烷基化车间事故案例分析

典型事故案例分析烷基化车间2017.06目录一、安全生产形势二、典型事故案例分析1二氧化硫中毒事故案例2.烷基化甲醇塔水冷器着火事故分析3.山东石大科技石化有限公司“7•16”着火爆炸事故4.山东滨源化学有限公司“8•31”重大爆炸事故

一、安全生产形势

6月1日上午，全国“安全生产月”和“安全生产万里行”活动启动仪式在重庆市万盛经开区举行，按照国务院安委会办公室安排部署，全国各地将以“全面落实企业安全生产主体责任”为主题，聚焦改革发展、监管执法、事故预防和安全法规知识等内容开展系列宣传教育活动，推动企业落实安全生产主体责任，在全社会凝聚弘扬安全发展理念、支持安全生产工作的共识，推动防范遏制重特大事故，实现事故总量、死亡人数和重特大事故“三个继续下降”。全国“安全生产月”活动于2017年6月在各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团、国务院安委会有关成员单位、有关中央企业同时开展。活动期间，全国将组织开展主题宣讲进企业、“6・16”企业安全生产主体责任宣传咨询日、企业安全风险公告和隐患排查治理、生产安全事故警示教育、新闻发布和专家访谈等5类活动。安监、公安、交通、建设、教育、质检、民航、煤监等负有安全生产监督管理职责的部门负责人要深入本行业领域、本地区重点企业对口宣讲，有关中央企业、省属企业负责人要面向企业职工深入交流研讨

“安全生产万里行”活动将于6月至11月在全国各地展开。负有安全生产监督管理职责的部门负责人、安全生产专家和媒体记者，深入基层单位和重点企业，开展事故隐患曝光行、试点城市专题行、科技强安专题行、监管监察执法专题行、应急演练专题行等活动。国务院安委会办公室通知要求，各地区、各有关部门和单位要层层建立活动领导机制和工作协调机制，会同各级宣传部门协商制定活动宣传方案，把“安全生产月”和“安全生产万里行”活动纳入全年安全生产重点工作，与业务工作同谋划、同部署、同检查、同考核、同落实；同时，要将活动与防范遏制重特大事故、安全监管监察执法工作职责和安全生产领域改革发展结合起来，确保活动取得实效。

二、典型事故案例分析1.二氧化硫中毒事故案例1．事故经过1997年11月5日11时20分，江西某厂氯磺酸分厂硫酸工段在检修硫酸干燥塔过程中，因指挥协调不当及违章作业，发生一起急性SO2中毒死亡事故。11月5日，因硫酸生产不正常，经分析认为系统有堵塞，讨论决定停车检修。上午8时，分厂副厂长在班前会上布置工作，由硫酸工段长蔡某负责组织干燥塔内分酸管堵漏工作（此前已于4日下午3时开始，对干燥塔用水进行不间断喷淋冲洗）。会后，蔡某安排副工段长刘某带操作工彭某做好各项准备工作，准备进干燥塔内堵漏。9时许，分厂安全员通知总厂安环科分管安全员和监测站人员到现场办理“高处作业票”、“罐内安全作业票”等手续作取样分析，约9时30分办理好各种安全作业手续。10时，冲洗停止，蔡某、刘某、彭某拿着堵漏工具、安全帽、防酸雨衣、安全带和一具过滤式防毒面具（配7#滤毒罐），爬上干燥塔后，由刘某从人孔进入塔内堵漏，彭某在塔外平台上协助并监护。工段长蔡某也在塔上监护。工作中，因安全帽前端带子丢失，刘某不慎将安全帽掉落到塔内分酸管的下一层（离人孔高度约1.2m），徒手难于捡取。约10时30分左右，堵漏工作完毕，刘某出塔休息。此时，因焙烧炉温已降至560℃以下，焙烧炉工把蔡某叫到焙烧岗位，要求空烧升温。蔡叫炉工做了准备，并问刘某、彭某二人（空间对话）搞好了吗？刘答：“搞好了”。11时45分左右，蔡某指挥炉工启动风机，空烧升温。11时左右，仍在干燥平台上休息的刘某再次穿上雨衣，戴上防毒面具爬进人孔，彭某用小钢筋弯了一个小钩递给刘某勾取安全帽。彭某抓住人孔内壁，感到气味很重，呛了一口，立即意识到情况不对，赶紧呼叫“刘某”，没有听回声，向时隐约听到一声倒地的声音，彭某试图冲进塔内救人，但因SO2气味很重，无法呼吸，只好向塔下其它人员呼救。待氧气呼吸器送到，分厂安全员配戴好后进塔将刘某背出，立即在现场对刘某开展“口对口人工呼吸”和“胸外心脏挤压”抢救，并使用强心和呼吸兴奋剂等。但终因毒物浓度过高，中毒时间长，抢救无效死亡。

2．事故原因（1）违章指挥，违章操作。焙烧炉空烧时，大量SO2有毒气体进入干燥塔内，使原作业环境完全改变。指挥者在人员尚未撤离检修现场、有害气体不能严密隔绝的情况下，同意并指挥空烧；操作者也在明知已开始空烧的情况下，未重新办理任何手续，再次进入干燥塔内勾取安全帽，冒险交叉作业，导致急性SO2中毒窒息。严重违反了《化工安全生产禁令》、《进入容器、设备的八个必须》，是造成死亡事故发生的直接原因。（2）组织不严密，安全管理不到位。分厂领导把此次检修只看成一般日常小项目检修来处理，除在晨会上布置工作外，无详细的全面计划，未指定项目检修总指挥和安全负责人，入塔检修与空烧交叉进行。安全意识淡薄，组织协调不力，是造成事故发生的主要原因。（3）隔离不严密。检修前由于未按规定加装盲板与焙烧炉安全隔绝，而只是用插板隔离。致SO2气体从缝隙泄漏入干燥塔内，也是造成事故的主要原因之一。（4）防护不当。据事故发生后采样分析，干燥塔内SO2含量达13000mg/m3，远远超出了过滤式防毒面具的适用范围，起不到安全防护作用；同时，安全帽平时保管不善，前绳带丢失，造成工作中安全帽掉落，为事故的发生留下了隐患。3．防范措施SO2属成酸氧化物，是具有强烈的特殊臭味的刺激性气体，人若嗅之避之不及。故在硫酸生产、检修过程中，发生急性SO2中毒死亡事故在国内报道中尚属罕见。本文所述案例较为典型，教训极为深刻。笔者认为有以下几点值得引以为戒：（1）安全意识淡薄。习惯性违章指挥、违章作业。从事故分析中可以看出，本次干燥塔检修属违章作业。在焙烧炉未熄炉（压火保温）的情况下，未使用盲板进行安全隔绝、仅以插板代替；指挥者在检修人员未撤离现场，违章指挥交叉作业，致SO2气体从缝隙中泄漏入干燥塔内。而操作者在明知已开始空烧、塔内作业环境改变的情况下，未按规定要求重新进行安全分析，仅凭经验和麻痹心理冒险蛮干（据彭某事后证实，他们当时认为勾取安全帽仅需1～2分钟），但事实上是再次进入干燥塔内勾取安全帽，导致了事故的发生。我们应从本次事故中吸取教训，从严强化安全监督检查工作，对化工检修应开展“危险预测”活动。通过识危险物质、危险能量、危险环境、危险作为等在工作中容易发生意外的因素，提前采取有效对策，使预防工作从“出发型”向“发现型”转变，真正做到防患于未然。（2）安全卫生防护知识匮乏，防护器材使用不当。据事故发生后采样分析：干燥塔内SO2含量高达13000mg/m3，超过车间空气中SO2的最高容许浓度（15mg/m3的886倍；超过男性吸入量低中毒浓度（TCLO）4ppm/1分钟的1137倍；超过人吸入最低致死浓度（LCLO）1000ppm/10分钟的4.5倍。在如此高浓度的环境中，过滤式防毒面具已根本无法起到防护作用。故刘某第二次进塔后，立即发生闪电性猝死。说明应加强职工安全卫生防护知识和劳动防护器材的选择、使用方法等方面的专业教育，避免防护不当造成的事故。平时还应加强劳动保护用品、器材的检查，杜绝安全器材中的不安全因素（3）加大安全投入，配备必要的安全防护器材。为认真吸取血的教训，应配置氧气呼吸器和长管式呼吸器。同时，还应加强《化学事故应急援预案》的演练，以备一旦发生事故时能迅速按“预案”开展救援工作。2.烷基化甲醇塔水冷器着火事故分析

1.事故经过烷基化装置在停车检修过程中，清理甲醇塔水冷器管束，在封头拆除及管束冲洗过程中，未出现异常；在进行封头安装时，封头处着火，现场监火人员用灭火器降火扑灭，这次着火事故未造成设备及人员伤害。2、事故原因（1）甲醇塔壳程存在可燃物的情况下未与所连接设备完全隔离并吹扫干净。（2）施工过程中对设备松动造成的泄漏未及时察觉，采取的预防措施不够。（3）施工过程中用电动风炮，紧螺栓碰出的火花造成事故的发生。

3、防范措施（1）甲醇塔壳程出入口加盲板与所连接设备完全隔离并吹扫干净。（2）施工前必须进行气体分析，合格后方可施工。（3）必须设置专人监护施工作业。（4）在特殊条件下施工，要申请消防车监护。3.山东石大科技石化有限公司“7•16”着火爆炸事故

2015年7月16日7时39分，山东石大科技石化有限公司（以下简称“石大科技公司”）液化烃球罐在倒罐作业时发生泄漏着火，引起爆炸，在事故救援过程中造成2名消防队员受轻伤，直接经济损失2812万元。石大科技公司位于日照市岚山区虎山镇西潘村北侧沿海路西侧，成立于2009年12月18日，为中国石油大学（华东）的校办企业，是山东石大科技集团公司收购日照源丰沥青化工有限公司51%的股权之后发起成立的。主要产品有：汽油、柴油、液化石油气、液化气、石油焦、道路沥青、石脑油、燃料油、硫磺、MTBE、苯、甲苯、丙烯、丙烷等。事故现场图片爆炸现场受损严重（一）事故经过石大科技公司申请山东省特检院日照分院对液化烃球罐区12个球罐进行压力容器定期检验，事故发生前已完成7#罐和9#罐之外的其它10个球罐检验。为对7#罐进行检测，采取经7#球罐底部注水线向罐内注水加压，同时满罐存水的6#罐通过罐底脱水线连接临时消防水带向罐区排水井排水，7#罐内液化石油气通过罐顶低压瓦斯放空线导入6#罐的方法，将7#罐内的液化石油气倒入6#罐。倒罐作业前，311罐区在用球罐安全阀的前后手阀、球罐根部阀处于关闭状态，低压液化气排火炬总管加盲板隔断。倒罐作业过程中，当班人员每小时进行巡检，最后一次巡检时间为16日上午7时27分。倒罐作业的同时，两名外来施工女工在7#罐的脚手架上从事刷清漆剂作业。7月16日7时37分38秒，连接6#罐底脱水线的排水消防水带发生液化石油气泄漏，消防水带在地面上浮起，且越来越高；7时38分24秒，消防水带呈“甩龙”状剧烈舞动；7时39分20秒，发生爆燃；9时16分，6#罐和相邻的8#罐底部区域发生爆炸；9时27分15秒，8#罐发生罐体撕裂并爆炸；9时37分56秒，6#罐发生爆炸飞出，现场形成蘑菇云爆炸，并导致2#罐和4#罐倒塌，2#罐和7#罐着火，多罐及罐区上下管线、管廊支架等设备设施不同程度损坏。第一次爆炸发生后，救援指挥部组织人员撤离到安全区域，并制定维持稳定燃烧的救援方案。7月17日7点24分左右，现场救援人员关闭最后一处着火点7#罐顶部磁翻板液面计的母管阀门后，罐区明火全部熄燃。

（二）事故原因1.直接原因。石大科技公司在进行倒罐作业过程中，违规采取注水倒罐置换的方法，且在切水过程中无人现场值守，致使液化石油气在水排完后从排水口泄出，泄漏过程中产生的静电放电或消防水带剧烈舞动金属接口及捆绑铁丝与设备或管道撞击产生火花引起爆燃。违规倒罐、无人监守是导致本次事故发生的直接原因。由于厂区没有仪表风，气动阀临时改为手动操作并关闭了6#罐的根部手阀，事故发生后储罐周边火势较大，不能进入现场打开根部手阀、紧急切断阀和注水线气动阀，无法通过向6#罐注水的方式阻止液化石油气继续排出；罐顶安全阀前后手动阀关闭，瓦斯放空线总管在液化烃罐区界区处加盲板隔离，无法通过火炬系统对液化石油气进行安全泄放。重要安全防范措施无法正常使用，是导致本次事故后果扩大的主要原因。2.管理原因。

（1）石大科技公司安全生产主体责任不落实。一是严重违反石油石化企业“人工切水操作不得离人”的明确规定，切水作业无实时监护，泄漏时未能第一时间发现和处置。二是企业违规将罐区在用球罐安全阀的前后手阀、球罐根部阀关闭，将低压液化气排火炬总管加盲板隔断。三是没有制定倒罐操作规程，未对作业过程进行预先危险性分析，没有安全作业方案，没有进行风险辨识。四是未按照规定对重大危险源进行管控，球罐区自动化控制设施不完善；紧急切断阀因工厂停仪表风改为手动失去安全功效。五是100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目，2014年10月取得试生产（使用）方案备案告知书前属非法生产。六是操作人员无证上岗。七是安全培训不到位，专业素质低，岗位技能不足。（2）中国石油大学（华东）安全生产责任制落实不力。（3）负有安全生产监管职责的部门履行安全生产监管职责不到位。一是日照市岚山区安监局贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位。二是日照市岚山区质监局对企业特种设备的日常监管，特别是对企业停产期间特种设备安全使用及运行情况监管不力。三是日照市岚山区经信局“管行业必管安全”意识不够强，履行行业监管责任不力。四是日照市岚山区化工办贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必管安全”的要求不到位，履行化工企业安全生产监管责任不力。（视频）（三）国家层面的应对措施1.国务院安委办对该起事故挂牌督办（2）国务院安委办开展专项安全大检查（3）下发油气罐区防火防爆十条规定4.山东滨源化学有限公司“8•31”重大爆炸事故

2015年8月31日23时18分，山东滨源化学有限公司（以下简称“滨源公司”）新建年产2万吨改性型胶粘新材料联产项目二胺车间混二硝基苯装置在投料试车过程中发生重大爆炸事故，造成13人死亡，25人受伤，直接经济损失4326万元。滨源公司位于山东省东营市利津县刁口乡，企业员工210人。公司下设销售部、生产一部、生产二部、行管部等七个部门和三个直属办公室。其中，生产二部下设二胺车间、二酚车间、公用工程车间和总调度办；二胺车间下辖硝化工段（即：混二硝基苯装置）、硝化配套工段、加氢工段、二胺精馏工段。（一）事故经过。8月28日，硝化装置投料试车。28日15时至29日24时，先后两次投料试车，均因硝化机控温系统不好、冷却水控制不稳定以及物料管道阀门控制不好，造成温度波动大，运行不稳定停车。8月31日16时38分左右进行第三次投料。投料后，4#硝化机从21时27分至22时25分温度波动较大，最高达到96℃（正常温度60-70℃）；5#硝化机从16时47分至22时25分温度波动较大，最高达到94.99℃（正常温度60-80℃）。车间人员用工业水分别对4#、5#硝化机上部外壳浇水降温，中控室调大了循环冷却水量。期间，硝化装置二层硝烟较大，再次进行停车处理，并决定当晚不再开车。22时24分停止投料，至22时52分，温度趋于平稳。为防止硝化再分离器（X1102）中混二硝基苯凝固，车间人员在硝化装置二层用胶管插入硝化再分离器上部观察孔中，试图利用“虹吸”方式将混二硝基苯吸出，但未成功。