五原则分析报告

料笼侧翻分析报告科长检技系长作成Ⅰ-A.发生状况（现象·申诉内容·发生件数·处置内容）

人员：李灿岗位：机加叉车司机时间：2016.1.7早班8:20地点：CVJ车间南1门现象：李灿驾驶叉车牵引四个料笼零件出CVJ南1门下坡转弯后，四个料笼侧翻在地，部分零件掉地。临时处置：及时反馈给当班责任人及品担隔离零件【对象品】13:20正常使用不良发生处理过程：8：15李灿串挂料笼准备配送8:19出CVJ南1门转弯发生侧翻8:20当事人反馈至当班责任人8:25报告上级8:22当班责任人赶至现场8:45确认零件库存余量8:40隔离零件联系品担判定8:47联系厂家追件11:00跟踪到货13:15零件到货配送至线边13:00零件到货Ⅰ-B.把握事实（部品的确认结果・要因分析・生产品的品质状况）事故重现叉车牵引4节料笼出CVJ仓库南1门叉车下坡转弯，未减速行驶转弯过程中料笼压到下水道盖板叉车牵引过程，转弯角度过大料笼因车速过快，转弯角度过大发生甩尾料笼侧翻，部分零件掉地Ⅰ-B.把握事实（部品的确认结果・要因分析・生产品的品质状况）Ⅰ-B.把握事实（部品的确认结果・要因分析・生产品的品质状况）叉车司机操作现状调查小结：叉车司机牵引过程中，操作手法不当，牵引过程中拐弯角度过大，下坡转弯过程中未减速行驶。Ⅰ-B.把握事实（部品的确认结果・要因分析・生产品的品质状况）零件装载现状调查小结：料笼中摆放的零件，偏向料笼左侧，导致重心不稳，牵引右转弯时由于离心力增大，增加侧翻几率Ⅰ-B.把握事实（部品的确认结果・要因分析・生产品的品质状况）路面状况调查小结：CVJ车间南1门下坡转弯处有网状下水道盖板，牵引料笼中，最后一节料笼零件较轻，转弯时料笼压到盖板，发生轻微弹跳，增加侧翻几率法环机人料料笼侧翻人员无变化转弯处有网状下水道盖板作业标准无变化料笼装载零件摆放偏向左侧叉车设备无变化点1.叉车司机牵4节引料笼出CVJ南1门，未按照作业标准操作，下坡转、弯过程中未控制车速且转弯角度度过大，导致料笼发生甩尾侧翻2.料笼中零件存在摆放分布不均的情况，零件摆放偏向料笼左侧，转弯过程中离心力增大，增加甩尾侧翻几率3.CVJ车间南1门下坡转弯处有网状下水道盖板，牵引料笼中，最后一节料笼零件较轻，转弯时料笼压到盖板，发生轻微弹跳，增加侧翻几率Ⅰ-B.把握事实（部品的确认结果・要因分析・生产品的品质状况）总结内容1234叉车牵引料笼过程中，料笼侧翻，部分零件掉地不良发生原因牵引过程中，下坡转弯未控制车速未按叉车作业标准操作员工心态松懈员工日常管理监管不到位发生原因转弯回转角度过大驾驶操作手法问题无风险意识培训不足发生原因料笼中零件摆放偏向一侧，转弯处路面有下水道盖环境观察不仔细风险识别能力不足Ⅱ.要因分析（发生的途径、再现测试、why.why分析）NO.原因推进人对策完成日期反馈至何处备注1员工日常管理监管不到位郭昌东周嘉兴罗春华对车辆作业情况加强监督巡查，不少于3次/周2016-1-8车辆安全作业情况抽查表恒久对策2培训不足周嘉兴罗春华针对作业标准、驾驶实操手法和风险意识加强培训2016-1-8培训记录恒久对策3风险识别能力不足周嘉兴罗春华牵引料笼零件时注意零件摆放形态，出现偏侧动手调整；要求叉车、牵引车司机在牵引作业过程中，注意观察路面情况，避开危险路段2016-1-8——临时对策Ⅲ.适当的対策（对策内容・效果预测・PPA）