医院培训课件：《凶险型前置胎盘的处置进展》

广州医学院第三附属医院

广州市重症孕产妇救治中心

李映桃

email：yingtao9777@凶险型前置胎盘的处置进展内容一、概述二、早期诊断三、建立处置流程

四、围手术期的处理一、概述定义：Chattopad-byay首先定义为：剖宫产后再次妊娠为前置胎盘者。但目前更多学者认为凶险型前置胎盘的定义为既往有剖宫产史，此次妊娠是胎盘附着于切口处。胎盘植入的高危因素：前置胎盘，剖宫产史

随着剖宫产率的不断升高，凶险型前置胎盘的发生率也不断攀升。有报道，剖宫产后前置胎盘发生率为2.54%，随着剖宫产次数的增加，其发生率也随之增加，1次剖宫产后发生前置胎盘的机率是无剖宫产史的5.3倍，>2次剖宫产后再妊娠发生前置胎盘的机率为39％。凶险型前置胎盘也是产前、产后出血的主要原因，尤其合并胎盘植入时，极易导致子宫切除困难、产科严重出血、凝血功能异常、肾衰、RDS、甚至死亡。其它的包括感染，膀胱、输尿管和肠道损伤、术后ICU机械通气等高级生命支持、腹腔积血多次手术等近年研究显示，因凶险型前置胎盘而行需行子宫切除术的病例占所有围产期子宫切除术病例的40-60%。

出血量估计出血量大于2000cc者占66%，5000cc者占15%；10,000cc者占6.5%文献统计约90%的患者术中出血超过3000ml以上，10%的患者超过10000ml以上。总的来说，55%的产妇需要输血，21%输血量超过5U.处理：ABC：assessment,breathing,andcirculation评估、呼吸、循环二、早期诊断国内外学者均认为对于凶险型前置胎盘早诊断是正确处理的关键。对高风险孕妇进行早期诊断和适时分娩，可以减少出血量和严重并发症的发生。在英国的指引中明确指出，对于有剖宫产史的患者，在再次妊娠中必须在孕期明确胎盘的位置，并要排除有否胎盘植入。目前国内外学者均认为：1.通过超声及MR等明确胎盘位置，并排除有否胎盘植入。羊膜蜕膜胎盘植入的病理：蜕膜发育不良或缺如，致使绒毛侵入肌层。剖宫产瘢痕缺陷(cesareanscardefect)称其为“憩室”，或称为“龛影”。孕前检测方法有：①子宫输卵管造影，可发现子宫前壁瘢痕处有向前突的小窝。②经阴道超声，可发现裂隙处聚集的微量液体剖宫产疤痕缺陷异常妊娠囊二（1）胎盘植入的早孕期声像图特点2次剖宫产，孕17周，产前出血3次，药流后出血1500ml，急诊全宫切除。二（2）中晚孕胎盘植入的超声声像：①广泛胎盘实质内腔隙血流：其特征为胎盘回声暗区厚度>1cm，内含多个小暗区(即皿池)，占据胎盘基板到绒毛板的全层；加大帧率后可见到脉冲式或层流式血流，胎盘与子宫肌层或宫颈组织之间界线不清，非胎盘组织内可见扩大的带有脉冲搏动的血管。②病灶胎盘实质内腔隙血流。③膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管。④胎盘基底可见明显静脉丛。⑤胎盘基底血流信号消失典型胎盘植入的超声声像如下：

A.胎盘后的回声区？消失B、胎盘“移位”到子宫肌层中可见多个低回声区，如“瑞士芝士状”

C、子宫浆膜层与膀胱壁距离变小D、在子宫浆膜上有与胎盘相同的回声

E、多普勒下见扩张血管的血流谱

F、在胎盘与膀胱界面之间有异常血管G、胎盘下血管有静脉血流谱PlacentaPrevia,PlacentaAccreta,andVasaPrevia.Oyelese,Yinka;Smulian,John;MD,MPHObstetrics&Gynecology.107(4):927-941,April2006.DOI:10.1097/01.AOG.0000207559.15715.98©2006TheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.PublishedbyLippincottWilliams&Wilkins,Inc.PlacentaPrevia,PlacentaAccreta,andVasaPrevia.Oyelese,Yinka;Smulian,John;MD,MPHObstetrics&Gynecology.107(4):927-941,April2006.DOI:10.1097/01.AOG.0000207559.15715.98彩超胎盘植入：膀胱壁血管丰富，膀胱壁胎盘植入.MR1分类法系(Maldjian)Type0：子宫肌层形态、厚度正常；Type1：胎盘黏着处宫肌层变薄或不规则，未见胎盘侵入；可采取谨慎的保守治疗Type2：胎盘侵入肌层，肌层与胎盘组织融合；则通常需行子宫切除术，Type3：胎盘穿越肌层，侵入毗邻器官、结构。宜行大范围的子宫全切术。胎盘植入的MR1分类法尚待完善二(3)、生化改变

EmergingDiagnosticsAFP、B-HCG肌酸激酶

creatininekinase

重庆孙江川、董晓静研究胎盘植入、胎盘粘连和正常产妇血清CK水平分别为131．2±30．4U／L、77．6±27．8U／L、和68．9±24．5U／L。(CK95u／L)作为诊断的界限值，诊断胎盘植入的敏感性为91．7％、特异性为88．7％、阳性预测值为83．1％、阴性预测值为96．8％。母血清游离胎儿细胞DNA和胎盘mRNA二(4)、其他检查其他的检查还包括膀胱镜、乙状结肠镜、及腹腔镜检查。产后病理学诊断：绒毛直接植入肌层，徒手剥离胎盘及刮宫组织镜检均见胎盘母体存有子宫肌层碎片。

三、建立凶险型前置胎盘处置流程

明确诊断后，必须要多科合作，联合产科、麻醉科、血管科、外科、ICU、儿科、输血科等制定诊疗计划。其中包括要通过对前次剖宫产的原因、方式、时间、胎盘位置以及孕妇年龄等方面进行病情风险评估，良好医患沟通；还要做好分娩时机、地点、设备、输血及进入ICU等的准备及计划。终止妊娠的时机个体化安排。研究显示，促胎肺成熟后，在孕34-38周较合适。

四、围手术期的处理围产期纠正贫血。麻醉:全麻、连硬外、联合？监测：连续性动脉血压监测、CVP、心电监测预留介入血管阻断措施：气囊/血管套管/栓塞剂膀胱镜下输尿管导管的放置？-防输尿管损伤肠道准备？停留尿管有效静脉通道2-3条，加温加压输血器血制品的预备：RBC20U,新鲜冰冻血浆(FFP)20U,血小板2袋，冷沉淀10U。输RBC/FFP1:1.体位：平卧或截石位手术切口：纵切或横切子宫切口：横切、纵切或自由曲线预防出血的方法日本学者认为，联合行剖宫产、子宫动脉栓塞及全子宫切除是使孕妇出血最少的方法。为了预防产后出血，英国妇产科学会更是建议对于已知或怀疑有不良胎盘粘连的患者应术前预防性使用介入治疗阻断子宫血流。

预留介入血管阻断措施

对于为减少术中的出血量，术前堵塞子宫附近血管的方法在文献报道中主要有三种：1）18mm气囊堵塞肾下腹主动脉；2）暂时气囊堵塞髂总动脉；3）气囊堵塞髂内动脉。但均有报道显示这三种方法都可发生腘动脉及髂外动脉血栓的情况，有否减少术中出血量的结论不一。occlusionballoonshavebeenplacedintheinternaliliacarteries(IIA)beforecaesareansectionFig.5Prophylacticuterinearteryembolization(UAE)inconservativelymanagedplacentapercreta.(A)Selectivearteriogramoftheuterinearteriesdemonstratesengorgeduterinearteries(arrow)andhypervascularplacentalstain(arrowhead).(B)AfterUAE,thereiscessationofflowintheuterinearteriesandabolishedplacentalstain子宫动脉栓塞术后常见的并发症①栓塞后疼痛：子宫动脉栓塞后，局部组织缺血、坏死，加之栓塞剂注入和子宫收缩引起疼痛。术中使用庆大霉素、地塞米松可有效减轻疼痛。②发热：常见反应之一，为胎盘坏死组织吸收和(或)继发感染性子宫内膜炎所致，予抗感染治疗后可缓解。③胃肠道反应：术后可有轻度恶心、纳差，无需特殊处理，症状会自行消失。Min-MinChou研究小组进行技术改良，使用CosgroveFlexClamp（易于弯曲、移动、可预防血管闭合）暂时阻断肾下腹主动脉方法来减少术中出血量。报道曾剖宫产四次的孕妇，在孕前诊断胎盘植入，并在膀胱表面有丰富的血管，建议患者行剖宫产及全子宫切除术，术前考虑予髂总动脉气囊阻塞术以减少术中出血，但因有腘动脉及髂外动脉血栓的并发症发生，患者经考虑后，选择术中暂时阻断肾下腹主动脉的方法来减少术中出血。其方法是在娩出胎儿后，打开腹膜后，在第四腰椎和大动脉分支之间的下腔静脉中分离出肾下腹主动脉后，用黄色的绳悬吊及用CosgroveFlexClamp夹住，并同时使用5000单位肝素静脉注射预防血栓，共钳夹了1小时，术中出血2000ml，比预计出血7500ml明显减少，患者在术后11天出院，并没有手术后遗症。

RetroperitonealdissectiontoseparatetheaortafromtheIVCbetweentheaorticbifurcationandfourthlumbarartery.(belowtheinferiormesentericartery).CosgroveFlexClamp

(V.Mueller,AllegianceHealthcareCorporation,1435LakeCookRoadDearfield,IL60015)Thisclampisflexibleandcanbeeasilymovedoutoftheway.

五、妇产科止血方式1.联合应用多种宫缩剂：催产素、卡孕栓、欣母沛等2.手术：凶险型前置胎盘的处理方法主要有切除子宫和保留子宫的保守性治疗两种。取决于胎盘植入的程度、各项临床数据、手术经验、各项支持设备情况，以及患者的意愿。

1.保留子宫的保守性治疗（1）清除胎盘组织后修补缺损+止血：B-L缝合+宫腔气囊分级盆腔血管结扎术+止血带的使用补丁缝扎螺旋动脉、子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉或盆腔血管栓塞术（2）植入部分子宫组织切除术（3）胎盘原位保留-期待（3）胎盘原位而保留子宫的保守方法胎盘原位，宫缩素10-20u宫肌注射，观察胎盘无剥离征象。近脐带根部结扎脐带。2层缝合子宫切口，关腹。ICU观察：阴道出血，血常规、凝血功能和生命体征。若阴道出血，选择性盆腔血管造影和栓塞。抗感染10-14d，7天出院。随访血HCG、血常规、凝血功能和妇科彩超。随访和处理—出血、感染随访HCG、血常规、凝血功能和妇科彩超。晚期产后出血---盆腔血管栓塞。出现感染，妇科彩超显示胎盘周围无血流，凝血功能正常---清宫！？或子宫切除。若HCG阴性和妇科彩超显示胎盘周围无血流，血常规、凝血功能正常---清宫！？等待胎盘自然排出—平均13.5周。右卵巢动脉异常左子宫动脉异常2.子宫切除子宫次全切子宫全切急诊子宫切除术指征分析子宫切除术1.单纯全宫切除术2.单纯次全宫切除术3.全子宫切除+部分膀胱切除4.次全子宫切除+留部分膀胱植入的胎盘组织5.次全子宫切除+留部分膀胱植入的胎盘组织+宫颈环扎术6.保留胎盘原位，延迟子宫切除术疤痕子宫并

前置胎盘和胎盘植入单纯子宫全切膀胱的处理后路法处理膀胱前路提起膀胱法放输尿管导管法子宫内标志物法3.部分膀胱切除国外报道1例出血共21L.行全宫+双侧卵巢+部分膀胱切除术+二期右侧输尿管植入。经过2次手术和ICU高级生命支持，产后18天出院。