急性心肌梗死疾病查房课件

急性心肌梗死疾病查房病史汇报

患者女性，66岁，入院前三个月间断出现劳累后胸痛，每次持续时间约5分钟，含服硝酸甘油后可缓解。四天前患者无明显诱因下出现心前区疼痛，疼痛较剧烈，放射至肩背部，伴大汗，濒死感及憋喘，不能平卧，连续含服硝酸甘油1.5mg仍不能缓解，疼痛时间持续40分钟。以“冠心病、急性前间臂心肌梗死、心功能Ⅳ”收住入院入院查体体温：37℃、心率104次/分、血压89/58mmHg、呼吸24次/分。半卧位，意识清楚，口唇无紫绀，听诊双肺呼吸音粗，两肺底闻及湿啰音，双下肢轻度浮肿。入院医嘱予硝酸异山梨脂注射液持续微泵泵入，达肝素0.2ml/5000iuQ12h皮下注射，拜阿司匹林100mg口服qd，波立维75mg口服qd，呋塞米20mg口服qd，螺内酯20mg口服qd,阿托伐他汀20mg口服qn。汇报病史血生化：肌酐138.69umol/L,尿素氮8.58mmol/L,尿酸542.05umol/L，甘油三脂2.97mmol/L。心肌酶检查：肌酸激酶同工酶12.6ng/l、肌红蛋白大于500ng/l、肌钙蛋白5.25ng/l。心电图检查：V1-V3导联ST段抬高0.2-0.4mV，出现病理性Q波。汇报病史超声心动图：左室舒张末期前后径52mm，左室射血分数32%

，左室前壁、前间壁、心尖部运动幅度明显减少，左室收缩功能减低，二尖瓣少量返流。护理查房问：入院时患者心前区疼痛，疼痛较剧烈，放射至肩背部，伴大汗，濒死感及憋喘。该患者出现了什么护理问题？如何做好病人的护理？

P1疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关。护理措施：1.休息发病12h应绝对卧床休息，保持环境安静，告知病人及家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛。2.饮食起病后4-12h内给予流质饮食，以减轻胃胃扩张。随后可过度到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。3.给氧治疗：AMI有轻度缺氧伴严重二氧化碳潴留者，持续低流量（1-2L/min)给氧，无二氧化碳潴留者，持续中流量（2-4L/min)；AMI并发急性左心衰、肺水肿和心源性休克者PaO2＜80mmHg，可持续高流量（4-6L/min)给氧，吸氧浓度为35%-45%。以上给氧可持续2-3天，以后根据血气分析，随时调整流量或改为间断给氧或每日定时给氧，持续数天或数周，直至呼吸困难症状消失。4.心理护理疼痛发作时应有专人陪护，鼓励患者战胜疾病的信心，不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于控制病情；医务人员工作应紧而有序，避免给病人带来不信任感和不安全感。可以将监护仪报警声调低，以免影响病人休息，增加病人心理负担。5.疼痛的观察评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间，给予心电监护，严密监测心率、心律、血压的变化。观察病人有无面色苍白、大汗、恶心呕吐等。6.止痛治疗护理遵医嘱予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。给予硝酸脂类药物时应随时监测血压的变化，维持收缩压在100mmHg以上。7.减少或避免诱因疼痛缓解后，与病人一起分析下胸痛发作的诱因。帮助病人调节日常不良习惯，以免诱发胸痛护理措施中所提到的避免诱因，那么引起心梗有哪些诱因呢？病人出现心肌梗塞后除了引起心前区疼痛以外，还可引起哪些部位的疼痛？典型的胸骨后或心前区压榨性疼痛：常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感，休息和含服硝酸甘油不能缓解。前胸、左肩、左腋下、右上肢痛：左肩是心脏的放射点之一，但是有时因为其定位不精确的特点，也有可能会出现左臂或是左前臂的疼痛，尤其是伴有胸闷、气紧时，更要警惕心肌梗塞。胸骨后、颈部痛。是指颈与胸廓下缘（胸部正中或偏侧）之间疼痛：冠心病患者出现这种疼痛，往往呈阵发性的胀闷痛，有明显的胸部紧迫感，并可牵引或放射至肩臂部等处。常见于中老年人，应警惕是急性心梗。后背痛：以腰部、背部、肩部的放射性疼痛为主。上腹部疼痛：也可以说是胃痛。如果患者出现出虚汗、呕吐甚至晕厥时，要考虑急性心肌梗塞的可能性。颈部、咽喉：因为咽喉和心脏的神经受到同一节段脊神经的支配，当心肌缺血、缺氧时，产生的乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质及多肽类物质，会刺激神经产生疼痛，并扩散至咽部的迷走神经，诱发咽喉疼痛症状。如果出现咽喉痛，又找不到明确原因，并伴有胸闷、出汗或恶心症状时，要警惕心肌梗死的发生。下颌痛、牙痛：可能表现为颈部、下颌疼痛，甚至是牙齿疼痛，尤其是与运动相关的颈部、下颌、牙齿疼痛，即这些部位静止状态并不痛，但是走路就会疼痛，或是疼痛不止，并伴有头晕冷汗等症状时，那么很有可能是急性心肌梗塞。无痛性心梗：患者仅表现出轻微的胸闷，上腹部堵闷、不适、恶心、憋气等症状。糖尿病、闭塞性脑血管病或心衰的老年病人易出现无痛性心梗，容易漏诊。护理查房问：

患者心率104次/分、血压89/58mmHg、呼吸24次/分，心超提示：左室收缩功能减低，左室射血分数32%

。提示什么护理问题的存在？P1心输出量减少：与心肌缺血、坏死有关问：患者血压89/58mmHg，根据病人情况是否发生了休克？疼痛发作期间血压下降常见，但未必是休克，如疼痛缓解而收缩压持续低于80mmHg,且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快，大汗淋漓、少尿（＜20ml/h）、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。一般多发生在起病后数小时至一周内，约20%的病人会出现，主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，新排血量急剧下降所致护理查房问：入院第二天晚，患者饱餐后出现胸闷、呼吸困难，口唇发绀，咯粉红色泡沫样痰，，伴出汗，给予硝酸甘油舌下含服症状未缓解，胸闷进行性加重，端坐位呼吸，心电监护提示：窦性心动过速，心率110次/分，呼吸30次/分，皮氧饱和度90%。患者发生了什么护理问题，现属于KiLLiP分级的几级？护理问题：P1潜在并发症：心力衰竭P2气体交换受损护理查房入院后5天患者经桡动脉行冠脉造影术并植入支架一枚，术后返回病房，医嘱常规使用波立维、阿司匹林、双联抗血小板，同时使用达肝素抗凝治疗。此时责任护士要注意什么问题？观察要点？P1有出血的危险（腹膜后出血、局部水肿、局部显性出血、胃肠道出血、血尿等）与使用抗凝药物，动脉穿刺有关。观察要点：1.血压、心率、皮肤及粘膜颜色、有无瘀斑、出血点，牙龈及鼻腔有无出血2.穿刺点局部情况：有无渗血、血肿、瘀斑。3.腹膜后出血：腹股沟区疼痛、张力高、压痛。4.上消化道出血症状：呕血、黑便、腹痛、腹部体征。5.血尿在冠状动脉粥样硬化的基础上，并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔发生持久而完全的闭塞，该动脉又未与其他管状动脉充分建立侧枝循环，导致该动脉供应的心肌严重而持久缺血。1小时以上即可导致心肌坏死。相关知识心肌梗死是如何发生的？心肌的演变心肌梗塞的心电图表现：血清心肌坏死标志物心肌缺血缺氧而出现不可逆的损坏、坏死，释放出大量的酶进入血液，是该类酶在血清中的浓度大幅度升高。在发病过程中，动态测定血清酶的活性，对诊断病情、评估梗死面积及预后都有指导意义。建议入院即刻、2-4h、6-9h、12-24h测定心肌损伤标记物。心肌损伤标记物极其检测时间检测时间肌红蛋白肌钙蛋白cTNT肌钙蛋白cTNICK-MB开始升高时间2h内2-42-4h4h峰值时间12h24-48h10-24h16-24h持续时间24-48h10-14天7-10天3-4天干细胞治疗心肌梗死的新进展骨髓造血干细胞HSC除了具有重建受体造血与免疫功能外，在体外及体内经诱导可向非细胞系列分化。1999年证实造血干细胞可起到成心肌细胞和内皮祖细胞的作用。

2001年有两个研究小组报道了骨髓造血干/祖细胞在不同的条件下可分化为心肌细胞。他们将绿色荧光蛋白（GFP）阳性的转基因雄性小鼠Lin（-）c-kit+和CD34-/lowc-kit+Sca-1+的骨髓造血干/祖细胞注射到梗死心肌附近。OrlicD等[7，8]在存活的受体小鼠梗死部位发现了带状新生细胞群，细胞中含多种心肌细胞特异蛋白，如肌球蛋白、转录因子GATA-4、连结蛋白43等。GFP+和Y染色体阳性提示该新生细胞群是由移植的Lin（-）c-kit+骨髓造血干/祖细胞分化生成。结果证实受损的心肌功能得到了部分恢复。JacksonKA[9]等将CD34-/lowc-kit+Sca-1+HSCs（所谓的SP细胞）移植给受致死性照射的小鼠，再行冠脉结扎60min后再通。结果发现，分化的心肌细胞首先出现在梗死区周围，约占总数的0.02%，并有LacZ和α肌动蛋白的表达而无FIT-1基因表达（FIT-1是内皮细胞的标志，在SP干细胞中缺乏），证明了HSCs的心肌再生潜能。

业务学习心脏的冠状动脉血管入路急诊PCI发病12h内：①ST段抬高和新出现左束传导阻滞心梗；②ST段抬高心梗并发心源性休克；③在灌注治疗治疗而有溶栓禁忌证者；④无ST段抬高心梗，但梗死相关动脉严重狭窄，血流≤TIMIⅡ级补救性PCI溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高ST段无明显降低，冠状动脉造影显示TIMI0--Ⅱ级血流者。溶栓治疗再通者PCI溶栓治疗成功的病人，如无缺血复发表现，7-10天根据造影结果，对适应的残留狭窄病变行PCI术急性心肌梗死⑤主动脉-冠状动脉旁路移植术后病发心绞痛患者⑥不稳定心绞痛经药物积极治疗，病情未能稳定；心绞痛发作时心电图ST＞1mm，持续时间＞20分钟，或血肌钙蛋白升高的病人PCI术视频经桡动脉穿刺介入治疗讲解，动画分解！PCI术前护理1.向患者及家属说明手术的意义及目的，取得患者的配合，保证术前晚的睡眠质量。2.完善各项相关检查：心电图、胸片、心超、血常规、凝血功能、术前检查、肾功能、电解质、心肌标志物等。3.训练患者床上大小便。4.更换病员服，勿穿内衣裤，术前排空膀胱。5.术前口服抗血小板聚集药物：①择期术前晚饭后开始口服阿司匹林和氯吡格雷；②对于急诊PCI或术前6h内给药者，遵医嘱服用负荷剂量的阿司匹林及氯吡格雷。6.对于已经服用华法林病人，术前应停用三天，并使INR＜1.8。7.术前行ALLEN试验。8.非术侧上肢留置静脉套管针。9.对于肾功能不全的病人需静脉水化，适当静脉补液和利尿。ALLEN试验。PCI术后护理1.及时接病人，了解术中情况，询问病人感受。2.心电、血压监护24小时。严密观察有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性期并发症。对血压不稳定者应每15-30分钟测量血压，直至稳定后改为每小时。3.观察穿刺点局部有无渗血、血肿，脉搏搏动及末梢循环，可左右两侧对比；术侧肢体制动，抬高30-40°，适当活动手指。4.经桡动脉穿刺者，对穿刺点局部加压弹力绷带包扎，每2小时放松1次。无特殊病情变化的，不强调严格绝对卧床休息。5.即刻做12导联心电图，与术前对比，有症状时可复查。6.术后鼓励患者多饮水，以加速造影剂的排泄，4-6h内使尿量达到1000-2000ml，但是饮水不可过快，以免引起腹胀不时。7.抗凝治疗的护理：术后常规给予低分子肝素注射，继续口服阿司匹林、氯吡格雷，注意观察有无出血倾向，如伤口渗血、牙龈出血、鼻出血、血尿、血便、呕血、皮肤黏膜出血等。术后负性效应的观察及护理支架植入术后宣教冠状动脉内支架植入术现已成为冠心病治疗的主要手段，许多患者在接受手术后便认为疾病已经治愈，无需再服药和改善生活方式，可以一劳永逸了。我们说，这种概念是完全错误的。

事实上，有15%-35%的患者会在术后发生支架内再狭窄，其中一部分患者将再次出现心绞痛，甚至心肌梗死而影响预后。其中，合并有糖尿病，病变弥漫和血管较小者的再狭窄率可高达30%-50%。

因此，对于冠心病患者冠脉支架植入后的病情控制，其根本仍是改善生活方式，坚持药物治疗，定期随访。

1、“基本吃素，动物内脏、海鲜、蛋黄少吃，可食用带鳞的清蒸鱼”

良好的饮食结构和饮食习惯有助于控制血脂和血压，从而延缓冠脉再狭窄的发生。无论冠脉介入治疗前后，均应以清淡饮食为主，基本吃素，切忌暴饮暴食或进食过饱。多吃新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鸡、鸭、兔、鱼肉、豆制品和奶制品等。不宜常吃或大量吃动物内脏、鱿鱼、蟹黄、蛋黄以及煎、炸、烧烤等食品。戒烟，不酗酒。

2、“抗血小板，调脂，扩血管，控制血压和血糖”

坚持遵医嘱按时服药：口服阿司匹林、氯比格雷或噻氯吡啶。介入治疗后医师常规均会建议病人较长期使用此种抗血小板药物，一般要求坚持服用6个月到1年，阿司匹林需要终生服用。坚持服药可减少血液内各种物质在病变部位沉积，进而减少支架血栓形成。口服他汀类调血脂药物，严格控制血脂水平，延缓冠脉斑块的形成，长期服用他汀类调脂药有一定预防再狭窄的作用。对于高危冠心病患者，尤其对多支血管病变未能完全行血运重建者，术后可能仍需要长期口服硝酸酯类药物。对于有高血压、糖尿病等并发症的患者，需要同时进行降压、降糖治疗。3、“140/90，100，180，6.5，100，80”高血压患者应在医师指导下用药，将血压平稳控制在140/90mmHg以下。

对于冠心病合并