APASL和WHO慢乙肝防治指南

APASL和WHO慢乙肝防治指南慢乙肝临床实践指南的发展APASL1APASL32003EASL4AASLD2AASLD5APASL7AASLD8APASL9AASLD11中国指南12EASL10APASL13TDFETVPeg

IFNLdTLVDIFN2008200220012000200420052006200719981991200920102012ADV中国指南6EASL14WHO指南151.APASLworkingparty.JGastroenterolHepatol.2000;15(8):825-41;2.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2001;34:1225-41;3.LiawYF,etal.LiverInt.2003;18:239-45;4.TheEASLJury.JHepatol.2003;39:S3-25;5.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2004;39:857-61;6.慢性乙型肝炎防治指南ChineseHepatology,Dec2005,10(4)：348～357.7.LiawYF,etal.LiverInt.2005;25:472-89;8.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2007;45:507-39;9.LiawYF,etal.HepatolInt.2008;2(3):263-83.10.EASLClinicalPracticeGuidelines:ManagementofchronichepatitisB.JHepatol.50(2009),227-242.11.LokASF&McMahonBJ.AASLDChronicHepatitisB:Update2009.Hepatology2009;50:1-36.12.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-16.13.Yun-FanLiaw，Jia-HorngKao，TeerhaPiratvisuth，etal.HepatolInt;2012.5.17;online.14.EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress.15.WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfection[J].2015.APASL2015iscoming!主要内容WHO/APASL指南发布/更新背景对慢乙肝患者的全程管理-更新亮点治疗目标基线评估：NITs适应症：Tobetreatedornot?治疗推荐疗程监测展望未来：Unmetmedicalneeds主要内容WHO/APASL指南发布/更新背景对慢乙肝患者的全程管理-更新亮点治疗目标基线评估：NITs适应症：Tobetreatedornot?治疗推荐疗程监测展望未来：Unmetmedicalneeds慢乙肝流行病学现状ChristianTrépo,HenryLYChan,AnnaLok.HepatitisBvirusinfection.TheLancet,PublishedOnlineJune19,2014http:///10.1016/S0140-6736(14)60220-8http://globocan.iarc.fr/old/summary_table_site-html.asp?selection=14070&title=Liver&sex=0&type=0&window=1&africa=1&america=2&asia=3&europe=4&oceania=5&build=6&sort=0&submit=

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全球约有20亿人口感染，其中3.5亿为慢性携带者2010年肝癌导致死亡的一半与HBV感染相关据世界卫生组织GLOBOCAN2012统计，中国每年新发约肝癌40万例WHO指南发布背景2015年3月12日，日内瓦-世卫组织发布了有史以来第一份

慢性乙肝治疗指导慢乙肝每年估计会造成65万例死亡，其中大多数死者处在低收入和中等收入国家。全球约有2.4亿人携带慢性乙肝病毒，非洲和亚洲的感染率最高。指南提出了以简便、廉价检测为依托的治疗建议，这将有助于临床医生作出正确判定。

指南提出了用来治疗慢性乙肝感染者的简化方法，尤其涉及资源受限环境。

这项指导文件涵盖了治疗内容，从哪些人需要得到治疗，到使用何种药物以及如何进行长期监测。WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfection[J].2015.:8088/pc/detail/13729WHO指南与其他学会指南主要区别WHO乙型肝炎指南与其他学会指南之间存在两大主要区别：首先，我们努力将我们的建议目标定位为适合于中、低收入国家，而AASLD和EASL更多关注于高收入国家；第二，我们努力采取公共卫生策略，确定用于诊断、分期和治疗的适合方法，并且提倡低成本的非侵入性检查代替肝活检。WHO肝炎项目负责人StefanWiktor博士目标人群：中、低收入国家负责医疗保健工作的政策制定者，以帮助制定国家乙型肝炎防治计划和政策，以及有国家特色的治疗指南APASL2015更新过程Step1HBV感染：诊断和管理Step2由APASLHBV指南委员会选择专家及其专业范围Step3基于2012年APASL指南将未能解决的问题按优先次序进行排练Step4将问题分配给相应专家做系统性评述Step5传阅这些系统性评述并基于证据和推荐起草共识Step62014年12月14日在中国进行1天的共识讨论会议Step7最终版-220页及所有推荐2015年2月20日Step8在APASL年会上公开演讲33主要内容WHO/APASL指南发布/更新背景对慢乙肝患者的全程管理-更新亮点治疗目标基线评估：NITs适应症：Tobetreatedornot?治疗推荐疗程监测展望未来：Unmetmedicalneeds主要内容WHO/APASL指南发布/更新背景对慢乙肝患者的全程管理-更新亮点治疗目标基线评估：NITs适应症：Tobetreatedornot?治疗推荐疗程监测展望未来：Unmetmedicalneeds慢性HBV感染的治疗目标和终点治疗目标通过疫苗接种、治疗和预防传播，全面清除HBV感染[A1]预防病情进展至肝硬化、失代偿性肝硬化、ESLD、HCC和死亡，提高感染者的生活质量和存活率[A1]治疗终点HBeAg阳性和阴性患者的理想终点是停药后HBsAg持续清除，可伴或不伴抗HBs血清学转换[A1]停药后持续病毒学应答是HBeAg阳性（伴抗HBe血清学转换）和HBeAg阴性患者的满意终点[A1]若无法获得停药后持续病毒学应答，则通过抗病毒治疗维持病毒学缓解（HBVDNA不可测）为次级满意终点[A1]APASL2015:主要内容WHO/APASL指南发布/更新背景对慢乙肝患者的全程管理-更新亮点治疗目标基线评估：NITs适应症：Tobetreatedornot?治疗推荐疗程监测展望未来：UnmetmedicalneedsFibrosis：肝脏硬度测定（LSM）阈值375KPa7.2/7.58.1/8.49.0/11.8F2F3F4PPV：38%-86%NPV：98%-99%1.Oliverietal.WJG2008;14:6154-62.2.Chanetal.JViralHepat2009;16:36-44.3.Marcellinetal.LiverInt2009;29:242-7.APASL2015Ref.DiagCut-off

值(Kpa)Sn(%)Sp(%)PPV(%)NPV(%)OliverietalF≥S37.593.588.576.797.3Cir(F4)11.886.596.386.796.3ChanetalCir(F4)8.4986246999.098755798MarcellinetalF≥27.270838073F≥

389.13非侵入性方法用于儿科患者检测的数据非常有限，无法取代肝活检对儿童或青少年患者临床治疗的决策作用[C2]基础状态时和随访期间肝病分期的

非侵入性评估方法（NITs）检测方法组成肝纤维化分期评估需要检测成本APRIAST，血小板计数≥F2，F4（肝硬化）血常规及生化检测+FIB-4年龄，AST，ALT，血小板计数≥F3血常规及生化检测+FibroTestγ-谷氨酰转肽酶（gGT），接联球蛋白，胆红素，载脂蛋白A1，巨球蛋白α-2≥F2，≥F3，F4（肝硬化）专项测验实验室特定实验商业试验++FibroScan瞬时弹性成像≥F2，≥F3，F4（肝硬化）专用设备+++推荐意见【第4章】在资源有限的情况下，推荐使用天冬氨酸转氨酶（AST）血小板比率指数（APRI）作为评估肝硬化的首选的非侵袭性检测方法（成人APRI评分＞2）。在有条件而且费用不限制的情况下，瞬时弹性成像（例如FibroScan）或FibroTest可能是评估肝硬化的首选的非侵袭性检测方法。（IIC）WHOWHO推荐依据推荐采用NIT检测用于肝脏纤维化分期和肝硬化诊断，可有助于针对病变或死亡风险最高的人群进行优先抗病毒治疗瞬时弹性成像术（FibroScan）（受到资源条件的制约）和APRI是最适用于中-低收入国家评估肝硬化的检测手段推荐级别为有条件推荐，是因为所有的NIT方法在检测肝硬化时，阳性预测值均较低，尤其是APRI（仅能检出1/3的肝硬化患者）不推荐肝活检，是因为其价格高，为侵入性操作，患者有不适感，有严重并发症风险，且必须由专业病理医生做出分期诊断不推荐FIB-4是因为其不适用于检测肝硬化不推荐FibroTest是因为其是商业化检测试剂，而肝硬化诊断的准确性不如瞬时弹性成像术WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfection[J].2015.主要内容WHO/APASL指南发布/更新背景对慢乙肝患者的全程管理-更新亮点治疗目标基线评估：NITs适应症：Tobetreatedornot?治疗推荐疗程监测展望未来：Unmetmedicalneeds慢性乙型肝炎患者，哪些需要治疗推荐意见【第5章】临床上有代偿期或失代偿期肝硬化证据的慢性肝炎的成人、青少年和儿童（或肝硬化APRI评分＞2的成人）都应该进行治疗，不论ALT浓度、HBeAg状态或HBVDNA水平如何。（IB）没有肝硬化证据的（或APRI评分≤2的成人）、年龄超过30岁，而且ALT水平持续异常，有证据表明HBV复制率较高（HBVDNA＞20000IU/mL）的慢性乙型肝炎患者进行治疗，不论HBeAg状态如何。（IB）在不能检测HBVDNA的情况下：可以单纯根据ALT浓度持续异常这一项指标进行治疗，不论HBeAg状态如何。（IIC）WHOWorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfection[J].2015.抗病毒治疗指征WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfection[J].2015.2.LiawYF,etal.HepatolInt2012;6(3):531-561.3.EASL.JHepatol.2012;57:167-1854.LokASF&McMahonBJ.AASLDChronicHepatitisB:Update2009.Hepatology2009;50:1-36.5.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志2011;5:13-24.

指南何时开始治疗？HBeAg（+）患者HBeAg（-）患者ALTWHO1

(2015)HBVDNA＞20000IU/mLHBVDNA＞2000IU/mLALT>ULN，持续异常，不论HBVDNA水平如何；或不论ALT、HBVDNA、HBeAg如何，APRI评分>2的成年人APASL2

(2012)HBVDNA≥20000IU/mLHBVDNA≥2000IU/mL≥2ULN，或年龄>40岁且ALT接近ULN的患者，建议进行肝活检EASL3

(2012)>2,000IU/mL>2,000IU/mLALT>ULN，或肝脏活检显示存在中度到重度的组织学病变，则应启动治疗；如果患者达到HBVDNA和组织学病变标准，即使ALT正常，也可以开始治疗AASLD4

(2009)HBVDNA>20000IU/mLHBVDNA>2000IU/mLALT>2ULN或ALT<2ULN肝活检显示中重度炎症或显著纤维化China5(2010)≥105cp/mL≥104cp/mLALT≥2ULN或肝组织学KnodellHAI≥4或≥G2炎症坏死或纤维化≥S2肝硬化患者抗病毒治疗指征指南何时开始治疗？代偿期肝硬化患者失代偿期肝硬化患者WHO1

(2015)不论ALT浓度、HBeAg状态或HBVDNA水平如何，都应进行治疗不论ALT浓度、HBeAg状态或HBVDNA水平如何，都应进行治疗APASL2

(2012)HBVDNA≥2000IU/mL不论ALT处于何种水平应考虑治疗尽早抗病毒治疗EASL3

(2012)HBVDNA(+)不管ALT是否正常，需抗病毒伴HBVDNA(+)患者，需紧急抗病毒若为肝病进展末期患者，抗病毒治疗的同时考虑肝移植AASLD4

(2009)HBVDNA>2000IU/mL或HBVDNA<2000IU/mL但ALT升高不管HBVDNA水平，需终身治疗，等待肝移植China5(2010)HBeAg+:HBVDNA≥104copy/mLHBeAg-:HBVDNA≥103copy/mLALT正常或升高只要能检出HBVDNA不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfection[J].2015.2.LiawYF,etal.HepatolInt2012;6(3):531-561.3.EASL.JHepatol.2012;57:167-1854.LokASF&McMahonBJ.AASLDChronicHepatitisB:Update2009.Hepatology2009;50:1-36.5.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志2011;5:13-24.

推荐依据肝硬化患者与未发生肝硬化的患者相比，发生肝病相关致命性并发症（死亡、急性肝衰、爆发性肝炎和HCC）的风险显著升高，因此有必要避免后续的临床事件，稳定病情，即使其HBVDNA处于低水平或不可测仍应及早治疗。抗病毒治疗可缓解病情进展（包括失代偿肝硬化、HCC或肝病相关死亡），长期治疗甚至有可能逆转纤维化和肝硬化。因此对于肝硬化患者的优先治疗，是对资源的最有效利用。NA治疗安全性良好，即使在肝硬化失代偿患者中也可用药。对于准备肝移植的患者，抑制HBVDNA也可以降低移植后HBV复发的风险。WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfection[J].2015.慢性乙型肝炎患者，哪些不需要治疗推荐意见【第5章】——哪些患者不需要治疗，但需要持续监测？临床上没有肝硬化的证据（或APRI≤2的成人）、同时ALT浓度持续正常，HBVDNA复制率较低（HBVDNA＜2000IU/mL）的患者不推荐进行抗病毒治疗（可以向后推迟），无论HBeAg状态如何或年龄大小。（IC）不能检测HBVDNA的情况下：HBeAg阳性、年龄≤30岁、ALT浓度持续正常的患者的治疗可以向后推迟。（IIC）所有慢性乙型肝炎的患者都需要持续监测，来判断未来是否需要进行抗病毒治疗来预防进展性肝病，尤其是目前尚不满足以上推荐标准（哪些需要治疗，哪些不需要治疗）的患者，包括：未出现肝硬化、年龄≤30岁、HBVDNA水平＞20000IU/mL但ALT浓度持续正常的患者；HBeAg阴性、无肝硬化、年龄≤30岁、HBVDNA浓度在2000-20000IU/mL之间或ALT浓度间断异常的患者；不能检测HBVDNA的情况：无肝硬化、年龄≤30岁、HBVDNA浓度持续正常的患者，无论HBeAg状态如何。WHOWorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfection[J].2015.推荐依据对于HBVDNA>20000IU/mL，且ALT水平持续异常的CHB患者，肝病进展（肝硬化、肝癌）风险最高，尤其是在年龄超过30岁的人群中，因此无论HBeAg状态如何都应该及早治疗。年龄>30岁并非绝对指标，某些患者即使<30岁，但HBVDNA>20000IU/mL，且ALT水平持续异常仍应及早治疗；另外，出现乙肝的肝外表现，包括肾小球肾炎或血管炎也是抗病毒治疗的适应症。在中-低收入国家无法检测HBVDNA的地区，若患者未出现肝硬化（APRI评分>2），只能依靠其临床特征来决定是否开展治疗。无论是NIT方法或ALT水平都不利于作出准确的治疗决策，可能导致患者进入肝病晚期，错过治疗时机，也可能尚未达到治疗标准已提前治疗。WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfection[J].2015.主要内容WHO/APASL指南发布/更新背景对慢乙肝患者的全程管理-更新亮点治疗目标基线评估：NITs适应症：Tobetreatedornot?治疗推荐疗程监测展望未来：Unmetmedicalneeds核苷（酸）类似物治疗APASL2015药物推荐初治患者用药方案为TDF300mg/天[A1]，ETV0.5mg/天[A1]，ADV10mg/天[A2]，LdT600mg/天[A2]，LAM100mg/天[A2]TDF或ETV是一线首选NA类药物[A1]WHO推荐意见【第6章】所有抗病毒治疗适应症的成人、青少年或年龄≥12岁的儿童，都推荐应用高耐药屏障的核苷酸类似物（替诺福韦或恩替卡韦）。（IB）年龄2-11岁的儿童推荐应用恩替卡韦。（IB）低耐药屏障的核苷酸类似物（拉米夫定、阿德福韦或替比夫定）可以导致药物抵抗，不推荐使用。（IB）注：ETV在中国没有儿童患者适应症CHB患者一线抗病毒方案药物剂量TDF300mg/dTDF+FTCTDF245mg;FTC200mgETV(成人代偿期肝病或未经LAM治疗)0.5mg/dETV(成人肝病失代偿)1mg/dCHB成人患者一线抗病毒用药方案CHB儿童患者一线抗病毒用药方案药物剂量TDF(年龄>12岁，体重至少35kg)300mg/dETV(年龄>2岁，体重至少10kg.口服液用药体重应达30kg)体重（kg）推荐口服液剂量（mL）10—11>11—14>14—17>17—20>20—23>23—26>26—30>30345678910注：ETV在中国没有儿童患者适应症WHOETV和TDF作为一线用药的推荐依据ETV和TDF均可强效抑制HBV复制，是目前最有效的抗病毒治疗方案（与LAM或ADV相比）采用强效NAs治疗可实现肝脏纤维化的组织学改善，改善肝硬化失代偿患者的临床结局此类药物具有高耐药基因屏障ETV和TDF服用简单（口服1天1次），副作用发生率低，极少需要进行药物毒性监测，在中-低收入国家具有良好的接受度。采用高耐药基因屏障的NAs进行治疗，可不必进行HBV耐药检测指导后续治疗WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfection[J].2015.ChangTTetal.Hepatology2010;51:422–430.2.1.ShouvalD,etal.AASLD2008.Poster927./2008/AASLD/AASLD_33.htm

（AccessedAug.2011）.HeathcoteEetal.61stAASLD2010.Poster477.Availableat/2010/AASLD/AASLD_28.htm

（AccessedAug.2011）HBVDNA<300copies/mL的患者比例

(%)55%第1年83%第2年89%第3年n=第4年91%80/146116/140116/13198/108第5年88/94‡

94%020406080100ETV-022/9011推荐依据：ETV和TDF

长期治疗HBeAg阳性患者HBVDNA抑制率:04812162024283236404448566472808896108120132144156168180192治疗时间（周）HBVDNA<400copies/mL的患者比例(%)0102030405060708090100该图包含19例加用FTC且在治疗192周时HBVDNA<400copies/mL的患者99%96%TDF103研究治疗中分析2随机双盲TDF开放标签TDF-TDFADV-TDF治疗72周及之后，经确定HBVDNA≥400copies/mL的患者符合加用恩曲他滨（FTC）治疗的条件，服用固定剂量的复合制剂继续接受治疗39例患者符合加用FTC的纳入标准，其中34例患者加用了FTC，5例没有加用n=266（非头对头研究）ShouvalD,etal.AASLD2008.Poster927./2008/AASLD/AASLD_33.htm

（AccessedAug.2011MarcellinPetal.61stAASLD2010.Poster476.Availableat:/2010/AASLD/AASLD_27.htm

（AccessedMar.2011）

ETV-027/9011

基线12周24周48周72周96周144周HBVDNA<300copies/mL的患者比例(%)4%59%83%93%94%91%95%020406080100n4/9956/9579/9584/9072/7767/7454/57

推荐依据：ETV和TDF

长期治疗HBeAg阴性患者HBVDNA抑制率:随机双盲04812162024283236404448566472808896108120132144156168180192治疗时间（周）0102030405060708090100192周时，图中结果包括2例加用FTC且HBVDNA<400copies/mL的患者TDF102研究治疗中分析2100%99%TDF开放标签TDF-TDFADV-TDF治疗72周及之后，经确定HBVDNA≥400copies/mL的患者符合加用恩曲他滨（FTC）治疗的条件，服用固定剂量的复合制剂继续接受治疗在12例符合加用FTC标准的患者中，4例加用FTC，8例没有加用。8例没有加用FTC而继续接受TDF治疗的患者中，6例在治疗192周时HBVDNA<400copies/mLn=375HBVDNA<400copies/mL的患者比例(%)（非头对头研究）推荐依据：ETV和TDF

长期治疗对肝组织学的改善作用恩替卡韦（n=57）ChangT-T,etal.Hepatology2010;52:886–93.MarcellinP,etal.Lancet2012;381(9865):468-475.†Knodell坏死性炎症评分的患者分布（非头对头研究）替诺福韦酯（n=348）*累积达7年（范围：3~7年，平均：280周）*患者数量（n）基线48周长期Knodell坏死性炎症评分患者比例（%）基线1年5年推荐依据：ETV和TDF

长期治疗对肝组织学的改善作用Ishak纤维化评分的患者分布（非头对头研究）恩替卡韦（n=57）替诺福韦酯（n=348）*累积达7年（范围：3~7年，平均：280周）*ChangT-T,etal.Hepatology2010;52:886–93.MarcellinP,etal.Lancet2012;381(9865):468-475.患者比例（%）基线1年5年推荐依据：ETV和TDF

长期治疗耐药发生率低EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol.2012;57(1):167-185.26对于IFN的治疗推荐IFN或Peg-IFN并不在WHO指南考虑范围。虽然IFN治疗虽然具有某些优点，如有限疗程和可能较高的HBsAg消失率，但是IFN在资源有限的环境内不便使用，因为IFN要求注射用药，昂贵，不方便，不耐受，要求密切观察，不能应用于不满1周岁的婴儿及孕妇中WHO6.2.1适用人群：ALT升高的初治患者[A1]6.2.2疗程：HBeAg阳性/阴性均为48周[A1]6.2.3HBV基因型检测：推荐用于HBVA、D基因型流行地区的干扰素治疗前检测[A1]6.2.4监测：CBC、ALT每月，TSH每3个月，在用药的12个月内持续监测安全性[A1]6.2.6HBeAg阳性：若第12周未能达到qHBsAg<20000IU/mL（B与C基因型），或第12周HBsAg水平未下降（A与D基因型）、，则考虑停用干扰素治疗[B2第24周未能达到<20000IU/mL（A-D基因型）]6.2.8HBeAg阴性（尤其是D基因型）：若第3个月HBsAg水平未下降，HBVDNA降幅未能达到>2log10IU/mL，应考虑停用PEG-IFN治疗[B2]APASL2015主要内容WHO/APASL指南发布/更新背景对慢乙肝患者的全程管理-更新亮点治疗目标基线评估：NITs适应症：Tobetreatedornot?治疗推荐疗程监测展望未来：UnmetmedicalneedsAPASL2015：核苷（酸）类似物治疗的最佳疗程HBeAg阳性未知，可以在HBeAg血清学转换伴HBVDNA不可测、ALT复常至少1年后停药[A1]，但优选方案为继续治疗3年后停药[C1]HBeAg阴性未知，可以在HBsAg清除并达到抗HBs血清学转换后，或HBsAg清除后至少巩固治疗12个月后停药[B1]肝硬化患者需要一直持续使用NA类药物[B1]失代偿性肝硬化NA应终生用药[B1]NA类药物停药后，6个月内每3个月检测1次，之后每6个月检测1次[A2]WHO：核苷（酸）类似物治疗的治疗疗程——终生应用核苷酸类似物治疗所有临床上有肝硬化证据（或APRI评分＞2的成人）需要终生应用核苷酸类似物治疗，因为有病毒再次激活的风险所以不应该停用抗病毒治疗。病毒再次激活可以导致严重的慢加急性肝损伤。（IC）——停药以下患者可以考虑停用核苷酸类似物治疗：临床上没有肝硬化证据的患者（或APRI评分≤2的成人）可以对病毒再次激活情况进行长期随访者有HBeAg转阴和anti-HBe血清转化证据的患者（最初HBeAg阳性的患者）在完成1年以上的治疗以后ALT浓度持续正常、HBVDNA持续检测不到的患者（在可以机械能HBVDNA检测的情况下）在不能检测HBVDNA的情况下，有证据显示持续HBsAg转阴的患者在完成1年以上的治疗以后可以考虑停用核苷酸类似物治疗，无论以前HBeAg状态如何。（IIC）推荐意见【第8章】主要内容WHO/APASL指南发布/更新背景对慢乙肝患者的全程管理-更新亮点治疗目标基线评估：NITs适应症：Tobetreatedornot?治疗推荐疗程监测展望未来：Unmetmedicalneeds核苷（酸）类似物治疗过程中的监测WHO推荐意见【第9章】——9.1在治疗前、中、后监测慢性乙型肝炎患者的疾病进展和对治疗的敏感性推荐以下项目至少每年监测一次：ALT浓度（和AST浓度，为了计算APRI），HBsAg，HBeAg和HBVDNA浓度（在可以进行HBVDNA检测的情况下）对于治疗前（基础状态时），没有肝硬化的患者，可以应用非侵袭性的检测方法（APRI评分或FibroScan）来评估是否存在肝硬化在治疗中，应该在每次随访时常规监测患者对治疗的依从性。（IB）更加密切的监测对于未满足抗病毒治疗标准的患者：更加密切监测疾病进展指征包括：ALT浓度间断异常的患者或HBVDNA浓度在2000IU/mL-20000IU/mL之间的患者（在可以检测HBVDNA的情况下）和HIV联合感染的患者。（有条件情况下的推荐，证据质量低）对于在治疗中或停止治疗后的患者：以下患者应该更加密切的监测（第一年时，至少每3个月监测一次）；更晚期的肝病患者（代偿期或失代偿期肝硬化患者）；在治疗的第一年评估对治疗的依从性和敏感性；担心治疗的依从性；HIV联合感染的患者；以及停止治疗后的患者。（IIC）APASL2015HBeAg、抗HBe（HBeAg阳性患者）和ALT应每3个月监测1次[A1]HBVDNA：疗程的第3和第6个月；随后若采用低耐药基因屏障药物（LAM、ADV、LdT）每3-6个月检测1次，ETV或TDF每6个月检测1次[A1]肾功能的监测推荐意见【第9章】——9.2监测替诺福韦和恩替卡韦的毒性作用所有患者在抗病毒治疗以前应该测量基础状态时的肾功能并评估肾功能异常的风险长期应用替诺福韦和恩替卡韦治疗的患者应每年监测肾功能，儿童更要密切监测。（IID）APASL2015推荐：13.6慢性HBV感染者伴CKD、透析或肾移植

13.6.1ETV或LdT可作为慢性HBV感染者伴肾功能不全或肾脏替代治疗

的一线治疗方案。应根据Cr清除率进行剂量调整[A1]13.6.2PEG-IFN应避免用于肾移植患者[A1]肾功能损伤患者的一线用药推荐剂量WorldHealthOrganization.Guidelinesfortheprevention,careandtreatmentofpersonswithchronichepatitisBinfection[J].2015.药物内生肌酐