妇产科课件-闭经

闭经

妇产科

闭经（amenorrhea）目的要求：(1)

熟悉闭经的定义和分类(2)了解闭经的病因(3)熟悉闭经的诊断(4)掌握闭经的辅助检查功能实验和诊断步骤(5)了解各种闭经的治疗2闭经定义闭经（amenorrhea）无月经或月经停止，常见妇科症状既往有无月经：原发性和继发性原发性闭经：年龄超过13岁，第二性征未发育，或年龄超过15岁，第二性征已发育，月经还未来潮。继发性闭经：正常月经建立后月经停止6个月，或者按照自身原有月经周期计算停止3个周期以上者。3分类性质分类：生理性：妊娠期，哺乳期，绝经后病理性解剖部位分类：下丘脑性闭经垂体性卵巢性子宫性4病因月经调控各部位、各环节异常---闭经先天异常损伤炎症肿瘤女性生殖系统功能障碍其他内分泌腺异常也可影响月经5下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素皮层生殖内分泌轴反馈机制（—）（+）（—）（—）（—）6

原发性闭经

第二性征存在第二性征缺乏米勒管发育不全雄激素不敏感综合征对抗性卵巢综合征生殖道闭锁真两性畸形低促性腺激素性腺功能减退高促性腺激素性腺功能减退特纳综合征46，xx单纯性腺发育不全46，xy单纯性腺发育不全7原发性闭经--第二性征存在米勒管发育不全综合征（Mullerianagenesissyndrome）20%副中肾管发育障碍染色体46XX促性腺激素正常、有排卵、第二性征正常始基子宫或无子宫，无阴道15%伴有肾异常40%有双套尿液集合系统5-12%有骨骼畸形8原发性闭经---第二性征存在雄激素不敏感综合征（androgeninsensitivitysyndrome）男性假两性畸形染色体46，XYX染色体上雄激素受体基因缺陷性腺为睾丸睾酮在男性范围，靶细胞受体缺陷，不发挥效应表型为女型，有第二性征9原发性闭经---第二性征存在对抗性卵巢综合征（Savage

syndrome）卵巢不敏感综合征卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡内源性促性腺激素，FSH升高卵巢对外源性促性腺激素不敏感10原发性闭经---第二性征存在生殖道闭锁生殖道闭锁引起的横向阻断无孔处女膜真两性畸形同时存在男性和女性性腺染色体可为XX,XY或嵌合体11原发性闭经---第二性征缺乏低促性腺激素性腺功能减退（hypogonadotropic

hypogonadism）下丘脑GnRH分泌缺乏青春发育延迟嗅觉缺失综合征内生殖器分化正常Kallmann`ssyndrome12原发性闭经---第二性征缺乏高促性腺激素性腺功能减退（hypergonadotropic

hypogonadism）性腺衰竭导致LH、FSH升高常与生殖道异常同时出现Turner`s综合征45XO,45XO/46XX,45XO/47XXX性腺先天发育不全卵巢不发育，身材矮小，第二性征发育不良，蹼颈，后发迹低，鱼样嘴，肘外翻13原发性闭经---第二性征缺乏46XX单纯性腺发育不全46XY单纯性腺发育不全体格发育无异常卵巢索条状，无功能实体子宫发育不良第二性征发育差外生殖器为女性体格发育无异常卵巢索条状，无功能实体10-20岁易发生性腺母细胞瘤或无性细胞瘤诊断确定后切除条索状性腺14继发性闭经发病率明显高于原发性下丘脑垂体卵巢子宫性下生殖道发育异常15继发性闭经--子宫性子宫内膜损伤：Asherman

综合征：人工流产刮宫或产后流产后刮宫损伤子宫内膜导致宫腔粘连子宫性闭经中最常见子宫内膜炎：子宫内膜结核，感染所致闭经子宫切除或放疗后16继发性闭经--卵巢性卵巢功能早衰（Prematureovarianfailure）:40岁前发生绝经表现为继发闭经、绝经症状，E<40pg/ml，FSH>40MIU/ml。卵巢内无卵母细胞或虽有原始卵泡，但对FSHLH无反应。自身免疫病或卵巢组织内酶不足。17继发性闭经--卵巢性2.卵巢切除或组织破坏3.多囊卵巢综合征4.卵巢功能性肿瘤：T--睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤E--颗粒-卵泡膜细胞瘤—短期闭经18继发性闭经--垂体性垂体梗死：Sheehan综合征产后大出血，休克闭经，无泌乳，性欲减退，毛发脱落畏寒，嗜睡，低血压第二性征衰退，生殖器官萎缩性腺、甲状腺、肾上腺功能均低。19继发性闭经—垂体性垂体肿瘤：泌乳素瘤：PRL

泌乳

间接抑制GnRH

闭经垂体肿瘤

压迫分泌细胞

FSH、LH

闭经20继发性闭经—垂体性空蝶鞍综合征

蝶鞍隔破坏（发育炎症肿瘤手术）——脑脊液流入垂体窝——蝶鞍扩大——垂体受压——变小

压迫垂体柄——闭经，泌乳CT/MRI扩大的垂体窝中见萎缩的垂体和低密度的脑脊液21

继发性闭经--下丘脑性最常见1.特发性因素：最常见原因之一2.精神性因素：长期压抑、紧张、焦虑3.体重下降：体重减轻10-15%。精神性厌食、严重消瘦、闭经4.运动性22

继发性闭经--下丘脑性5.药物性：奋乃静、氯丙嗪，利血平，甾体类避孕药6.颅咽管肿瘤先天性残余细胞发展形成瘤体增大压迫下丘脑垂体柄时可引起闭经、生殖器萎缩、肥胖、颅压增高、视力障碍。称为肥胖生殖无能营养不良症23诊断闭经是症状，诊断是先找闭经的病变环节，再确定是何种疾病。病史查体辅助诊断方法：药物撤退试验，子宫检查，卵巢功能检查，垂体功能检查、其他特殊检查（染色体、甲功检查、肾上腺功能等）24

闭经诊断步骤：25原发性闭经全身、第二性征、生殖器官检查发育激素染色体检查不发育激素染色体检查经血排出障碍原发性闭经诊断步骤26继发性闭经孕激素试验（—）（+）雌、孕激素序贯试验（+）卵巢、垂体激素测定（—）子宫性闭经FSH>40,E2<40卵巢早衰FSH，LH正常或低垂体兴奋试验性激素测定有反应下丘脑性闭经无反应垂体性闭经继发性闭经诊断步骤27辅助诊断方法孕激素试验（progestationalchallenge)：黄体酮20mg/d,IM,5dayMPA10mg,po,5day停药3-7天撤退出血，为阳性反应说明体内有一定E2水平，为Ⅰ度闭经无撤血，为阴性反应，进行EP试验28辅助诊断方法—功能试验雌、孕激素序贯试验：适用于P试验阴性CEE1.25-2.5mg,qd,20day,后10天加用MPA10mg,qd停药3-7天撤退出血，为阳性反应,说明子宫内膜正常，原因为体内E水平低，为Ⅱ度闭经无撤血，为阴性反应，应重复一次EP试验，仍阴性，为子宫性闭经29辅助诊断方法—功能试验垂体兴奋试验：LHRH100ug+NS5ml,30s内IV完毕，注射前、后15、30、60、120分抽血查LH水平注射后15-60分钟内LH升高2-4倍，为有反应，垂体功能正常，病变在下丘脑无反应者，说明垂体功能减退30辅助诊断方法——激素测定卵巢激素：E2、P、TE2低---卵巢功能减退P排卵指标T高----PCOS，雄激素肿瘤，CAH31辅助诊断方法——激素测定垂体激素：PRL>25μg/ml,HPRL，PRL>100μg/ml---头颅MRI或CTFSH>40MIU/ml,POFLH、FSH<5MIU/ml，提示垂体功能减退32辅助诊断方法-其他检查B超HSGCT/MRI宫腔镜/腹腔镜染色体检查其他：BBT，宫颈粘液评分，阴道脱落细胞学检查，宫内膜活检等33治疗：全身治疗病因治疗性激素治疗E治疗E-P序贯疗法P治疗34促排卵下丘脑垂体功能失调：

CC。但卵巢衰竭、垂体血管闭塞、先天性GnRH分泌不足引起E缺乏无效。下丘脑垂体功能衰竭：

HMG-HCG。适用于对CC缺乏反应