氨氯地平联合替米沙坦改善高血压合并糖尿病患者微蛋白尿的mea分析

氨氯地平联合替米沙坦改善高血压合并糖尿病患者微蛋白尿的mea分析

现在，心血管疾病已成为世界许多发达国家和发展中国家（如中国）居民的主要死因。而高血压是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素,控制高血压是预防心血管病的主要措施。随着人们生活水平的提高,高血压合并糖尿病的患病率逐年升高,二者合并加重了靶器官的损伤,尤其是肾功能的损伤。严格地控制血压和血糖监测对高血压合并糖尿病患者并发症的预防具有重要意义。而尿微量蛋白是高血压合并糖尿病患者发生心血管事件的主要独立危险因素。因此,24h尿微量蛋白作为治疗效果的有效评价指标,本研究旨在通过循证医学的手段评价联合用药改善24h尿微量蛋白的效果,以期为临床医生合理选择药物提供依据。1数据和方法1.1其他方面的研究纳入标准:(1)研究对象:所有患者均知情同意,均属于中国汉族人群,高血压诊断符合中国高血压防治指南。糖尿病诊断符合中国糖尿病防治指南,不同组间性别年龄等一般资料均衡可比。排除其他能影响尿微量蛋白含量的疾病或者药物。(2)研究类型:随机对照试验,是否采用盲法不限制。(3)干预措施:观察组采用基础治疗替米沙坦加氨氯地平,对照组采用替米沙坦,两组均给予饮食、优质低钾低蛋白饮食等基础治疗。(4)主要结局指标:24h尿微量蛋白含量。排除标准:无法提取所需数据,疑似重复发表的文献。1.2文献检索的情况中文文献检索以“高血压、糖尿病、氨氯地平和替米沙坦”为主题词检索CNKI(1999-2010.01)和万方数据库(1990年前-2012.12)的期刊论文、学位论文,英文文献检索以“amlodipine;telmisartan;hypertension;ordiabetes”为主题词检索OVID-LWW(美国临床医学期刊全文数据库、Medline),检索日期截至2012年12月。1.3偏倚估计:模型出现于自然正义的框架内,代表能力不明确由两名评价员独立对纳入研究的文献进行质量评价和资料提取,然后交叉核对,如有分歧通过讨论解决。根据随机分配方案的产生、分配方案隐藏、盲法、退出和失访4个标准进行偏倚估计。随机方法、分配方案隐藏、盲法分别分为3个等级:(1)是;(2)未提;(3)否。如果满足“是”代表低度偏倚;“否”代表高度偏倚;当文献中报告信息不足以对相应条目做明确判断时为“不提及”,代表中度偏倚。若文献原文叙述了随机方法,但不足以判断是否正确时,直接列出其方法。1.4统计处理2结果2.1关于文献研究共检索到152篇文献,其中中文文献78篇,英文文献74篇,通过阅读文题和摘要,删除不符合纳入标准的文献,最后5篇文献符合纳入标准。2.2患者的一般资料纳入的单个研究患者最多为146例,最少为40例,试验组共224例,对照组226例。所有研究均明确阐述了患者在性别、年龄、病程、24h动态血压、病情等方面具有可比性,试验组均采用氨氯地平联合替米沙坦,对照组均采用替米沙坦治疗;如表1所示。纳入研究的方法学质量评价具体情况见表2。2.3两组24h微量尿蛋白的比较wmd对本次纳入研究的5项研究进行治疗前24h微量蛋白尿含量比较,各研究间同质性较好(χ2=0.25,P=0.99,I2=0%),采用固定效应模型进行Meta分析,结果显示加权均差(WMD)=-0.57,95%CI为(-3.11,1.97),可认为治疗前两组24h微量蛋白尿含量比较差异无统计学意义(P=0.66)。如图1所示。治疗后Meta分析结果显示,各研究间存在异质性(χ2=88.30,P<0.00001,I2=95%),故采用随机效应进行Meta分析,结果显示WMD及95%CI为5.28(2.54,8.03),差异有统计学意义(P<0.00001),可认为治疗后,两组24h微量蛋白尿含量差异有统计学意义。如图2所示。3主要采用氨氯地平和联合用药的方法,替米沙坦是一种新型的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,目前作为高血压合并糖尿病的首选药物,并且具有较好的临床效果。由于它不仅可以高选择性地拮抗血管紧张素Ⅱ受体,还可以抑制肾小球系膜细胞生长,降低血管的通透性及免疫调节,降低尿蛋白的排泄。因此,替米沙坦在高血压、心力衰竭、肾脏疾病防治中具有广泛的应用前景。而氨氯地平是一种长效的钙离子拮抗剂,对血管选择性较高,能够扩张小动脉发挥降压作用,同时能够激活低密度脂蛋白受体,起到抗动脉硬化作用。如果两种药物联合使用理论上可以更有效时控制血压,减少尿蛋白的排出。但缺乏大样本,多中心的随访资料。本次Meta分析发现,联合用药用药后,24h尿微量蛋白含量较单纯用药组显著减少。Meta分析具有增大样本含量,提高检验效能的目标,理论上Meta分析的结果具有较高的指导意义,但是,Meta分析的也有自身的缺陷,影响对统计量的估计。3.1纳入文献的种类漏斗图是用于发表性偏倚的一种方法,本次研究纳入文献较少,如图3所示纳入研究的结果形成倒立的漏斗状图形。其左右基本对称,但由于纳入文献较少,本研究分析结果可能存在一定偏倚。3.2纳入文献的类型本次分析纳入研究的文献均涉及一般资料比较,如性别、年龄、高血压家族史、高脂血症、糖化血红蛋白以及病程等均具有可比性。然而,由于本次研究对象为中国汉族人群,条件限制为高血压合并糖尿病患者,纳入文献未包括外文文献,可能存在语言种类偏倚。在纳入研究的5个研究中,均未对分组方法,分配是否隐藏及随访信息进行描述,在一定程度上降低了资料的可信度。3.3纳入研究的方法学质量和效度本次研究纳入文献较少,随访资料缺失,缺乏系统的不良反应信息。因此在未来的文献报道中,应该加强稿件的审核力度,使作者完善相关的研究信息,使多中心、大样本的循证医学评价得以实现。氨氯地平联合替米沙坦为干预措施改善高血压合并糖尿病24h微量尿蛋白含量效果良好。但因纳入文献的试验方法学质量较低,仍需大样本、长期不良反应随访。采用Cochrane协作网RevMan5.0软件做Meta分析。采用Q检验对纳入研究