔台空中交通管制设备配置》（MH/T4005-1997）第14条款电源设备标准，逐条对照完善塔台供电电源，梳理塔台供电电源回路数量及线路图，核定塔台UPS应急供电设备的功率且将UPS电源作为额外备份电源定位，确保运行可靠的冗余度。

6.西双版纳机场应按照实际运行情况尽快修订《西双版纳机场使用手册》施工管理章节，及时梳理建设指挥部及机场各部门职责，严格施工管理中共同编制应急预案的审核及落实，补充辨识施工阶段性风险源，制定合理有效的施工保护措施和阶段管控措施，强化各阶段施工管理中问题的整改闭环痕迹管理。

7.西双版纳机场应按照《民用运输机场供用电安全管理规定（试行）》相关要求，定期开展机场用电安全评估工作、机场用电设施预防性试验和检修维护工作，并确保工作落实横向到边、纵向到底，建议机场重要负荷低压线路应纳入定期绝缘测试且确保阻值不低于2兆欧。

8.建议西双版纳机场航务部按照空管SMS体系运行要求，深入分析危险源，采取有效措施，加强对UPS设备运行情况的监控，确保空管设施设备正常运行。

9.建议云南辖区各机场要充分借鉴针对西双版纳机场所提出的相关建议、要求，及时梳理本机场风险管控工作，切实提升机场运行保障能力。332015年典型不安全事件案例事件二：关于近期两起地面保障原因导致不安全事件

今年1月，在贵阳和济南机场先后发生了两起地面保障原因导致的不安全事件。其中，贵阳机场平台车与航空器碰撞，构成一起运输航空一般事故征候；济南机场场务员驾驶车辆误入使用中的跑道，构成一起C类跑道侵入事件。

一、事件经过（一）贵阳机场平台车碰撞航空器事件

2015年1月7日，海南航空A330-300/B-5935号飞机执行三亚—贵阳航班于17:12到达贵阳龙洞堡机场，计划于18:25后续执行贵阳—三亚航班。17:32，贵州省机场集团贵州蓝天地服有限公司站坪货运部驾驶员邓某驾驶一辆自行式航空集装单元装载机（以下简称“平台车”）完成该机后货舱装卸任务后，准备对接前货舱门。在距前货舱门约1米左右时，平台车突然加速，顶撞到飞机前货舱门左、右两侧的飞机蒙皮，导致前货舱门相关部位损伤程度超过飞机最低放行标准。此后，飞机停场维修，后续航班取消。（二）济南机场跑道侵入事件

2015年1月14日，12:17济南机场塔台接到机组反映主滑行道上有鸟类尸体。12：18塔台助管席管制员刘某联系机场现场指挥中心，要求清理鸟尸。12：20机场现场指挥中心联系机场场务驱鸟人员崔某，通报跑道北头主滑上有鸟尸。12:22崔某联系管制员刘某，报告自己的位置在北头，下滑台这边，并询问鸟尸位置。刘某说在A滑上，让其过去清理。崔某继续询问，是在跑道北头这边吧？刘某说机组反映鸟尸在跑道距北头100米左右的位置。此时，崔某错误地理解了刘某的描述，误认为鸟尸在跑道上。12:24刘某联系崔某，询问为什么还没去清理鸟尸？崔某回答说看到有飞机滑行，无法进入。刘某答复说那里没有飞机，等处理完鸟尸再让飞机滑行。随后崔某开车从北下滑台位置往西直接进入跑道北端寻找鸟尸。12:26塔台带班主任用望远镜观察到驱鸟车辆在跑道上，并通报管制席管制员。12:27管制席指挥首都航空JD5517复飞，最低下降高度为无线电高度83.8米，指挥东航MU2430保持高度600米，左转航向090，联系济南进近，同时助管席刘某联系崔某立即离开跑道，后航班恢复正常，安全着陆。

二、原因分析（一）贵阳机场平台车碰撞航空器事件：贵州省机场集团贵州蓝天地服有限公司站坪货运部未按《民用机场专用设备使用管理规定》（民航总局令第150号）对场内专用设备实行定期检验并进行经常性的安全检查和维护，未采取有效措施保证相关设施设备处于安全适用状态，导致当日作业平台车加速和制动系统同时出现异常、功能失效。同时，对相关人员培训不到位，对关键岗位和环节风险识别和管控存在漏洞。（二）济南机场跑道侵入事件：相关人员在通话时用语不规范。驱鸟人员对现场指挥中34局方通报2015年典型不安全案列汇编心及塔台管制人员描述的鸟尸位置理解不准确，未得到塔台许可的情况下进入了使用中的跑道；管制人员对鸟尸位置的描述不够简练、准确，对驱鸟人员理解错误警觉性不高，敏感性不够。

三、工作要求以上两起事件反映出相关机场管理机构安全管理工作薄弱，风险意识不强，安全管理体系不健全。当前，民航局正在深入开展机场运行安全专项整治工作，个别机场依然发生类似不安全事件，暴露出相关单位对机场运行安全工作重视不够，自查自纠不彻底，风险控制不到位。为防止类似事件再次发生，现提出以下工作要求：（一）相关机场管理机构应对事件进行认真分析总结，深入剖析原因，吸取教训、举一反三，及时制定有效措施，抓紧落实整改。其中，贵州机场要加大运行安全保障投入，加强对一线人员危险源识别、安全信息报告等方面的教育培训，进一步改进专用设备定检及日常检查与维护工作，有效确保场内专用设备始终处于适用状态；济南机场要加强对新员工或转岗员工的教育培训，提高员工的安全意识，规范相关工作人员工作用语，并从制度设计、工作规程、执行监督及工作界面交接等方面深入查找问题，及时发现并堵塞系统漏洞。（二）各相关单位要认真吸取这两起事件的经验教训，结合民航局开展的机场运行安全专项整治工作，认真开展自查自纠工作，从安全管理体系建设、规章标准落实、人员资质培训、设施设备维护、跑道侵入防范及主体责任落实等多个方面系统梳理自身存在的问题和不足，并认真制定整改工作计划，采取有效措施切实规范机场运行秩序、提高运行安全水平，确保飞行安全。（三）民航各地区管理局、监管局要切实履行好日常监管职责的同时，认真结合当前开展的机场运行安全专项整治工作，加强对辖区机场运行安全工作的指导和监督检查力度，对辖区内机场运行发生的典型不安全事件进行深入调查分析、提出整改意见，督促相关单位进行整改，并按照相关规章要求对责任单位及人员及时做出相应处罚，切实按照安全生产“四不放过”原则，加强监督管理。352015年典型不安全事件案例事件三：关于近期外部人员非法进入机场控制区的事件

一、事件概况（一）2015年3月9日，1名外来人员从西双版纳机场货站区翻越围界进入控制区，后被机场部工作人员在A3-A4联络道中间（距跑道中心线约106米）制止并初步控制，随后赶到现场的护卫队员控制住该名外来人员并移交机场公安分局民警带离。该事件造成1个航班复飞，1个航班空中等待。（二）3月17日，临沧机场内场巡逻护卫人员在护卫楼前发现在7300米围界附近，距护卫楼200米处有外来人员进入控制区边坡，护卫人员立即报告并组织护卫及驻场空军保卫人员，在距机坪南侧400米、巡场道东侧20米处将破坏刺圈翻越围界的3名未成年人员控制。由于处置及时，该事件未对航班运行造成影响。（三）3月21日，一名外来人员拟强行进入贵阳机场航空器活动区5号道口员工通道，被道口值守安检人员及时发现并挡获。3月23日，一名外来人员尾随民航工作人员进入航空器活动区5号道口员工通道，试图进入控制区时被道口值守安检人员在检查通道内拦获。经机场公安局事后查明，两名外来人员系精神病患者，由于处置及时，其行为未对机场运行造成影响。（四）4月9日，普洱机场航务部工作人员在检查盲降设备过程中，发现航空器活动区东北面有一名外来人员正在攀爬围界准备进入控制区，该工作人员及时赶到现场控制住该名人员，并通知护卫部工作人员将其带离移交机场公安机关调查处理。事发时机场无航班运行。“3·17”、“3·21”、“3·23”和“4·9”事件中，临沧机场巡逻护卫队员认真履职，反应迅速，与军方保卫人员协同配合，迅速控制住入侵人员；贵阳机场道口值守安检人员恪尽职守，严格管控，挡获企图非法进入控制区人员；普洱机场航务部工作人员空防意识强，警惕性高，及时发现并控制住入侵人员，有效消除了外来人员入侵行为对机场安全运行的威胁。“3·9”事件中，经事后查明，入侵控制区的外来人员系踩踏西双版纳机场围界外侧放置的一台饮水器实施攀爬，后借助围界外搭建的杆棚翻越围界；其翻越行为被围界视频监控设备摄录到，但监控室值班员未观察到监控视频显示墙上呈现的入侵图像；机场一名工作人员在事发时途经事发地并发现翻越行为，该工作人员未当场制止，也未立即报告相关部门，造成该外来人员侵入控制区并导致2个进港航班受影响。

二、存在的问题

近年来，外来人员入侵机场控制区事件屡有发生，个别部门在控制区安保管控方面存在漏洞和隐患。一是空防安全教育流于形式，个别员工安保意识淡漠，缺乏安全防范的警惕性和自觉性；二是控制区安保管控存在盲区，管控制度不完善，安全责任不落实；三是规章标准执行不严，安保措施落实不到位；四是安保设施设备存在缺陷，设备运行缺乏有效管理，人防、物防、技防措施结合不够。362015年典型不安全事件案例

三、工作要求（一）各单位要充分认清当前严峻的空防安全形势，从近期发生的控制区入侵事件中深刻吸取教训，始终保持清醒头脑和高度警惕，切实加强对机场控制区安保工作的组织领导和监督检查，尤其要加大对围界、道口、航空器周边区域等重点部位的安保管控；要从完善工作规章和岗位职责入手，结合运行实际，进一步严密控制区安保管控制度，明确职责分工，落实安全责任，杜绝出现管理盲区和死角。（二）针对当前民航运输开始进入传统淡季的实际，各单位一方面要继续狠抓规章标准落实，严防麻痹松懈思想，另一方面利用勤务调整间隙，加大空防安全遵章意识教育和安保业务培训力度，切实增强全体员工空防安全意识，以及参与空防安全保障的主动性和积极性；同时，要充分利用各类宣传平台，对社会公众尤其是机场周边村寨开展形式多样、富有实效的空防安全宣传。（三）各机场要紧密结合民航局公安局近期部署开展的机场安全保卫设施专项整治活动，对照《民用航空运输机场安全保卫设施》（MH/T7003-2008）各项标准，认真查找安保设施设备方面存在的不足，尤其对涉及控制区安保管控的围界、道口、周界报警、视频监控等安防设施设备进行重点检查，对发现的问题，要立即组织整改，及时堵塞漏洞。各机场要加强对人防、技防和物防手段的综合运用，一方面强化对周界报警系统、门禁系统等安防设施的使用和维护，另一方面建立安保设施与现场勤务的有效联动，提升控制区安保管控品质与效率。对因不停航施工造成控制区安防设施暂停使用的，要加强对施工地段和薄弱环节的值守和巡查。（四）各单位要加强对空防安全突发事件应急处置预案的修订和完善，开展针对控制区入侵事件的应急演练，完善处置程序，提高处突能力；要进一步完善信息报送制度，确保处突信息传递及时、准确；要重视对空防突发事件的信息发布工作，快速、妥善应对新闻媒体，做好相关新闻报道、网络信息的发布和引导。（五）近期，精神病患者入侵控制区、扰乱客舱秩序、编造虚假恐怖信息、候机楼内自杀等空防事件频发，各单位要密切注意该动向，提高警惕，积极防控，加强对机场周边村寨精神病患者的摸排，建立相关人员档案，及时掌握其动态；要建立健全处置预案，加强异常行为识别，尤其要在售票、值机、巡逻、安检、登机和客舱巡查等环节加强对精神病患者的识别和处置，做到及时发现、有效控制，并协同地方公安、医疗、救助等部门妥善做好后续处理。（六）各级行业监管部门要加大现场监管力度，结合“平安民航”建设和机场安保设施专项整治，在辖区内组织开展针对控制区安保管控状况的检查，督促各机场认真开展控制区入侵风险评估，改进安保管控模式，严密安全防范与应急处置措施。对查找出的漏洞和隐患，要严格监管，一跟到底，督促各项整改工作落实到位。372015年典型不安全事件案例事件四：8月4日KY8293航班发动机起火中断起飞的调查情况报告

事件经过

2015年8月4日，昆明航空B737-700/B-5026号机执行KY8293（XX-成都）航班，在XX机场使用20号跑道(方位197)起飞。飞机开始滑跑后，机组听到异响，机头右偏，下显示器出现“右发失效”警告信息。机组中断起飞，飞机在跑道内停住，机组完成相关检查单后，评估认为驾驶舱无火警及过热信息，正常滑回停机位下客。飞机在停机位停好后2.5分钟，接机场运管部现场指挥室通知的消防车到位。地面机务人员指挥飞机停好后，旅客通过靠接前登机门的客梯车正常下飞机。下客过程中，地面机务人员发现右发尾喷口有火焰，通过内话耳机联系驾驶舱。机组释放灭火瓶，为防止发生进一步危险，并为机翼油箱区域降温，消防车喷洒灭火剂，火焰消失。

原因分析

1.右发停车分析经过对飞机/发动机进气道、风扇叶片进行目视检查、对跑道道面/边灯进行检查，结合发动机孔探“低压压气机从第4级低压压气机叶片前缘往前无损伤。”的结果，无证据表明右发遭遇FOD。

2。尾喷火焰分析基于CFM56-7B发动机的设计原因，并参考历史同类事件，右发尾喷出现的火焰可能是剩余燃油和/或滑油积聚在尾喷后因高温发生自燃所致:3.机组灭火处置分析经评估，机组判定发动机无火警、过热等异常情况，脱离跑道后联系XX机场现场指挥室时申请了客梯车、摆渡车。将飞机滑回停机位停好后，组织旅客正常下飞机。因驾驶舱未出现任何火警、过热等警告信息，在收到地面机务人员通过内话耳机报告尾喷发现火焰后，机组无心理准备。机组第一反应为请示地面机务是否需灭火，并未采取查阅QRH等其它可用的手段。

4.地面机务处置情况分析地面机务人员在引导飞机停好、挡好轮档后通过内话联系机组时急于询问飞机故障，而非按标准程序通知机组松刹车以便及时冷却刹车。当发现尾喷发现火焰后，地面机务人员能够及时通过内话报告机组。在消防队员询问时，地面机务人员未提醒消防队员对发动机灭火时应注意避免将灭火剂直接喷洒到发动机内涵道。

5.旅客下机分析因机组经评估后判定发动机无火警、过热等异常情况，在飞机滑回停机位停好后，组织旅客正常下飞机。驾驶舱、客舱关于旅客下飞机的组织工作符合公司SOP。386.机场应急反应分析

20:26分，现场运行指挥室接塔台报告，KY8293滑回。现场立即通知将飞机停至18号远机位，并随即用对讲机通知相关部门/人员，宣布启动三级响应原地待命指令，通知车队准备好客梯车、摆渡车，同时通知过广播室做好引导旅客下机的准备。期间，塔台控制进离港航空器，并通知场务和护场对跑道进行检查。客梯车对接航空器后，组织旅客、机组下机，20:38分旅客全部下机，并由机场摆渡车摆渡至候机区域。医疗急救人员及公安救援力量原地待命，医疗急救车及公安执勤车辆在18号机位集结待命。

7.消防处置分析消防处置情况符合三级响应应急处置程序。

调查结论

1.调查发现（1）右发遭遇FOD的可能性可以排除。（2）机组操纵原因导致发动机自动停车的可能性可以排除。（3）无证据表明发动机触发火警。（4）机组起飞操纵的分工未遵守昆航《飞行运行总手册》关于副驾驶在XX机场操纵飞机的限制。（5）机组中断起飞的操纵及随后飞机在跑道上的处置基本符合公司SOP及QRH。（6）机组在跑道上停稳飞机，执行QRHMAN1.2《中断起飞检查单》并并对飞机安全状况进行评估时未按照检查单要求及时切断右发起动手柄。（7）机组在飞机到位关车后未按照《中断起飞检查单》的要求及时通知地面机务人员需注意防范刹车存在高温的危险。（8）机组在滑回停机位停好后执行《关车检查单》“收上襟翼”一项时，虽收了襟翼手柄，但并未对照襟翼位置指示器核对襟翼是否已经收上。（9）机组未尝试采用QRH8.6《发动机尾喷失火》提供的处置方法（干冷转发动机）。接到地面机务人员报告消防在继续灭火，建议机组下飞机，机组未执行《安全离机检查单》即离开飞机。（10）地面机务在接飞机到位后首次与机组联系时未使用标准用语通知机组松刹车，以尽快冷却刹车。（11）地面机务发现火情后通过内话系统报告机组，符合行标MH/T3011.10-2006《地面安全-机坪防火》的规定。（12）消防队员缺乏对于飞机发动机是否可以承受灭火剂侵蚀方面的保护意识。

(13)机场没有为消防队配备火场使用的摄像机,无法记录此次消防应急出动的影音视频资料。

(14)机场运管部现场指挥室主动通知消防车待命，加快了后续灭火反应速度。

2015年典型不安全事件案例39

定性依据《民用航空器事故征候》标准（MH/T2001-2013）4.11条“飞行中，任意一台发动机停车”，该事件是一起机械原因运输航空一般事故征候。

原因本次事件最大可能原因是发动机本体内部损坏导致发动机自动停车。

安全建议（1）建议航空公司持续跟踪受损发动机送厂修理情况，根据分解修理情况及时确定发动机损坏及自动停车的原因。（2）建议航空公司对关于机组在特殊机场操纵分工是否遵守公司运行政策限制的情况进行统计、评估，确保运行政策得到有效落实，降低运行风险。（3）建议航空公司在机组培训、考核中增加以下内容：严格执行检查单、应急情况下查阅QRH、完成记忆项目后及时完成相应检查单。（4）建议航空公司对外站勤务人员培训质量进进行评估并视情实施补充培训。（5）建议航线维修/勤务单位对勤务人员引导飞机时执行SOP的情况进行评估并视情实施补充培训。（6）建议机场对相关人员机坪失火应急处置能力进行评估并视情实施补充培训。（7）建议机场为消防队配备摄像机，确保记录完整的火场影音视频资料，以便事故调查和现场勘查使用。2015年典型不安全事件案例402015年典型不安全事件案例事件五：“8.12”重庆江北国际机场在建T3A航站楼B指廊发生一起火情事件

一、事件概况

8月12日15时27分许，重庆江北国际机场在建T3A航站楼B指廊中段钢结构工程施工人员在进行焊接作业时，飘落的电焊火星将现场堆放的一处挤塑板材料外包装引燃，造成挤塑板冒烟。冒烟发生后，现场施工人员迅速使用灭火器和消防水源将火情扑灭。此事件造成经济损失1400余元，未造成人员伤亡。

二、查处结果经民航重庆机场公安局调查认定，T3A航站楼建设项目施工单位浙江精工电焊施工人员徐电门（男，32岁，具有焊工操作证和动火证）在焊接作业前未仔细观察作业点周边环境，且在现场安全监护人员未到位的情况下，违反操作规程独自进行焊接作业，飘落的火星直接引燃挤塑板外包装，造成挤塑板受高温炙烤冒烟，在此次事件中负有主要责任；施工单位中建八局在当日上午11时将挤塑板材料搬运进场后，在知晓施工现场近期正在进行焊接作业的情况下，未将全部挤塑板材料存放至安全区域，且未安排人员进行看护，在此次事件中负有次要责任。重庆机场公安局依据《中华人民共和国消防法》和《重庆市消防条例》规定，对责任焊工徐电门做出行政拘留10日的处罚，对事件主责单位、次责单位分别罚款20000元、5000元。此次火情事件的发生，暴露出个别机场建设项目施工单位、施工人员消防安全意识淡漠、施工现场消防管理薄弱、消防安全措施落实不严等问题。在“8.12”天津滨海新区危化品爆炸事故发生的同一天，重庆江北国际机场发生该起火情事件，为民航西南地区机场消防安全管理工作敲响了警钟。

三、工作要求（一）加强领导，提高认识，切实落实消防安全责任制。各单位特别是各级领导干部要深刻汲取“8.12”天津滨海新区危化品爆炸事故教训，充分认识到当前抓好消防安全工作的严肃性、紧迫性，认真贯彻落实中央领导同志“党政同责、一岗双责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的重要指示精神，对消防安全工作给予高度重视，要将消防安全责任逐级分解、落实到具体部门、岗位和人员，齐心协力做好当前民航消防安全工作，坚决杜绝重特大火灾事故发生。（二）强化管理，严格措施，大力开展火灾隐患排查整治。各单位要严格按照民航西南地区夏季消防安全检查方案要求，对重点场所和重点设施火灾隐患坚决予以清查整治。各建设单位要严格按照《建设工程施工现场消防安全技术规范》（GB50720-2011）要求，切实做好建设工程施工现场消防安全管理，督促施工、监理等单位412015年典型不安全事件案例切实履行消防安全职责，坚决遏制施工现场火灾发生。按照公安部消防局关于开展彩钢板建筑集中整治活动的要求，在施工工地临时板房等人员密集场所，一律不得使用低于A级要求的彩钢板搭建；对使用彩钢板搭建的人员密集场所，凡是低于A级要求的，一律改变用途，对于无法改变的，必须立即拆除。（三）依法监督，严格执法，切实履行公安消防监管职责。各机场公安机关消防部门要加大对辖区重点单位（部位）的检查力度，严格履行消防安全监督管理职能，加大消防监督检查力度，深入现场开展常态化的消防安全检查及巡查，依法依规督促各单位落实消防安全管理责任，切实做好火灾隐患整改；对违反消防法规的行为要严格依法处理，绝不姑息。（四）加强执勤，完善预案，全力做好消防应急救援保障。“抗日战争胜利70周年”纪念活动安保工作已进入冲刺阶段，各机场管理机构要将消防安全应急救援工作纳入纪念活动安保工作总体部署。机场专职消防队要牢固树立以执勤灭火为中心的指导思想，严格执勤备战，做好纪念活动期间的勤务安排，强化车辆器材维护保养，检查完善灭火作战处置预案，加强日常训练和应急演练，切实做好快速反应和扑救火灾的应急准备。全力做好民航西南地区夏季消防安全工作，坚决杜绝重特大火灾事故发生，为“抗日战争胜利70周年”纪念活动安保工作提供坚实保障。422015年典型不安全事件案例事件六：中国航油贵州分公司加油车刮碰南方航空B737飞机事件

2015年8月22日，中航油贵州分公司“民航-D5558”号加油车在靠近中国南方航空B737-800/B-5123飞机准备实施加油作业时，违规倒车刮碰飞机右发反推蒙皮，造成飞机受损。调查认定，事件的直接原因是加油车驾驶员违反《民用航空器加油规范》、《中国航油贵州分公司航空加油站作业指导书》和《中航油贵州分公司航空加油站运行手册》相关规定，在判断认为停放在设备摆放区的“平板车”对翼下加油保障有影响的情况下，未采取机翼外加油保障程序，而是斜向进入机翼下方，并在无人指挥的情况下违规倒车，导致加油车刮碰飞机发动机。间接原因是中航油贵州分公司安全管理不到位，日常内部安全监督检查未及时发现个别员工在日常工作中存在违规倒车等违章行为。

原因分析

1.加油车驾驶员人的因素事发时，施XX驾驶加油车进位前，判断认为放在设备停放区内的一辆平板车了阻挡了标准的进位路线，决定偏离正常路线进入机翼下。在进入后，他发现加油平台已经驶过飞机翼下加油口，由于进入时车身未与飞机机身完全平行，在倒车对准飞机翼下加油口的过程中，加油车后部碰撞到飞机右侧发动机。事发时为白天，天气状况良好。在证人访谈中，施XX表示经常会遇到平板车阻挡正常进位的情况。面对这种情况，施XX曾采取过三种方式解决：1、让行李装卸员移动平板车之后进位；2、自己下加油车移动平板车之后进位；3、绕过平板车进位。多数情况下都是一次进位成功。但也有一次进位不成功需要倒车的时候，大概为一个月1-2次。根据公司的《危险源识别及评价表1》及相关控制措施，针对“低高度车从前进入

432015年典型不安全事件案例B737飞机、E190飞机翼下时，进出通道易被货运车辆堵塞，易造成加油员斜向驾驶车辆进入飞机翼下，车辆进位时有碰撞风险”，发生上述情况后，如驾驶员判断进出通道被阻塞，应“协调机场货运部门让出油车进位通道”，或者放弃翼下作业，采用在飞机外侧实施非翼下加油保障。对于加油车开过飞机翼下加油口，正确的处置是加油车驶出翼下。施XX在以往的加油作业中也遇到过类似情况，倒车后没有导致后果，存在侥幸心理。在作业过程中，施XX同时违反了《民用航空器加油规范》所规定的靠近航空器的最大车速5km/h；在较大车速、绕行平板车的过程中，施XX突破了公司对翼下加油规定的相关风险控制措施“禁止加油员斜向驾驶车辆进入飞机翼下”。分析认为，如果施XX严格按照公司相关规定，不会导致事件的发生。

2.中航油贵州分公司的风险管理及检查中航油贵州分公司在风险管理中已识别到该危险源，且评价等级为高风险。在对该项的现有控制措施认为“一辆货运平板车卸货不影响油车进位”，但事件中驾驶员判断该停放位置影响了加油车的正常进位路线。同时，事发驾驶员施XX表示“平板车阻挡加油车正常进位是常有的事，我们将情况向站领导汇报过，但效果不明显，维持一个星期或者半个月，然后又会有平板车阻挡标准进位路线”。分析认为，对于机位的不同，平板车放置的位置可能不同，在某些情况下，会影响到油车进行翼下作业，在这种情况下，个别员工会选择“走捷径”不按照相应规定正常操作，绕过平板车斜向进入飞机翼下。中航油贵州分公司每天平均为170多架次飞机进行加油作业。如果8月1日至22日每天按照170架次加油计算，如在这期间仅有2次倒车事件发生，被检查到的概率是0.0037，以现场检查的形式不能及时发现个别驾驶员违规倒车的行为。44

调查结果（1）事发加油车证件齐全、有效，无证据表明设备存在故障。（2）事发加油车操作员具备相应驾驶资质，培训记录完善；无证据表明其工作时受到酒精或药物影响；（3）中航油贵州分公司安全管理体系（SMS）对B737翼下加油存在的风险进行了识别，明确了风险防控措施，在作业指导书中对相关岗位的操作程序进行了相关描述，在航站运行手册中明确规定了《航空加油站不可违背原则》。（4）中航油贵州分公司事发前采用的现场检查的形式，不能及时发现个别驾驶员违规倒车等无后果违规的行为。（5）事发时，加油员操作加油车靠近航空器时不符合《民用航空器加油规范》规定的车速，行驶速度大于5km/h。（6）事发时，加油员在判断认为停放在设备摆放区的“平板车”对翼下加油保障有影响的情况下，未采取机翼外加油保障程序；也未按照公司规定通知有关部门移开“平板车”，而是违反《民用航空器加油规范》和公司规定的机翼下加油靠近航空器的标准路线，斜向进入航空器翼下。（7）事发时，加油员在无人指挥的情况下实施倒车，违反了《民用航空器加油规范》、《中国航油贵州分公司航空加油站作业指导书》和《中航油贵州分公司航空加油站运行手册》中的相关规定。（8）事发后，施XX驾驶加油车向前移动，距刮碰位置约3米左右停下，现场未得到有效保护。

安全建议

1.建议中航油贵州分公司改进内部安全监督，确保违规、违章行为的得到有效的查处。

2.建议中航油贵州分公司加强安全文化建设，教育员工严格遵守规章和公司的操作规程，杜绝侥幸心理和故意违规、违章行为。

3.建议中航油贵州分公司针对B737等飞机翼下加油相关风险管控措施重新评估。

4.建议中航油贵州分公司开展《民用航空器事故和飞行事故征候调查规定》（CCAR-395-R1）规章宣贯，采取有效措施确保在发生严重不安全事件后，现场得到有效保护。2015年典型不安全事件案例452015年典型不安全事件案例事件七：10月14日吉祥航空HO1041航班起飞阶段遭鸟击事件

2015年10月14日，吉祥航空A321/B-1808号机执行HO1041（长沙-贵阳）航班任务，在黄花机场起飞过程中遭鸟击，在贵阳机场落地后，发现发动机风扇叶片受损超标。

原因分析

1.叶片受损分析根据贵阳机场国航机务提供《鸟击报告单》表明，右发15号叶片损伤部位为翼尖处，遭受外来物撞击位置为风扇叶片与发动机消音壁的间隙处，受损叶片血迹为鸟禽类动物血迹。对叶片损伤部位和发动机消音壁分析，导致15号叶片小面积受损，且没有对发动机造成大的损伤，表明15号叶片是被小鸟撞击所致。鸟击后的残留物可能从发动机外函道吹走，残留物未进入飞机发动机的燃烧室，飞机右发的N2振动指数以及发动机温度未有大的变化。

2.鸟击阶段分析

QAR数据分析表明，从10:11:33速度90节开始，飞机右发N1振动指数从0.5持续上升，至无线电高度表2159英尺，右发N1振动指数达到1.6。标准气压15688英尺，右发N1振动指数达2.6，并持续增加到3.5。机组通过减小右发推力以减小右发N1振动指数，并稳定在正常范围内飞向贵阳机场。机组报告，飞机在长沙黄花机场起飞滑跑过程中，飞机速度在60至80节期间，机长于左侧舷窗位置观察到一只小鸟同舷窗高度从左向右飞过。起飞过程中未听到撞击声，监控发动机参数无明显异常。飞机在4200米高度时，发动机右发N1振动指数有偏高的现象，最大在2.9，机组减小推力。其他阶段未观察到飞机被鸟击现象。根据QAR数据分析，结合当班机组报告，表明飞机右发N1振动指数开始明显持续上升的时间与机组报告速度80节左右目视小鸟飞过飞机的时间十分吻合，说明该飞机遭受的鸟击就是机组目视的从飞机左侧飞至右侧小鸟的撞击，说明该航班飞机鸟击阶段是在长沙黄花机场跑道上起飞滑跑过程中。结论根据飞机QAR译码分析，结合当班机组报告，依据《民用航空器事故征候》（MH/T2001-2015）4.19条“飞行中遭雷击、电击、鸟击或其它外来物撞击，造成航空器损伤”，以及民航局《关于进一步加强鸟害防治工作的通知》（民航机发〔2005〕102号）鸟击责任区划分，该事件构成一起长沙黄花机场责任鸟击的运输航空一般事故征候。

安全建议

1.长沙黄花机场要加强民航规章制度落实，严格岗位工作制度。根据《民用机场运行安全管理规定》第一百九十六条的要求，在机场有飞行活动期间，机场管理机构应当不间断地

进行巡视和驱鸟。以长沙黄花机场10月14日当天巡视记录为例，巡视和驱鸟人员于05：00进行驱鸟，退出时间为21：40，不能体现规章不间断巡视和驱鸟的工作要求，巡视和驱鸟工作台帐记录不规范。长沙黄花机场要严格落实民航规章制度，细化机场巡视和驱鸟工作程序，加强巡视和驱鸟工作制度建设，强化岗位工作制度的落实和巡视及驱鸟工作台帐记录。

2.长沙黄花机场要增加驱鸟设施设备的投入。长沙黄花机场航班起降量较大，鸟类活动频繁，近期以来鸟击事件不断上升，驱鸟设施设备明显不足。建议长沙黄花机场增加驱鸟设施设备，引进更为先进的驱鸟设备，强化驱鸟设施设备的功能性和适用性。加强对现有驱鸟设备的维护和检修，有针对性的改进设备作业模式，破坏鸟类环境的适应性，减少鸟类在机场范围内的活动条件。

3.长沙黄花机场要加强机场鸟情活动分析评估。要进一步完善鸟情风险评估体系，建立健全鸟情预警机制。建议增加驱鸟设施设备使用的效果分析，以及鸟击危险源和风险级次的变化情况的分析。加强鸟情信息的研究，强化以防控为主、驱赶为辅的主动式防治方法。针对机场扩建不停航施工、候鸟迁徙、季节变化、机场生态环境等影响，加强鸟情分析评估工作，加强与专业可研机构的合作，制定科学防治措施。

4.吉祥航空公司应加强信息通报。吉祥航空HO1041航班机组在起飞滑跑过程中目视鸟类飞过飞机，没有及时向管制部门报告该情况。飞机在起飞后，发动机振动指数增大，机组采取了措施防止振动指数继续增大，但没有将该情况向管制部门报告。建议吉祥航空公司加强机组信息提示，在鸟类活动较多的机场加强观察。机组在低空发现鸟类活动或飞机遭受鸟击时，应及时向管制部门报告，以便机场管理部门及时进行鸟类驱赶和跑道巡查工作。2015年典型不安全事件案例472015年典型不安全事件案例

2015年12月11日，中国东方航空云南有限公司B737-700/B-5265号机执行MU5742（广州-昆明）航班，在昆明机场22号跑道落地时飞机左前轮损伤，无人员受伤。原因分析

1．机组操作分析从调查情况看，飞行机组证照齐全，体检合格证在有效期内，否认有药物及酒精作用。从QAR译码结果看，该航班进近着陆无超限事件，机组在整个着陆过程中操作正常。落地的记录单显示属于正常落地。由于是接地后二至三秒出现异常声响及震动，可以排除机组操作原因。出现异常情况后，机组处置得当。

2.现场勘查情况分析对机轮轮毂和胎皮受损情况进行技术分析，判断为左前轮胎皮被外来物割伤后在受到冲击力瞬间受损漏气，并造成受损漏气部位内外半轮毂与地面受压后变形受损，同时导致变形区域轮毂一根拉紧螺栓受到剪切力后断裂，受损之后飞机继续滑行过程中，胎皮割伤部位与变形轮毂部位发生了约180度的相对位移。从跑道勘查情况来看，在飞机落地接地位置附近一处的跑道中心灯凸出，上面有黑色轮胎痕迹，综合判断是飞机前轮接地后与凸出的跑道中心线灯撞击导致轮子受损。

3.跑道中心线灯凸起可能原因分析昆明长水机场东、西跑道系2012年投入使用的全沥青跑道，跑道助航灯光设计单位中国事件八：东航云南公司B737-700/B-5265号机在昆明机场落地时左前轮损伤事件482015年典型不安全事件案例民航机场建设集团公司，施工单位北京中航空港建设工程有限公司，监理单位北京颐和工程监理有限责任公司。跑道中线灯安装固定采用的是传统直筒式道面满灌胶固定的方式，灯具安装的设计施工图和灯具厂家的安装要求均为直筒采取606胶满灌形式。沥青跑道属于柔性道面，在使用中受到温度变化影响，会产生收缩或膨胀等微小位移，且由于昆明机场跑道昼夜温差较大（有时达20摄氏度），微小位移大于国内常见的刚性道面，在昆明机场复杂的气象环境条件及累计的高强度运行（日起降大于800架次）下，存在产生由于沥青道面收缩及封胶变性而导致的灯具基座脱胶和松动的可能。此次事件的最大可能原因是灯具基座脱胶、松动，被前序航空器起飞或落地碾压后，中线灯凸出道面，被B-5265前轮撞到。

4.跑道中心线灯基座安全隐患管理分析昆明机场飞行区管理中心在2013年底检查中发现跑道中心线灯基座存在下沉、脱胶、松动现象后，于2014年2月18日将相关问题作为严重安全隐患专题上报昆明机场，昆明机场接到报告后，多次与昆明新机场建设指挥部沟通，并于2014年6月4日、2015年7月21日、2015年10月13日组织施工单位、设备供应厂商召开协调会处理相关问题，但仅对问题灯具进行更换和维修(2014年、2015年事发前分别维修灯具基座47套和50套)，并未提出根本性解决方案。昆明机场在发现跑道嵌入式灯具基座存在下沉、脱胶、松动现象后，虽然意识到了相关风险，但因此类问题在国内机场尚无先例，无相关经验可以借鉴，昆明机场仅将此风险列为危险源，未及时将其列为安全生产事故隐患进行排查治理。

应急处置

1、昆明机场当即对机场两条跑道中线灯进行全面仔细的排查，科学评估跑道适航状况，适时采取有力措施，确保跑道安全。

2、昆明机场立即组织施工单位、设计单位、监理单位研究解决昆明机场跑道中线灯问题的技术处理方案，马上予以整改，避免跑道中线灯再次出现松动或下沉等问题。

3、建议对该施工单位施工安装的其他机场跑道中线灯进行全面系统排查，防止类似问题再次发生。昆明机场于11日晚组织人员对东、西跑道所有跑道灯具进行拉网式排查，排查出存在松动的跑道中线灯嵌入式灯具基座28套，快速出口滑行道中线灯嵌入式灯具基座24套。并于12月12日上午07时至12时发布航行通告关闭04/22号跑道抢修处置接地带跑道中线灯基座14套，其中11套基座存在未进行满灌胶施工的情况。13日凌晨00时至07时，利用停航时间组织对03/21号跑道抢修跑道中线灯基座13套。事件原因跑道中线灯基座在设计和施工时对昆明机场的特点考虑不足，采用与其他机场相同的技术规范进行建设，可能导致跑道中线灯基座容易松动；昆明机场对中线灯脱胶松动的问题虽然发现比较及时，但没有找到有效的解决办法。

492015年典型不安全事件案例

安全建议

1.昆明机场应立即组织跑道中线灯施工单位加快对有隐患灯具的处理。

2.昆明机场在跑道中线灯松动隐患彻底解决前，应制定跑道专项检查方案，明确巡视检查和维护要求。

3.昆明机场立即在原安全隐患管理的基础上，将嵌入式灯具基座损坏的安全隐患列为机场重大安全隐患进行重点管控。

4.昆明机场应组织跑道助航灯光设计（中国民航机场建设集团公司）、施工（北京中航空港建设工程有限公司）、监理（北京颐和工程监理有限责任公司）等单位尽快制定可行的设计方案，并依据论证通过的设计方案尽快组织施工，从根本上解决中线灯松动的安全隐患。

5.昆明机场应对道面巡查时段进行重新评估，合理安排巡查间隔和时间。

6.建议民航局组织对柔性道面嵌入式灯具的安全风险进行评估，如必要，修订相关规章、规程和标准。502016年上半年典型不安全事件案例事件一：

1月1日成都双流国际机场发生外部人员非法进入机场控制区事件50

一、事件经过

1月1日23时04分，成都双流国际机场T2航站楼当天出港航班运行结束，一名男性人员从外部进入该航站楼，在FG旅检工作区借助安检验证柜台，翻越锁闭的12号安检通道进入候机隔离区，随后行进至F指廊159号登机口，踢开该登机口已锁闭的玻璃门闯入廊桥，再进入停靠在该廊桥正在航后维护的国航A320/B-6468号飞机，先后实施了进入驾驶舱、触碰飞机油门和起落架开关、关闭客舱门等行为，在被机上清洁和机务人员发现并报警后，最终被国航地面服务人员控制在客舱内并移交机场公安民警带走调查。随后，机场公安、安检部门对B-6468号飞机进行了全面清舱，未发现异常。1月2日，四川机场集团、国航股份西南分公司分别于09时26分、10时57分将该事件向四川监管局空防处进行了电话报告。经查，该违法行为人名叫程龙，山西省武乡县人，购买了1月1日成都回太原机票但未赶上航班，之后长时间滞留在成都机场T2航站楼DE安检区。1月1日19时30分，四川机场公安局候机楼派出所执勤民警发现其行为异常，随后对其实施盘查，初步判定该人精神异常，随后于21时21分将其送至双流县综合救助社会福利中心。当日22时，程龙翻越大门离开救助站，再次返回机场后实施了非法进入控制区的行为。1月8日，四川华西法医学鉴定中心出具精神病司法鉴定意见书，认定程龙为精神病患者。二、原因分析

1.旅检工作区航后无人值守，航站楼内安保力量薄弱。成都双流国际机场T2航站楼在出港航班结束后未关闭，航站楼内公共区域巡查护卫人员配备不足，旅检工作区在安检人员全部撤离后处于无人值守状态。2.旅检工作区安保设施防护性差,未发挥有效作用。因该区域航后无人值守，各旅检通道尽管设置有物理隔断，但易于翻越，无法形成有效阻隔。3.门禁系统日常检测存在不足，故障发现不及时。经查，事发期间，因T1航站楼内门禁设备调试导致线路故障，造成T2航站楼含159号门禁在内的部分门禁设备报警功能失效，成都双流国际机场机电中心未能及时发现该故障。调查中发现，该部门未建立并执行对门禁系统的日常定期测试制度。4.航空器航后守护职责未严格履行，管控措施落实不力。“1.1”事件中，违法行为人进入飞机客舱时，舱门无人管控，驾驶舱未采取保护措施。经查，国航股份西南分公司航空安全保卫方案等安保文件对航后期间飞机守护职责作了明确规定，但北京飞机维修工程有限公司成都分公司机务人员未能严格执行航后飞机守护措施。5.空防信息报送规定执行不严，信息报送意识不强。事件发生后，四川省机场集团、国航股份西南分公司均未在事发当晚及时向局方报告相关情况，直至距事发10小时以后才分别进行了电话报告，未严格执行《民用航空运输机场航空安全保卫规则》、《公共航空运输企业航空安全保卫规则》相关规定。三、处理结果按照《民用航空运输机场航空安全保卫规则》第143条规定，经管理局研究，决定对成都双流国际机场股份有限公司处以3万元罚款；对四川省机场集团、北京飞机维修工程有限公司成都分公司、国航股份西南分公司予以通报批评；要求四川省机场集团、北京飞机维修工程有限公司成都分公司、国航股份西南分公司对相关责任单位和责任人员进行严肃处理。四、工作要求

1.各单位要认真吸取“1.1”事件的深刻教训，清醒认识当前严峻的空防安全形势，坚决破除空防安全管理方面的侥幸麻痹思想，按照管理局近期有关开展空防安全隐患排查治理的工作部署，举一反三、查找隐患、堵塞漏洞；要着重针对机场公共区域治安防控、控制区安保管控、航空器地面安保、反恐应急处突等方面梳理规章、明确职责、严密措施、强化监督、落实责任。

2.要正确发挥人防、物防、技防手段紧密结合的综合效能，严密控制区安保管控。既不能滋生“物防、技防万能”的错误思想，忽略对人防措施的采用，也不能停滞对物防、技防水平的提升，削弱对安保硬件基础建设的投入；要切实强化安保质量控制，针对空防安全每一环节，认真开展威胁评估与安保措施有效性评估，合理配置人防、物防、技防资源。

3.各机场要进一步加强控制区安保管控，尤其在航班运行结束后，严格落实隔离区清场制度，及时锁闭航站楼，或在航站楼不关闭情况下，加大楼内巡查的频率和密度，并在旅检工作区设置固定值守岗位或非法入侵报警设施，加强对航站楼内公共区域通往控制区各道口、闸口的锁闭与管控。

4.各航空公司要认真履行航空器地面安保主体责任，落实航空器航前、航后、停场维护维修期间的守护职责，明确责任部门、强化监督检查、防止守护失控；要加强与机场安保部门的联系和沟通，确保航空器地面安保各环节职责明确、衔接紧密、程序规范、手续齐备。5.各单位要严格执行航空安保信息报告制度，做好信息收集、汇总和研判，对非法干扰事件、因安保原因造成的安全事故、重要威胁信息、重大空防安全隐患等紧急事件要立即向局方报告，不得以任何理由迟报、漏报、谎报或隐瞒不报。6.各级监管部门要严格履行工作职责，加大对控制区安保管控、航空器地面安保、空防信息报送等项工作的监督检查；要进一步加大对隐患排查、漏洞堵塞的督导，严格落实空防安全问责制，依法加大行业监管和行政处罚力度。2016年上半年典型不安全事件案例事件二：1.25大理机场7号廊桥下沉事件502016年1月25日，祥鹏航空公司B737-700/B-5246飞机执行8L9941昆明-大理航班，07:29分自昆明起飞。08:12分飞机在大理机场落地，按照引导车引导停靠7号廊桥机位。08:14分航空器入位后，隆瑞机务人员放置完成轮挡后给予廊桥操作人员OK手势，廊桥操作人员移动廊桥活动端进行靠接，正常靠接前舱门并放下桥头遮雨棚，将钥匙的手动调平档打至自动调平档，按下操作平台的自动调平键和锁桥键，放置门保护开关。在航空器前舱门打开后，廊桥桥头缓慢下沉直至最低位，期间触发的廊桥紧急停止开关和升降立柱限位开关保护均无反应，廊桥桥头端遮阳篷挂在祥鹏航空飞机的前舱门上，造成该飞机前舱门前上角压力封严破损。两名廊桥操作人员现场目击了廊桥下沉，并立即告知机场运管部门。事发时,除两名廊桥操作人员在廊桥活动端外,廊桥和舱门区域无其他人员，未造成人员伤亡。

原因分析

1、厂家技术人员初步判断，廊桥升降左右双立柱液压油同时泄压（如单立柱液压失效可保持活动端不下降），导致廊桥活动段失去重力支撑而异常下降，使活动段伸出的雨篷直接挂压航空器前舱门。廊桥活动端两个升降立柱部分用两个液压缸，实现登机桥的升降，同时可与自动调平轮组成高度跟踪系统，实现升降高度自动跟踪。在两升降油缸下部均装有液控单向阀，防止因油管破裂、停电等意外事故引起的油缸失压下滑。

2、从现场勘查和系统记录情况来分析，廊桥操作人员在异常下降情况下按压紧急停止开关，同时活动段下降触发的立柱限位开关保护，均存在保护失效问题。

3、从设备维护情况分析，2015年6月曾经更换6号廊桥PLC和3台廊桥油滤，2016年1月17日-18日维护单位已完成大理机场3台廊桥季度检查维护工作。仅七天后就发生不同类型故障，特别是1月25日当天7号廊桥控制系统故障记录至少33条。需要重新评估此前廊桥定期检查、维护工作及相关验收程序。

4、从人员资质上分析，按照地服部登机桥工作流程，廊桥航前（日常）检查应属于廊桥作业内容之一，安排见习人员独自检查3条廊桥，不符合作业人员资质要求。

5、从安全管理上梳理，地服部服务班组在初期调查中提供了较老版本（2008年）书面作业指导书，反映安全文件管控方面存在不足。事件结论此次事件是一起由于廊桥的双立柱液压失效和保护系统未能有效控制廊桥不正常下降，导致下沉的廊桥刮碰航空器的航空器运行不安全事件，事发于航空器运行阶段。根据中华人民共和国民用航空行业标准MH2001-2015《民用航空器事故征候》4.20条，此事件构成一起运输航空一般事故征候。处置措施和安全建议1、责成大理机场当即对机场三条廊桥暂停运行，廊桥暂停期间，科学评估6、7、8停机位退后3米后航空器停放的安全风险，采取有力措施，确保机坪运行安全。2、要求云南机场集团及大理机场重新评估廊桥定期检查、维护工作及相关验收程序。将相关故障问题书面通报生产厂家、维保单位彻底追查故障技术原因，并要求维保单位及时处置廊桥故障情况，维修完成后应充分评估再恢复廊桥正常运行。3、要求辖区各机场在廊桥使用、运行中加强管理，梳理相关的运行手册，规范廊桥的操作和运行作业，杜绝无上岗资质人员检查或操作廊桥。

4、要求各机场及时加强恶劣天气条件下的廊桥等设备维护检修工作，加强对液压装置的检修力度。针对老旧廊桥设备及液压油路堵塞等问题，机场应联系设备厂家及时检测及维护。2016年上半年典型不安全事件案例事件三：关于“1.27”东航B-6646号机与B-9975号机翼尖小翼擦碰事件50

2016年1月27日，东航西北分公司A319/B-6466号机执行西安-虹桥MU2153航班，A320/B-9975号机执行虹桥-西安MU2154航班。在虹桥机场西机坪，B-6466号机跟随引导车滑入270号机位时与相邻269号机位正在推出的B-9975号机发生刮碰，两机翼尖小翼受损超标。

原因分析

该事件发生顺序为：B-6466号机由引导车引导进入270号停机位，在引导车由Y3滑行道转入270号停机位滑行线时269号停机位的飞机开始推出，引导车司机没能发现269号机位飞机正在推出的飞机与其引导的飞机存在碰擦风险，继续引导飞机滑行。269号机位推出的B-9975号飞机由两名地面人员进行送机任务，机翼监护人员位于飞机右侧机翼（机头向前方向），左侧机翼下无人监护，另外一名送机人员在机头处负责联络观察。在B-9975号机推出时，B-6466号机已经出现在送机人员的视线范围内，送机人员未能有效控制两机可能存在的碰擦风险，而是继续推飞机；同时270号停机位的接机人员在发现两架飞机同时运行在相邻机位时，对可能出现的影响飞机进位安全的情况，没有及时发出停止指令；B-6466号机飞行员在滑行过程中也没能发现和控制与相邻机位飞机存在碰擦的风险，最终致使两架飞机翼尖小翼碰擦。

事件结论

依据《民用航空器事故征候》标准MH/T2001-2015第4.20条“航空器与航空器、车辆或其他物体相撞，造成航空器受损（仅轮胎损坏除外）或人员轻伤”，该事件两架飞机翼尖小翼受损超标，构成一起地面勤务保障人为原因的运输航空一般事故征候。同时，事件中暴露出航空公司安全管理与手册落实、飞行人员对飞机滑行障碍物风险控制、机场机坪运行规则等方面存在不足。

安全建议

1.航空公司以及有关维修单位应对所在机场的运行环境重新梳理评估，进一步发现风险，完善风险管控措施，并确保相关措施得到有效落实。

2.航空公司应针对《运行手册》及有关安全规定在一线落实情况不到位的情况，制定有效措施，确保规章、规定有落实。

3.航空公司应针对该事件利用SMS工具分析查找危险源，并制定相应控制措施；同时公司应将此案例作为典型案例在公司范围内进行培训教育。

4.机场公司应牵头与航空公司、管制等单位协调，针对停机位区域运行可能存在的风险进行全面梳理，并以有效的途径发布使用规则，比如在航图、《中国民航国内航空资料汇编》等资料中公布，从系统上解决安全隐患。

5.相关单位应该在报告发出后1个月内将相应的安全建议落实情况上报上海监管局。2016年上半年典型不安全事件案例事件四：宁波机场“4.1”安检漏检事件501.事件经过：2016年4月1日，GY7136航班（宁波-铜仁-贵阳）机组发现旅客杨某在机上使用水果刀。经浙江省监管局会同宁波机场事后调查发现，当日旅客杨某与同行旅客吴某行李（一件双肩包、一件手提包）经X光机检查，X光机图像显示双肩包内有一铅笔盒与一黑色细线状物品重叠，操机员对该行李实施二次过检，并回拉第一次过检图像比对后，通知开包员实施开包检查，开包员发现铅笔盒内有两根粉刺针并取出该物品，对双肩包重新过检无异常；另一手提包图像显示有充电宝，操机员通知开包员开包检查，开包员确认充电宝为合规充电宝并交还给旅客后，旅客离开安检区域，其手提包未重新过检。通过倒查图像和技术分析，旅客杨某手提包内有多枚硬币，X光机图像呈现黑色区域，操机员只提示开包员检查充电宝，造成与硬币在同一区域的水果刀未被发现。

2.原因分析上述不安全事件，虽然没有造成不良后果，但是事件反映出当前安检环节存在的一些典型问题和突出隐患，漏检事件中安检操机员判图时片面关注充电宝，判图缺乏全局观，忽视了图像黑色区域典型特征，违反X光机图像判读要求；开包员只是取出并确认充电宝合规，没有对相关箱包进行复检，违反开箱包检查工作要求。2016年上半年典型不安全事件案例事件五：乌鲁木齐“4.15”安检漏检事件501.事件经过：

2016年4月15日，CA4152航班（乌鲁木齐-成都）机组发现旅客佟某携带子弹。经民航新疆管理局、新疆机场公安局、乌鲁木齐机场事后调查，当日旅客佟某行李（一件双肩包、一件箱包）经X光机检查，操机员判读图像显示物品有疑点，通知开包员实施开包检查。旅客佟某按照开包员的要求打开了双肩包（录像显示当时该旅客打开双肩包，手伸进包底部取出一餐巾纸物品放在一边，且没有将纸包物品交给开包员，并装在自己的口袋内），开包员询问旅客佟某箱