内科医师规范化培训临床问诊检查操作-意识障碍的问诊评分标准_第1页
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文档简介

意识障碍的问诊评分标准,,,,,,

项目(分),,具体内容和评分细则,,"满分

(分)","得分

(分)",备注

自我介绍(3),,检查者介绍自己的姓名,,1,,

,,说明自己的职务和作用,,1,,

,,介绍本次医疗活动目的，求得患者配合,,1,,

问诊内容,"一般项目

(5)","姓名、性别(可略)、年龄、职业、民族、婚况、籍贯、出生地、住址、

电话号码、工作单位(每一项0.5分)",,5,,

,"主诉

(5)",主要症状,,3,,

,,发病时间,,2,,

,"现病史

(50)",起病情况,急、缓,2,,

,,,患病时间(起病到就诊或入院的时间),2,,

,,"病因与

诱因",有无发热、头痛,2,,

,,,有无呕吐腹泻、皮肤黏膜有无出血点及瘀斑,2,,

,,,有无颅脑外伤,2,,

,,"主要症状

的特点",意识障碍出现方式,2,,

,,,意识障碍的程度,2,,

,,,发作持续时间,2,,

,,"病情的发

展与演变",加重及其因素,2,,

,,,减轻及其因素,2,,

,,,频次的增多或减少,2,,

,,伴随症状,伴有发热,2,,

,,,意识障碍和发热的前后关系,2,,

,,,瞳孔大小的改变,2,,

,,,头痛伴呕吐,2,,

,,,皮肤瘀斑及紫瘢,2,,

,,,口唇樱桃红色,2,,

,,,头部外伤,2,,

,,,四肢抽搐,2,,

,,,有意义的阴性症状,2,,

,,诊治经过,接受过的检查及地点、结果和诊断,3,,

,,,使用过的药物、剂量、给药途径、疗程、疗效、副作用,4,,

,,"病程中的一般情况：精神、体力状态、饮食、大便、小便、睡眠(每项

0.5分)",,3,,

,"既往史

(5)",健康状况：注意脑外伤、颅内感染等情况,,1,,

,,传染病史(肝炎、结核病史及血吸虫疫水接触史),,1,,

,,预防接种史,,1,,

,,长期服药史和药物过敏史,,1,,

,,输血史,,1,,

,,,,,续表,

项目(分),,具体内容和评分细则,,"满分

(分)","得分

(分)",备注

问诊内容,个人史(2),社会经历,,0.5,,

,,职业与工作条件,,0.5,,

,,习惯嗜好,,0.5,,

,,冶游性病史,,0.5,,

,婚姻史,,,1,,

,月经与生育史,,,2,,

,家族史(2),有无类似患者,,1,,

,,有无遗传病史,,1,,

"初步诊断及告知下

一步处理(10)",,"提出查看患者的血常规、生化、MRI等检查，如果没有提出需要完成的检

查项目",,5,,

,,给出印象诊断(意识障碍原因待查：考虑脑血管病可能性大，,,5,,

问诊技巧(15),,提问的条理性,,3,,

,,"无诱导性提问、诘难性提问及连续性提问，有1处则扣山分，扣至零分为

止",,4,,

,,不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向患者解释,,2,,

,,询问者注意聆听，不轻易打断患者讲语,,2,,

,,谦虚礼貌、尊重患者，对患

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