慢性房颤导管消融的多术式策略

慢性房颤导管消融的多术式策略

鉴于听到振动机制的复杂性和不确定性以及频繁振动发作的有害影响，目前的中医方法包括三级：速度控制（症状）、节律控制（症状）和血栓控制（辅助）。虽然隔离肺静脉已经成为阵发性房颤的首选治疗,但慢性房颤消融的成功率及复发率却不尽人意。由于缺乏统一的消融术式,慢性房颤消融采用了肺静脉隔离、电图靶向消融以及线性消融等多术式综合策略,每种术式针对房颤机制的不同方面。消融策略的选择是战略问题,消融术式的实施是战术问题。肺静脉电隔离是基本原则,术式选择要求个体化,阶梯消融综合术式的推出就是这种思维方法的具体体现。1振动导管连接和流行的手术1.1肺静脉院壁采用局部农村观念设计在肺静脉前庭进行环形消融,既隔离肺静脉,又改良前庭基质,可谓一箭双雕。肺静脉前庭神经丛分布密集,异位兴奋灶多,传导紊乱,电位碎裂普遍,虽不易个个击破,但在前庭环形消融,则可一堵了之。左肺静脉环形消融时,前壁通常在嵴的肺静脉侧消融,顶壁与下壁直接在肺静脉口外消融,后壁在距肺静脉口1cm的前庭消融。右肺静脉后壁、顶壁、下壁消融位置同左肺静脉,前壁消融要距肺静脉口1cm。局部消融有效指征为局部电压振幅<0.1mV或局部电压振幅下降80%以上。在肺静脉隔离术中,若消融线太靠近肺静脉口,便增加肺静脉狭窄危险,且前庭基质得不到满意改良。若消融线太近左房,则大面积前庭基质被隔离,有利于减少房颤复发,但是,消融环扩大使操作时间延长,左房功能丧失增加。肺静脉隔离的优点在于,即使肺静脉内有房颤存在,但左右心房可以是窦性心律。1.2顶线品牌消毒单纯肺静脉隔离在大多数慢性房颤不足以恢复和维持窦性心律,加做左房顶部和二尖瓣峡部线消融,有助于预防消融术后大折返房速,但不完全的线性隔离可能为大折返房速提供条件。单纯肺静脉隔离的窦性心律恢复率仅肺静脉隔离加顶线和二尖瓣峡部线性消融可使69%的慢性房颤患者恢复窦性心律。顶线消融一般是慢性房颤消融的第二步。顶线应连接左右肺静脉隔离大环,走行在左房顶部腹侧,以免伤及食道。当消融导管与顶壁平行时采用功率30W,当导管与左房顶壁垂直时采用功率25W,以减少气泡和穿孔的危险。消融终点为顶线与两侧肺静脉隔离环相连,顶线两侧完全隔离。房颤持续时,消融终点是消融线上局部电位的消失。窦律恢复后于左心耳起搏时,若在顶壁消融线标测到连续双电位且激动在肺静脉周围绕道传导,从足到头方向激动左房后壁,则证明顶线已达到完全隔离。即使已恢复窦律,顶线消融仍有必要。若左房消融仍不能终止房颤或房颤终止后出现二尖瓣峡部依赖性大折返房速,则应进行二尖瓣峡部消融。消融应从二尖瓣环心室侧开始,顺时针转动导管和鞘管,一直到左下肺静脉口或心耳根部。房颤终止后,分别采用冠状窦导管和消融导管起搏观察峡部阻滞情况。若在左心耳起搏时,激动最后到达左房后壁左侧,则证明峡部阻滞。二尖瓣峡部隔离需要长时间放电,2/3以上患者需要冠状窦内放电才能实现完全隔离,隔离不完全则将招致顽固性左房速,消融过度可能损伤左旋支动脉。冠状窦内消融应保持导管抵向心房内膜侧。可见,要完成二尖瓣峡部线的消融,在技术上很有挑战性。左房间隔峡部消融既可消除环绕二尖瓣环的大折返房速,又可切断左房与右房峡部8字串联构成的大折返房扑。若消融线起于右肺静脉前部,止于二尖瓣环,则正好经过右前神经丛,兼取神经丛消融的功效。1.3裂裂机机制和意义碎裂电位是最主要的左房电图靶向目标。碎裂电位被定义为房颤时低幅多相及或持续波折、且周长小于120ms的心房电位。具有高度重复性的碎裂电位主要分布在间隔、左房后壁及肺静脉口。慢性房颤的碎裂电位主要在肺静脉口及后壁。碎裂电位的识别高度依赖于术者的判断。碎裂电位的确切机制和意义尚不完全清楚,可能包括局部慢传导、连续折返冲动、不同激动波短暂性重叠及或植物神经节分布区等。消融碎裂电位可能会阻断部分房颤子波折返因此心房电位周期延长和节律变得规整都是房颤终止的征兆。碎裂电位虽在不同个体分布不同,但在同一个体却具有相对时空稳定性。碎裂电位消融为慢性房颤的治愈提供了新的思路和出路,与肺静脉环形消融一并被接受为慢性房颤消融的联合基本术式。由于在阵发房颤向持续房颤的过渡中,基质变化可能是一个连续的缓慢过程,碎裂电位从无到有,从少到多,一旦量变发生质变,房颤即由阵发转为持续。碎裂电位的特异性尚未肯定,并不是所有碎裂电位都代表相同的电生理过程。原发性心脏病类型、高龄心房纤维化等可能会以不同机制产生碎裂电位。碎裂电位可能包括主动激动成分和被动激动成分,而如何区分碎裂电位的主动成分和被动成分目前还束手无策。消融碎裂电位易导致慢传导区形成,引起新的折返性心动过速。2综合策略的原则2.1肺静脉消融术式慢性房颤消融的原则性强调要以肺静脉环形消融为房颤的基本消融术式,以实现肺静脉与左房的电隔离为目标,而且达到双向阻滞。据观察,90%的临床房颤由肺静脉异常电活动所触发。在肺静脉异常电活动如何起源、又如何触发房颤的问题未搞清楚之前,采用包围隔离的策略,切断肺静脉与左房的联系,其实不是上策,而仅仅是对策。据此推测,采取肺静脉相关的房颤消融术式可达到的最高阵发性房颤治愈率是90%。即使消融不成功和术后房颤复发或并发大折返房速,再次消融隔离仍可取得成功。持续性房颤的维持机制源于房颤基质的进一步稳固,肺静脉触发不再是房颤存在与否的重要因素,即使隔离肺静脉也只有很少数房颤被终止。尽管如此,对左右两侧肺静脉分别做大环隔离仍然是消融慢性房颤的第一步,最好同时在前庭后壁针对电图进行靶向消融。消融右肺静脉前壁和左肺静脉后壁时,消融线应距肺静脉口至少1cm,通过调节冷盐水灌注速度可获得理想的功率和温度。一旦肯定所有四个肺静脉都被隔离,将Lasso电极撤至右心耳以监测局部房颤周长,对比左心耳和右心耳房颤周长,以决定下一步消融。2.2房颤终止与累积品大多数电生理室消融慢性房颤都采用以肺静脉隔离为基本术式的阶梯消融原则,然而,各自的阶梯选择不尽相同,可见原则性蕴涵着灵活性。房颤周长的变化是阶梯消融原则的有效预示指标,随着对左房结构消融负荷的增加,房颤周长出现累积性增加。临床观察表明,房颤消融基本策略实施的前后顺序与房颤周长的最终变化不相关,与房颤终止成功率关系不大,房颤终止仅与累积消融量有关。对每一个具体结构的消融效果依赖于它在整个消融程序中的先后顺序和已经完成的消融负荷,先消或后消的选择主要是为便于心内电图的解释和阻滞线的完成。例如,若把肺静脉隔离做为第一步来进行,则很少能终止慢性房颤;若先进行左房电位靶向消融和线性消融,而后行肺静脉隔离,则其导致房颤终止的成功率呈戏剧性增加。换言之,慢性房颤的阶梯消融原则体现了总体大于各部分之和的理念,消融位点的重要性是随着消融进程逐渐被确认的。Haissaguerre电生理实验室目前的左房阶梯消融程序见图1。2.3房速调整及时间的确定房颤机制的复杂性非其他快速心律失常可比,房颤消融远未到达成熟的境界,因此,各种消融术式和策略展现出百家争鸣的态势对房颤统一消融术式的诞生与否不少人持有怀疑和希望的双重心理。由于缺乏大规模临床试验比较目前各消融术式的优势,有限的临床实践支持术式选择的个体化原则,体现灵活性,目的在于让患者最大获益,减少手术并发症。房颤消融术式选择的灵活性建立在原则性基础上。在房颤消融过程中,房颤从完全无序转为部分有序(房颤周长延长)是消融有效的表现。消融过程中房颤周长进行性延长是房颤的量变过程,房颤周长由不规则转为规则为量变的飞越,房颤或房速被消融终止则发生质变,房颤消融的个体化原则体现在量变与质变的整个过程中。慢性房颤消融一般都需要肺静脉隔离加左房基质改良,提倡隔改共举,实现优势互补。在完成肺静脉隔离和左房顶线消融后,第三部就是对左房进行电图靶向消融,以左心耳基底部、左房下壁冠状窦区和肺静脉前庭区域最为重要。若在进行电图靶向消融时,房颤转为房速,应注意在该点周围扩大消融。电图靶向消融要结合左上、左下、右前、右下神经丛的消融,还要考虑到左侧房间隔、肺静脉前庭、左侧后间隔二尖瓣环、冠状窦口、右房间隔或游离壁界嵴区的消融。消融左房下壁时,将消融导管塑型使远端电极与冠状窦口平行,从7点位到4点位回撤导管,力求局部电位消失并同时让冠状窦电极出现干扰。左房内其他部位消融要求实现局部电位规整。若在患者冠状窦内记录到高频电活动,应做冠状窦消融。冠状窦内消融需要放电功率最大不得超过25W,可增加灌注速度以获得理想的功率,冠状窦远端消融时要求灌注速度达到最大,消融终点为局部电位变为规整。左房电图靶向消融完成后,可能会出现一个稳定的心房激动顺序,从而可以通过激动标测确定局部起源。在大部分病例,房颤终止前会伴有一种或多种房速的过渡期。消融后房速的出现已被定义为房颤的复发。因此,房速的成功标测与消融又成为恢复窦律的关键。房速被定义为具有稳定周长、P波形态和心内膜激动顺序规则性快速房性心律失常。局灶性房速被定义为灶性起源且激动呈离心性传播的房速。大折返房速被定义为完整的心动过速周长局限在一个心腔之内、有隐匿性拖带、在心腔内多点起搏均可发现起搏后间期比心动过速周长延长不超过30ms。在肺静脉环形消融中和消融后,若出现房速,则(1)继续完成肺静脉隔离;若在消融环上补点不易隔离成功,则考虑消融同侧肺静脉间嵴,或在环上记录到最大双电位的肺静脉内进行局灶性消融,左肺静脉前壁补点往往偏深才有效;(2)采用三维激动标测方法确认房速起源和激动顺序。若为大折返房速,首先采用拖带方法找出隐匿拖带区,确认并消融房速折返的关键峡部。若房速折返关键峡部经左房顶壁,则行左房顶壁线性消融。若房速折返绕二尖瓣环激动,则推荐在左房间隔峡部消融隔离,二尖瓣峡部消融可作为大折返房速消融的备用策略;(3)右房激动标测确定是否为右房峡部依赖性房扑;(4)快速刺激,或静注心律平,或直流电转复。3房颤消融术式的实施原则为了追求房颤消融的理想效果,多数电生理实验室采用了多元荟萃的消融术式。对慢性房颤消融在坚持肺静脉隔离原则的基础上,灵活运用阶梯消融预案,体现多元消融术策略的对立统一。坚持术式选择的原则性主要体现在基本术式的选择,这是房颤消融成功的必要条件;坚持术式选择的灵活性主要体现在补充术式的选择,这是房颤消融成功的充分条件。在形式上,房颤消融术式的多元化包括基本术式的多元化和补充术式的多元化。基本术式是必要策略,具有根治房颤的潜能;补充术式是充分策略,虽不具备根治房颤的潜能,但可强化基本术式的临床效果。基本术式包括肺静脉相关术式和非肺静脉相关术式。肺静脉相关术式包括肺静脉局灶性消融、肺静脉阶段性消融、肺静脉前庭环形消融,三者都以肺静脉隔离为目的。非肺静脉相关术式包括碎裂电位消融、上腔静脉环形消融隔离和冠状窦消融等。补充术式包括左房顶线消融、二尖瓣峡部消融、左房间隔部消融、右房峡部消融、神经丛消融、左肺静脉间嵴线性消融和右肺静脉间嵴线性消融等。值得说明的是,左房线性消融虽是流行术式却不是基本术式。基本术式越简单越好,补充术式越少越好,实施补充术式是为了基质改良,而在选择改良何处以及如何改良的问题上,最重要的是要体现个体化治疗原则。不同导管室的选择可能不同,同一导管室不同医生的选择也可能不同,造成这种差异的原因就是目前对房颤的认识还不充分。对慢性房颤来说,现阶段强调多元导管消融术式的对立统一更显意义重大。在本质上,房颤消融术式的多元化包括触发因素的干预、基质的改良以及两者的结合。针对触发因素的干预措施有消除法和隔离法,可能还有其他未知方法。肺静脉内局灶性消融是谓消除触发因素,各种肺静脉隔离术式都着眼于隔离。针对基质改良的干预包括破坏房壁植物神经丛放电和阻断心房肌折返传导,目的在于去除房颤赖