射频消融术治疗快速心律失常449例分析

射频消融术治疗快速心律失常449例分析

自1996年底开展高频消融术（rci）以来，该医院治疗了449例快速心力衰竭患者，包括房屋恢复性心动过速、房屋结恢复性心动过速、左室特发性室速、房屋速度等。本文对此类病例做一回顾性分析,旨在探讨RFCA治疗快速心律失常的疗效和方法。1数据和方法1.1般资料及心律失常资料选取1996年12月～2005年12月在我院接受RFCA治疗的各种快速型心律失常患者449例为研究对象,其中男239例,女210例,年龄14～78岁,均有快速心律失常的临床证据。术前行常规生化检验、X线胸片、超声心动图等检查,证实有器质性心脏病者31例,其中冠心病10例、风心病5例、肺心病5例、高血压性心脏病6例、心肌病5例。对有器质性心脏病的患者,术前经各项检查及选择性冠状动脉造影(CAG)等明确心脏病性质,了解心脏、主动脉和周围动脉病变情况,评价心功能,控制心绞痛和心力衰竭。1.2iiilp-16导生理性状测定生理记录仪为美国Pruck公司CardioLab16导生理记录仪。射频消融仪为成都医疗电子仪器厂非温控消融仪或美国Osypka公司HAT300温控射频仪。1.3室性心动过速部位及起源部位的确定电生理检查:经皮穿刺左右股静脉和左锁骨下静脉,同步记录高右房、希氏束、冠状静脉窦、右心室电图和体表心电图,经高右房和右心室程控刺激完成电生理检查,确定心动过速类型和消融靶点。标测及射频消融:(1)房室旁路左侧旁路消融时,大头电极自右股动脉穿刺逆行送入左心室,挂于二尖瓣环左心室侧,部分病例采用穿刺房间隔方法。右侧旁道消融时,导管自右侧股静脉送至三尖瓣环右心房侧,部分病例采用Swartz鞘做导管支撑。采用在瓣环上寻找心室波(V波)或心房波(A波,心动过速或心室起搏时)最早激动处消融。(2)房室结折返型心动过速将消融导管置于希氏束与冠状窦口之间中、下1/3或冠状窦口周围消融。靶点为小A大V,无希氏束波(H波)或仅带小H波处消慢径路。有效消融部位为出现交界性心律或交界性早搏的部位。(3)室性心动过速(室速)分析体表心电图QRS形态,初步判定室速起源部位。标测最早心室激动部位,或起搏标测的方法。前者于室速时或室性早搏标测最早V波的部位,后者寻找起搏时与室速发作时导联图形完全一致部位。左室特发性室速起源于间隔部位者,采用标测浦肯野纤维电位(P电位)方法。(4)房性心动过速(房速)房速标测最早A波的方法,选择局部A波较体表心电图P波提前≥25ms的部位,作为有效靶点。2折返性心动过速房室旁路患者248例,旁路254条。双旁路病例6例。其中左侧旁路142条(后间隔21条,左侧游离壁121条),右侧旁路112条(间隔旁道52条,游离壁旁道60条)。248例中消融成功235例,失败8例,二次消融成功6例;复发5例,4例再次消融成功。总成功率为98.8%。左侧旁路平均放电次数(2.8±2.0)次,右侧旁道平均放电次数(4.2±2.8)次。房室结折返性心动过速187例,成功消融180例,失败3例,复发4例,再次消融4例成功。总成功率为97.8%。平均消融靶点(3.6±2.1)次,均消融慢径。放电中均出现交界性早搏或交界性心律。3例出现一过性Ⅲ度AVB,其中2例导管机械损伤即出现Ⅲ度AVB。2例出现永久性Ⅲ度AVB,1例安置心脏起搏器。左室特发性室速患者共11例,全部成功,靶点均在左心室间隔部。平均放电(4.0±3.2)次。房速3例,2例成功,1例行房室结改良术并安置VVI心脏起搏器。成功病例无复发,成功靶点均位于右心房,平均放电次数(6.3±4.2)次。3射频消解治疗室旁道的注意事项本组资料和国内外其它文献相似,均证明射频消融术是治疗快速性心律失常的有效手段。右侧壁房室旁道(位于7～9点)和间隔旁道是消融中的难点。右侧壁房室旁道不易消融的原因:(1)心房肌和心室肌互相重叠,旁道位置较深;(2)经股静脉途径在三尖瓣环上消融时,导管不易固定,与心内膜接触较差,该部位的血流量较大,热量随血流丧失较多,致使局部温度不易升高,难以阻断旁道。结合文献报道,我们体会采用以下方法有助于提高成功率:(1)常规选用Webster8F加硬大头导管,有利于导管到位并与心内膜紧密贴靠。(2)提高导管操作技巧,使消融电极顶端与三尖瓣环的心内膜紧密接触。为达到此目的,有时需将导管在右房内造成倒“U”字型大弯,再调整导管的弯曲度,使其与靶点的心内膜紧密接触。(3)有时需选用温控导管监测导管顶端的局部温度,以确认导管与心内膜接触是否紧密。如接触好,即使输出能量为10～20W,温度即可达到60℃;反之,即使输出功率达40～50W,温度可仅为30～40℃,不能永久阻断旁道。选择适当的Swartz鞘辅助操作,可以保持消融导管的稳定性,提高成功率。无论体表或心腔内电图,都难以明确区分后间隔旁左右侧旁道,对可能为后间隔右侧旁道者,如右侧难以标测到理想靶点或较好靶点,消融不能成功,应改经左侧标测,有时可获成功。后间隔旁道可伴有冠状窦憩室或畸形,可在冠状窦内放电获得成功。冠状窦内放电应采用小功率(10W)、长时间(90～120s),以免发生胸痛、阻抗增高和冠状窦破裂。间隔旁道邻近正常房室传导系统,为避免发生房室传导阻滞(AVB),标测时应将消融导管尽量偏离希氏束;此外,可采用窦性心律和心动过速时放电以防止AVB。心动过速时放电,一旦旁道或希氏束受阻,心动过速即会终止,转为窦性心律。如心电提示旁道受阻,可继续巩固放电,此时可观察到有无AVB发生。房室结双径路因其紧贴房室结,若射频导管头不稳定或温度过高,易造成Ш°AVB,我们采用适当的Swartz鞘辅助操作,可以保持消融导管的稳定性,或者使用温控大头电极,可提高成功率,减少Ⅲ°AVB的发生。左侧房室旁道非常靠前,高龄患者合并有高血压、严重主动脉迂曲增宽或主动脉瓣病变者,采用穿刺动脉逆行法进行RFCA手术并发症较多,我们则采用经房间隔穿刺技术来完成手术。左侧房室旁道瓣下放电不易成功的患者,我们使用跨二尖瓣法,在瓣上心房侧放电,往往可以提高成功率。一般来说,特发性室速呈左束支阻滞者起源于右室,呈右束支阻滞者起源于左室。根据体表12导联常规心电图对室速起源点进行初步估计,可以提高射频消融的成功率和节省时间。特发性右室流出道室速,Ⅰ导联及V3导联的R波移行有利于其定位。Ⅰ导联以R波为主者,在右室流出道偏后,以Q波为主者,在右室流出