刘明教授治疗慢性肾功能衰竭经验

刘明教授治疗慢性肾功能衰竭经验

刘明教授是辽宁省中医药大学附属医院肾内科主任。他从事中医临床、教育和肾科技术30多年。他有严谨的学术和丰富的经验。笔者有幸跟师学习3年,深得其教诲,获益殊多。现将吾师治疗慢性肾功能衰竭的经验介绍如下。1慢性肾衰变质因素刘明教授认为,慢性肾功能衰竭(慢性肾衰)属于中医“癃闭”“关格”“水肿”“虚劳”等范畴,由各种慢性肾脏疾病日久发展而来,是一种虚实夹杂的病证,正虚为本,邪实为标。《素问遗篇·刺法论》云:“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚。”表明任何疾病的发生与素体正气不足密切相关。慢性肾衰的内因主要表现为肺、脾、肾三脏功能失调,三焦气化失司,而又以脾肾亏虚最为常见。如《诸病源候论》中说:“水病者,由肾脾俱虚故也。肾虚不能宣通水气,脾虚不能制水,故水气盈溢,渗液皮肤,流遍四肢,所以遍身肿也。”脾虚则运化失司,水湿内停;肾虚则气化不利,浊不得泄,升清降浊之功能紊乱。湿浊内蕴,日久易成浊毒,浊毒入血,血络瘀阻,病情逐渐发展而加重,最后导致正气虚衰,湿浊、瘀血壅滞肾络,使肾脏失去气化的功能,湿浊尿毒储留于体内,而引发本病。而在慢性肾衰发展过程中,往往由于某些因素而使病程进展加快,病情恶化,常见的诱因如感受外邪、饮食不节、劳倦过度等。如外邪侵袭肺卫肌表,致使肺失宣降,治节失职,湿浊内停,伤及脾肾;过度劳累,则伤及正气,使脾肾更损。总之,脾肾两虚、湿毒内蕴、瘀血阻络为慢性肾衰病情演变的基本病机,决定了慢性肾衰病势缠绵、难以速愈的临床特点。2辨证论治2.1调治慢性肾衰“化气”以养胃中医学认为,人体是一个有机整体,脏腑之间不仅在结构上通过经络系统联系沟通成一体,在功能上亦具有相互协同、相互依赖的关系,这种关系的表现形式就是气机的升降出入运动。气机运动必须以通调为顺,通则气机畅达无阻,调则升降出入有序。凡六淫外伤,内生五邪,七情内郁,饮食劳倦均可导致气机失调,气机失调则能变生出多种疾病,故《素问·举痛论》曰:“百病生于气也。”刘明教授认为,慢性肾衰以正虚邪恋为特点,正虚以肺、脾、肾三脏亏虚为主,若肺失通调水道,脾失运化转输,肾失蒸腾开阖,则水液代谢障碍,可导致气机失调;湿、热、毒、瘀四种实邪既是病理产物又是致病因素,常阻碍三焦气机,影响脏腑功能,进而使疾病缠绵难愈。因此,刘明教授把调整气机做为治疗慢性肾衰的指导原则之一,顺应脏腑气机升降出入规律,使异常的气机状态恢复正常出入之特性,从而使阴阳平衡,恢复脏腑的生理功能。慢性肾衰患者肾气衰惫,气化无权,二便失司,遂致湿浊内停,上干脾胃,从而影响脾胃的运化和升清降浊的功能,所以患者常以恶心呕吐等消化系统功能紊乱症状为突出表现。刘教授认为,本病虽以肾虚为本,但久病之人,脾胃多弱,欲补肾虚,益气之品容易壅塞气机,养阴之药则滋腻碍胃,多虚不受补,倘若强用补品则脾胃更为呆钝。因此,对于肾虚证的治疗,通过调理脾胃,使脾气健旺,运化如常,对肾气的恢复将有积极作用。导师在临证中常选用香砂六君子汤加减。若湿浊盛加白茅根、老头草、土茯苓利湿泄浊;若肾阳虚偏重加菟丝子、枸杞子、仙灵脾等药;肾阴虚偏重加桑椹、女贞子、旱莲草等。2.2益气养阴、通穴泄浊法刘明教授经过多年的临床观察,认为慢性肾衰患者久病必脾肾气虚,脾肾气虚水湿内停更甚,湿浊内盛,湿浊化热,则可耗伤阴津,化寒则更伤阳气,阳损及阴亦可致其真阴耗损,而致气阴两虚。气阴两虚更使中阳不运,浊气上逆则呕恶更甚,亦可使湿热之邪停阻下焦,而小便闭,并可导致乏力腰酸、潮热、烦热、口干、舌红等症伴随出现,故使慢性肾衰病症更为复杂。如喻昌《医门法律》中云:“胃气不存,中枢不运,下关上格,岂待言哉”。从而说明阴虚、气虚是加重慢性肾衰的重要因素之一,此常发生于慢性肾衰之中晚期。故导师在治疗慢性肾衰的辨治中善用益气养阴之法,常选一贯煎加减。若气虚重者,加太子参15g或党参15g;中焦湿热者,加藿香15g、佩兰15g、法半夏10g、陈皮12g;肾虚腰痛者,加桑寄生15g、牛膝10g、木瓜15g;肝郁气滞者,加柴胡10g、制香附10g、郁金10g。刘明教授指出,慢性肾衰病人,脾肾已亏,脾虚运化无权,肾虚气化无力,致水湿浊邪蕴积体内;邪实内蕴,更损脾肾,使病情进一步加重。因此,祛湿泄浊法旨在通畅腑气,使水湿浊毒从大便排出,是减缓疾病进展的关键。现代医学研究亦表明,通腑泄浊法可通过刺激肠黏膜,使肠道充血,增加毛细血管通透性,促进体内氮质代谢产物随肠道分泌液排出体外。刘教授临证喜用温胆汤化裁加制大黄补泻兼施。药用制大黄、陈皮、法半夏、茯苓、滑石、草果仁、泽泻、生地、山药。方中制大黄苦寒沉降,力猛善行,走而不守,能“荡涤肠胃,推陈致新”。现代药理研究表明,大黄中含有大黄蒽酮葡萄糖苷,能通过抑制肾小球和膜细胞DNA和蛋白质合成而引起系膜细胞中生长抑制,减缓残存肾小球硬化。大黄制用可防泄浊太过而伤正气。陈皮、法半夏和胃降浊;茯苓、滑石、草果祛湿;生地、山药补肾固精;泽泻利湿泄浊,且可防生地滋腻恋邪。应当注意的是,通腑泄浊法是为邪实内蕴而设,当中病即止,不可过量,以免耗损正气,引起水、电解质平衡失调。2.3治本助证,助虚而实刘明教授认为,慢性肾衰临床表现复杂多样,应按照不同的阶段分清标本虚实进行治疗。本虚以肺肾气虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证为主;标实为外感证、湿热证、浊毒证、血瘀证。从慢性肾衰的正邪双方来看,正虚为本,邪实为标;从病位来看,原发病为本,继发病为标;从疾病的先后来分,原有肾病为本,复感外邪为标实。刘教授临证一般遵守缓则治本、扶助正气的原则,当病情稳定而有虚弱之象时,则运用补益之法,根据辨证采用益肺补肾法、温补脾肾法、滋补肝肾法、益气养阴法等,即治病求本。当慢性肾衰急性发作,病情加重或恶化时,治疗应以“实者泻之”为原则,以祛邪为要务。刘教授认为这虽然是在应急情况下的权宜之计,但通过治标缓解了病情,解除了新病,为治本创造了更为有利的条件,其目的是为了更好地治本,因而它是从属于“治病求本”这一根本法则,并且与之相辅相成,这与西医注重纠正可逆加重因素的原则很相似。刘教授根据《素问·调经论》“瘀血不去,其水乃成”,《金匮要略》“血不利则为水”的立论,认为血瘀证贯穿于慢性肾衰全过程,但病因不同,病情有别,导致血瘀形成的原因不外虚实两端,因虚致瘀者,而常见的证候有气虚血瘀、阳虚血瘀、阴虚血瘀及气阴两虚瘀阻等;因实致瘀者,以湿热血瘀、湿浊血瘀、热毒血瘀、气滞血瘀、湿瘀互阻最常见。3血胱两虚,慢性肾功能衰患者,男,70岁,于2007年4月5日初诊。患者6年前患有急性肾小球肾炎,经治疗后病情缓解。1个月前无明显诱因出现腰痛、恶心、呕吐,经当地医院实验室检查:血肌酐468mmol/L,尿素氮19.5mmol/L,二氧化碳结合力16.2mmol/L。血常规示:血红蛋白80g/L。尿常规:尿蛋白(++)。诊断:慢性肾功能衰竭。现症见:面色晦暗,腰痛,周身乏力,胃纳不佳,恶心,呕吐,双下肢浮肿,小便量少,色黄,大便干、2~3天一行,舌质红,苔黄腻,脉象沉滑。实验室检查:血肌酐440mmol/L,尿素氮18.2mmol/L,二氧化碳结合力17.6mmol/L。尿常规:尿蛋白(++)。BP:150/90mmHg。中医诊断:虚劳(脾肾两虚,湿浊内蕴);西医诊断:慢性肾功能衰竭。治法:健脾益肾,利湿泄浊。方药:黄芪30g,太子参15g,白术15g,茯苓15g,生地20g,当归15g,丹参20g,枸杞子15g,女贞子15g,藿香12g,佩兰12g,半夏12g,陈皮9g,老头草30g,泽兰20g,杜仲20g,寄生20g,生大黄6g。14剂,水煎服。同时口服碳酸氢钠片(重曹片)1.0g,每日3次,并嘱患者低盐,优质低蛋白饮食,忌食生冷、刺激性食物。二诊:患者腰痛、周身乏力稍有缓解,恶心、呕吐减轻,唯双下肢仍浮肿,原方加白茅根30g、车前子20g,14剂。三诊:患者腰痛、周身乏力缓解,恶心、呕吐减轻,小便量增多,大便正常。复查血肌酐30