高血压治疗的心血管转折点

高血压治疗的心血管转折点

在高血压的治疗中，关注目标器官的功能，减少冠状动脉粥样硬化的发病率和死亡率一直是医生和患者关注的焦点。同时，选择合适有效的抗高血压药物和联合降压药物，可以显著享受高血压患者的心血管保护。1高血压与冠心病发病的关系高血压患者患冠心病的危险是血压正常者的2~5倍,曾有文献报道,长期未治疗的高血压患者50%死于冠心病。血压和心血管事件的关系是连续的、一贯的,呈对数线性正相关。收缩压每增加20mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压每增加10mmHg,其患病的危险性即增加1倍。任意年龄和性别的人群中,血压升高,不论是收缩压还是舒张压,都是冠心病发病的独立危险因素之一,血压与冠心病发病呈现连续的、逐步升高的、密切的关系。脉压作为反映大动脉硬化程度的指标,与冠状动脉事件也密切相关。研究表明,脉压每增加5mmHg,冠心病患病的危险性增加18%;24h平均脉压每增加10mmHg,发生冠心病的危险性就会增加35%。冠心病的发病率和病死率随着血压升高而增加,血压对冠心病发病的影响程度不仅可以定量,而且可以预测发病情况,血压越高,冠状动脉2支和3支病变的比例不断增加。高血压对冠状动脉壁持续增大的机械压力以及由于机械压力引起的血管内皮损伤在冠心病的发生、发展中起重要作用。高血压时心肌纤维化及心肌小血管(阻力血管)的变化、小血管内皮依赖性血管舒张异常、小动脉血管壁增厚结构重逆、心肌毛细血管密度下降及扭曲变形,使冠状动脉阻力上升,血管壁张力增加,内膜损伤,脂质侵入,形成粥状斑块,而引起冠状动脉大中动脉的硬化,临床上表现为心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常及心脏猝死。2降压治疗的疗效2007欧洲高血压学会(ESH)/欧洲心脏病学会(ESC)高血压治疗指南强调高血压治疗的最终目标是:最大程度地降低高血压患者长期、总体心血管疾病的危险;降压治疗的获益主要来自于血压下降本身,而降压以外的获益仅占5%~10%;对于患有冠心病的高血压患者目标血压应<130/80mmHg。HOT试验结果表明,降压治疗使平均血压达138.5/82.6mmHg,主要心血管病事件包括致命或非致命的死亡危险性明显降低,使冠心病的发生率降低15%。因此,各类降压药包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和β-受体阻滞剂均可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗。为了使血压更快、更早达标,保护靶器官功能,预防心血管并发症包括冠心病的发生、发展,抗高血压的药物治疗应早期、合理应用。3特殊类型心血管疾病患者的治疗大规模临床试验和荟萃分析结果显示,血压下降是高血压患者治疗获益的主要原因。与安慰剂相比,各类降压药在得到相同程度的血压下降时,产生的降压效果均可减少心血管患病率和病死率。但不同的降血压药物针对不同的血压升高机制,存在对心血管系统的保护作用上的差异。降压治疗试验荟萃分析(BPLTTC)发现若血压下降相似,对于主要心血管事件,不同降压药物治疗间差异无统计学意义,但对于预防冠心病,β-受体阻滞剂、ACEI似乎优于CCB、利尿剂。另一项汇总了72个临床试验的荟萃分析提示,ACEI对冠心病事件均存在非血压依赖性的特殊保护作用。荟萃分析也显示,与利尿剂和β-受体阻滞剂相比,ACEI对冠心病事件的预防作用优于CCB,且不完全依赖于血压降低。提示ACEI、ARB及CCB等药物具有降压以外的心血管保护作用,可能对1期高血压患者的治疗及血压正常高值人群预防高血压和心脑血管事件的发生具有更有效的保护作用。近年来公布的几项大型的临床试验结果也表明,ACEI在降低高血压患者冠心病的发生率及病死率方面具有明显的优势。HOPE试验显示,ACEI(雷米普利)可使高危心血管病患者的卒中、心肌梗死和心血管原因死亡风险降低22%,在次要终点方面,ACEI可分别使心源性死亡发生率降低26%,心肌梗死发生率降低20%,心力衰竭发生率降低23%。2008年公布的ONTARGET研究对与HOPE研究相同背景的人群使用ARB(替米沙坦)治疗,证明ARB(替米沙坦)具有与ACEI相同的作用,但替米沙坦和雷米普利两者联用并不具有额外的心血管保护益处,相反不良事件则增加。但是,在评估替米沙坦80mg单药治疗对不能耐受ACEI的高危患者的心血管病发病率和病死率的影响作用的TRANSCEND研究发现,虽然替米沙坦组平均血压降幅大于安慰剂组(平均差异为4.0/2.2mmHg)。但是与安慰剂组相比,替米沙坦组主要终点发生风险仅降低9%(主要终点发生率为15.7%对17.0%,风险比为0.92,P=0.216),差异无统计学意义。替米沙坦组由心血管死亡、心肌梗死或卒中组成的次要终点事件发生率较安慰剂组显著下降13%(P=0.048),但对相关因素进行校正后,此差异无统计学意义(P=0.068),且每一单项统计差异亦无统计学意义。提示,对于不能耐受ACEI治疗的心血管疾病患者,与安慰剂相比,替米沙坦不能显著降低心血管死亡和心肌梗死的发生率。因而根据现有循证医学研究证据,ACEI应仍然是首选的防止心血管疾病患者或心血管疾病高危人群发生血管事件的肾素-血管紧张素系统(RAS)阻滞剂。TRANSCEND继ONTARGET研究之后,再次夯实了ACEI的核心地位。4高血压的起始联合治疗方案:基于利尿剂的联合降压药物联合治疗是提高现阶段血压控制达标率最重要的途径。INVEST研究表明,为使70%的患者血压低于140/90mmHg,82%的患者需要2种以上药物治疗,51%需要3种以上药物。UKPDS、ABCD、HOT、MDRD和AASK这5项研究中,为了使血压达标,患者平均使用了3.2种不同种类的降压药物。另外,两种药物联合治疗的降压效应大于等于两药降压疗效之和,并可通过不同的药理作用相互中和或对抗不良反应,或通过减少剂量避免不良反应。因此,合理的优化联合降压在预防冠心病发病率和病死率方面具有更大的优势。随着ASCOT-BPLA、ACCOMPLISH等研究结果的公布,对现有的高血压防治指南中推荐以利尿剂作为联合制剂之一的策略提出了挑战,为高血压起始联合治疗方案的优化选择提供了重要的临床研究依据。ASCOT-BPLA研究以非致死性心肌梗死和致死性冠心病事件作为一级终点,对比观察了新降压药物[CCB(氨氯地平)+ACEI(培哚普利)]与传统降压药物[β-受体阻滞剂(阿替洛尔)+利尿剂(苄氟噻嗪)]联合治疗对一级终点的影响。结果显示,新降压药组疗效优于传统降压药组,可使血压进一步降低2.7/1.9mmHg;在终点事件发生方面,新降压药组也明显优于传统降压药组,总冠状动脉事件(一级终点、新发心绞痛、新发心力衰竭)下降了13%,心血管病死率降低了24%。从而表明了ACEI与CCB联合降压在预防冠心病发生、发展方面具有明显的优势。2008年公布的ACCOMPLISH研究是一项首次比较高危高血压患者初始降压治疗中,两种联合固定复方制剂[CCB(苯磺酸氨氯地平)+ACEI(贝那普利)联合方案与利尿剂(氢氯噻嗪)+ACEI(贝那普利)联合方案]对心血管事件发生率和病死率影响的大型研究。结果显示,采用ACEI+CCB可使心血管发病率和病死率降低20%(P=0.0002),硬性心血管终点事件(心血管死亡、致死性卒中、致死性心梗)降低20%(P=0.007)。试验结果再次证明ACEI与CCB联合在降低心血管发病率及病死率包括防治冠心病方面的重要作用。总之,有效降压是高血压患者获益的基石,